淺談加強醫療保險稽核工作的思路

楊洪龍

[摘要]醫療稽核工作是醫療保險的重要工作，抓好醫療稽核是保障社保基金安全運行的重要環節，有效地控制不合理醫療費用的支出，保證基金不流失，又能保障參保人員的合法權益。文章根據筆者在工作中的實際情況重點對醫療稽核進行初探。

[關鍵詞]醫療保險；稽核工作；合理用藥

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.22.144

醫療保險稽核工作是醫療保險基金管理的重要環節，抓好醫療保險稽核工作既能保障參保人員的基本醫療權益，又能有效地控制不合理醫療費用的支出，保證醫療保險基金安全、良性運行，同時也能引導醫療機構規范醫療行為，遏制違規欺詐行為的發生，防范醫療保險基金的支付風險。下面結合工作實際，對醫療保險稽核中的幾個問題談些粗淺的意見。

1 醫保稽核工作的意義

隨著醫療保險制度改革的不斷推進，醫療保險已逐步覆蓋城鎮大部分職工、城鄉居民。醫療保險有服務職能又有保險基金的管理職能。醫療稽核工作仍存在著一些薄弱環節，如人手緊張，缺乏專業稽核隊伍；缺乏規范、統一的工作標準；缺乏對醫療浪費、欺詐現象的核查措施等，致使醫療保險基金存在著一些跑、冒、滴、漏現象，部分定點醫療機構為追求效益，掛床住院、冒名住院、分解住院時有發生，部分參保患者小病大養，因此強化醫保稽核工作對保障職工醫療合法權益，防止基金流失，有十分重要的意義。

2 目前醫療保險稽查中存在的問題

一是對定點醫療機構的稽核存在一定的難度，主要是存在過度治療，臨床表現：有的過度檢查、治療、過度用藥、誘導消費等現象，雖然招遠市當前公立醫院已經進行了改革，實行了基本目錄用藥，藥品取消了加成，執行零差價，但在參保人員就診時，醫療機構為了增加收入以補貼取消藥品加成減少的利潤，過度檢驗、檢查等現象比較普遍。同時降低入院標準，小病大治，且入院后動輒做一些不必要的高、新、精項目檢查，以增加經濟收入。

二是隨著醫學不斷發展，新技術、新儀器、新設備和新藥品進入醫院，絕大多數享受醫保的患者對醫生開出的檢查單，特別是一些專業性很強的檢查項目，醫生推薦的許多治療藥物包括貴重藥品和新特藥，其是否合理與必需，根本無法判斷，一般能用拍片的建議用CT，簡單的頭痛就建議做化驗、做CT檢查，一點不舒服就建議核磁共振等現象，提高檢查層次，導致醫保患者的總住院費用不斷上升。

三是參保人員住院期間存在不合理醫療要求，也導致不規范服務行為發生。由于參保人員缺乏醫學知識和缺少正確的引導，對“因病治療、對癥開方、合理用藥”沒有正確的認識，盲目提出一些不合理的檢查和用藥要求，片面地認為檢查越全面、用藥越昂貴、價格越高就越保險。

四是醫保稽核力量有限，對醫院無法實施全面稽核。由于缺乏更加主動有效的監管機制，直接影響著監管的效力和運作效能。隨著醫改的不斷深入，監管工作面臨的矛盾更加突出，目前，醫療保險實行全覆蓋，而醫療保險稽核人員配備非常有限；而臨床實踐中的病種較多，面對定點醫療機構不斷變換的違規方式，醫療審核的難度越來越大，對監管人員的專業技術水平提出了挑戰。

五是醫療保險欺詐行為查處難。隨著醫療保險業務的深入拓展，醫療保險欺詐行為越加復雜和隱蔽，管理難度也隨之越來越大。醫療服務需方或供方實施的虛構事實或隱瞞事實真相的欺騙行為主要表現有：一是定點醫療機構欺詐。如偽造住院病歷、虛報、分解住院人次，虛開醫療費用、虛假記賬等。二是醫患雙方串通欺詐。如串換藥品和診療目錄、掛床住院、搭車開藥、搭車檢查、過度醫療服務、分解自費項目、虛假住院、冒名頂替、門診費用轉住院費用等。三是醫、患道德風險難以規避。醫療機構在補償機制尚未健全的情況下，往往將醫療服務收入最大化作為其發展目標，不嚴格掌握出入院標準，誘導小病患者入院，使不該住院的人員住院治療，將沒有治愈的住院患者趕出院，采取分解住院、不合理轉院等辦法加重個人負擔和醫保基金支出。還有個別醫生借助職權特殊的崗位優勢，利用患者對醫保政策不太了解，被動接受醫院提供的檢查、用藥、化驗、治療等項目。四是醫保稽核隊伍建設滯后。

