單、雙極電凝在宮頸錐形切除術中的應用價值

苗欣欣，趙福杰

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽110004）

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單、雙極電凝在宮頸錐形切除術中的應用價值

苗欣欣，趙福杰

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽110004）

摘要目的探討單、雙極電凝在宮頸錐形切除術中的臨床應用價值。方法回顧性分析2009年6月至2013年10月期間在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院接受改良法普通單、雙極電凝行宮頸錐形切除術的105例患者（電刀組）的臨床資料，隨機選取同期92例冷刀宮頸錐切患者（冷刀組）進行比較。結(jié)果電刀組手術時間短于冷刀組［（14.3±7.4）min和（45.0±11.2）min，P＜0.01］，術中出血量少于冷刀組［（6.0±4.2）mL和（62.0±16.2）mL，P＜0.01］，錐高及手術前后的病理符合率與冷刀組無統(tǒng)計學差異［（23.2±3.1）mm和（21.2±4.1）mm，P＞0.05；66.7%和66.3%，P＞0.05］。電刀組無術后發(fā)熱、出血及宮頸粘連病例（冷刀組不詳），切緣熱損傷范圍較小，不影響病理診斷，術后宮頸成型效果好，術后12個月治愈率為92.4%。結(jié)論經(jīng)過操作技巧改良后，普通電刀宮頸錐形切除不影響病理結(jié)果，應用單、雙極電凝行宮頸錐形切除術具有手術時間短、術中出血少、切除深度足夠及術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，能獲得很好的宮頸成型效果及治療效果。

關鍵詞宮頸上皮內(nèi)瘤變；普通電刀；雙極電凝；宮頸錐形切除術

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目前，高頻電波刀電圈切除術（1oop e1ectrosurgica1 excision procedure，LEEP）和宮頸冷刀錐形切除術（co1d-knife conization，CKC）已廣泛應用于宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（cervica1 intraepithe1ia1 neop1asia，CIN）的診治［1-2］。CKC療效肯定，但術后并發(fā)癥較多；LEEP術后并發(fā)癥較少，但因其線圈深度一般為1.5～2.0 cm，有學者對其切除范圍提出質(zhì)疑［3-4］。本研究擬探討應用普通單、雙極電凝進行宮頸錐形切除術的可行性、技術要點及臨床應用價值。

1　材料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2009年6月至2013年10月間中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第二微創(chuàng)婦科病房收治的105例接受改良法普通單、雙極電凝進行宮頸錐形切除術患者（電刀組）的臨床資料。全部手術均由趙福杰教授完成，全部病例術前均行宮頸液基薄層細胞學檢查（thinprep cytot1ogic test，TCT）、人乳頭瘤病毒（human papi11oma virus，HPV）DNA基因分型檢測及陰道鏡下多點活檢，其中包括CINⅢ91例（包括CINⅡ～Ⅲ和原位癌）及可疑早期浸潤癌14例。隨機選取我院同期冷刀宮頸錐切患者（冷刀組）92例。術前2組患者的病理結(jié)果無明顯差異，手術指征、術前準備一致，年齡、月經(jīng)、生育情況無明顯差異（P＞0.05）。患者平均年齡39. 6歲（23～66歲），其中≤30 歲32例，＞30～40歲65例，＞40～50歲80例，＞50歲20例。

1.2手術指征

陰道鏡下宮頸多點活檢結(jié)果為CINⅢ或可疑鏡下早期浸潤癌要求保留子宮或保留生育功能者。

1.3手術方法

1.3.1器械：高頻電刀采用Force FX（美國Va11ey1ab公司），頻率0.5 MHz，電凝功率設定為45 W，工作模式為噴凝，雙極電凝鉗電凝功率設定為60 W。

1.3.2手術方法：電刀組患者暴露宮頸，宮頸表面涂碘，將單極電刀頭端0.5 cm人為彎曲30°以便于錐形切割，將碘不著色區(qū)外≥0.5 cm處設為切緣，宮頸鉗固定宮頸后以噴凝輸出環(huán)形切開宮頸表面，并以宮頸內(nèi)口為中心環(huán)形錐形切入，確保切除組織錐體深達2～2.5 cm，于標本3點鐘方位處切開做病理方位標記。宮頸管內(nèi)留置Fo1ey尿管48 h以免宮頸管斷端粘連。冷刀組采用傳統(tǒng)手術方法，手術創(chuàng)面用0號可吸收線連續(xù)折疊縫合止血。

1.3.3術后處理：靜脈使用抗生素3 d；術后48 h拔除宮頸管內(nèi)留置的Fo1ey尿管。如錐切組織石蠟病理結(jié)果未超過鏡下早期浸潤，則結(jié)束治療進入隨訪。如病理結(jié)果超過早期浸潤，則根據(jù)具體情況再次手術，適當擴大手術范圍。