3 幾點建議

（1）強化措施，全力抓好與定點醫療機構、定點門診、定點藥店服務協議的簽訂，做到每個定點單位由主要負責人簽字，從行政管理入手轉變為協議管理，把“兩個兩定”引入競爭機制，統一制定明確的醫療保險服務內容、服務要求等各項指標的準入和退出標準，將社會信譽好誠實守信的醫療機構納入“定點”范圍，嚴重違反醫療保險政策的取消定點資格。制定考核標準，采取日常考核和年度考核相結合的方式并與保證金掛鉤，年終根據年度考核得分情況兌付保證金，對違反醫療保險政策行為的給予警告及通報批評，違規費用加倍處罰，情節嚴重的取消定點資格。通過制度建設，讓定點醫療機構的準入和退出均接受參保人員的監督和社會監督，形成良性的進入和退出機制。

（2）建立健全協作稽核機制。建立各地醫保經辦機構之間協查、違規處理反饋機制。隨著省內聯網結算業務的開展，要明確參保地與就醫地經辦機構各自的職責，要實行醫療機構屬地管理的原則：參保地負責轉診手續的審核備案管理，就醫地要負責住院患者的身份核實以及醫療費用的監管，杜絕醫療機構對非參保地就醫患者一樣政策兩樣對待。

（3）全力推進對醫療服務機構的服務協議管理。對審定的定點醫療服務機構要全部簽訂協議，實行協議管理，加強定點醫療機構的分級管理。協議要細化服務內容、質量等指標，要明確雙方責任、權利和義務，對不按照協議提供醫療服務的“兩定”機構，實行退出機制，取消定點資格。制定“兩定”醫療機構年度考核辦法，嚴格按照考核辦法考核，對考核不合格的定點醫療機構進行通報批評，并責令限期整改，對服務優秀的醫療機構，應予以表彰獎勵。在審定定點醫療機構時，要嚴格定點條件，充分考慮備藥率、服務能力、規模條件等，按照“方便參保人員就近就醫、購藥和促進充分競爭”的原則，將達到條件的各類醫療機構逐步納入定點范圍，增加參保患者選擇空間。

（4）全力實行參保人員就醫和定點醫療服務機構服務行為全程稽核。建立統一的醫療費用計算機稽核系統，采取人機結合方式，利用計算機數據處理能力，對參保人員的醫療信息進行比較分析，采取對照信息系統中的費用明細，在患者出院前對現有的紙質病歷進行審核，檢查費用與清單是否一致，化驗、檢查單是否齊全，病歷書寫是否符合醫療保險要求，是否合理用藥、合理收費等進行稽核。參保對象也可通過終端系統自助查詢藥品、診療項目、住院清單、自付比例等進行實時查詢，實現醫保、參保患者對醫療機構的實時監督。并建立健全監督考核機制，組織工作人員對“兩定”機構服務行為進行定期與不定期檢查，不僅要深入病房接受參保患者的咨詢，耐心解答有關醫療服務政策，還要檢查、核對有無“掛床”“冒名頂替”等現象，并將參保患者的意見及要求向醫療機構反饋。在定點醫療服務機構設置舉報箱、就醫服務程序欄，鼓勵參保人員參與監督，發揮其監督作用。可以聘請懂醫療保險政策、責任心強的參保人員擔任監督員，進行長期監督。

（5）加強醫保稽查隊伍建設。加強稽核經辦人員的業務學習，提高醫學專業素質，提高識別醫保欺詐行為的敏銳度和洞察能力，樹立管理就是提供服務的思想，不斷增強服務意識，完善服務內容和手段。通過各種形式的培訓，促使工作人員提高整體素質，建成一批能勝任醫療保險工作，可獨當一面的高素質醫療保險稽查隊伍。