1.4術后隨訪

術后1～3個月每個月隨訪宮頸創(chuàng)面愈合情況，建議3個月內(nèi)禁止性生活。術后3個月復查宮頸TCT，6個月后第2次復查，以后每半年復查宮頸TCT，必要時行陰道鏡檢查并活檢，異常者為病變持續(xù)存在。

1.5記錄指標

手術時間以手術室麻醉師記錄為準；由于出血很少，有些病例幾乎無出血，因而出血量按紗布所蘸的少量血液面積進行估算（失血量≈血濕面積，即1 cm2折合1 mL血量）；切除錐體高度為標本的實測值；術后出現(xiàn)體溫≥38.5℃為術后發(fā)熱；術后創(chuàng)面脫痂出血超過月經(jīng)量需處理止血者為術后出血病例；術后出現(xiàn)月經(jīng)血排出困難致痛經(jīng)或?qū)m頸外口有粘連變形為宮頸粘連狹窄；記錄術后1、2及3個月宮頸愈合情況；手術前、后病理學診斷最高級別作為最后診斷；隨機選取記錄13例病例12點、3點、6點、9點鐘處切面及其深部組織的改變及熱損傷范圍，出現(xiàn)細胞形態(tài)改變、細胞質(zhì)拉長及核流出、胞質(zhì)間融合、核染色質(zhì)模糊、核膨脹、胞質(zhì)起泡、核皺縮中任何一種情況則認為組織受到熱損傷［5］。

1.6統(tǒng)計學分析

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。2組間計量資料均數(shù)的比較采用t檢驗，率的比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1術中情況及術后并發(fā)癥

電刀組和冷刀組的手術時間分別為（14.3±7.4）min和（45.0±11.2）min，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；電刀組和冷刀組的術中出血量分別為（6.0± 4.2）mL和（62.0±16.2）mL，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；電刀組和冷刀組的錐高分別為（23.2±3.1）mm和（21.2±4.1）mm，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；電刀組無術后發(fā)熱病例，無術后出血及宮頸粘連狹窄病例，冷刀組術后隨訪結(jié)果不詳。

2.2錐形切除術后病理情況及組織熱損傷情況

電刀組105例患者中，手術前后的病理符合率為66.7%（表1），無切緣陽性病例，其中2例因術后病理結(jié)果為ⅠA2期行根治性子宮切除術，其余患者因年齡、生育要求、隨診條件等選擇密切隨診。冷刀組92例患者中，手術前后的病理符合率為66.3%，與電刀組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。進行切緣及周圍組織熱損傷觀察的病例中，所有組織切緣均可見熱損傷改變，但熱損傷程度較輕，除其中1 例12點鐘方向熱損傷范圍達錐寬的1/4（表現(xiàn)為上皮缺失，此病例患者宮頸萎縮，錐寬15 mm），其余無大面積上皮缺失及組織解剖結(jié)構(gòu)破壞，不影響對組織的病理診斷，在13例患者的52塊組織中，平均熱損傷范圍為0.7 mm，除12點鐘方向外，平均熱損傷范圍為0.5 mm，12點鐘方向平均熱損傷范圍1.2 mm（表2）。

表1　電刀組術前病理與術后病理結(jié)果比較（n）Tab.1 Comparison of histopathological results of general electrosurgical knife group（n）

2.3手術效果

術后1個月宮頸愈合面30%～80%，中位愈合面60%；術后2個月宮頸愈合面50%～90%，中位愈合面80%；術后3個月宮頸愈合面80%～100%，中位愈合面100%，所有病例均達到良好的宮頸成型效果（圖1～3）。術后12個月復查TCT，正常者占97例，治愈率為92.4%。

表2　電刀組13例病例切緣熱損傷情況Tab.2 Conditions of the 13 observed cases in general electrosurgical knife group

3　討論

CKC是診斷及治療宮頸病變的傳統(tǒng)術式。該術式對標本切緣無影響、切除范圍足夠，保證了病理診斷的準確性，優(yōu)勢無可替代，但術后感染、術中、術后出血及宮頸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率較高［6］。90年代出現(xiàn)的LEEP術操作簡便且并發(fā)癥少，但有學者對其切除范圍提出質(zhì)疑。

圖1　術后1個月宮頸創(chuàng)面愈合情況Fig.1 The healing condition of cervix at 1 month after conization

圖2　術后2個月宮頸創(chuàng)面愈合情況Fig.2 The healing condition of cervix at 2 months after conization

圖3　術后3個月宮頸創(chuàng)面愈合情況Fig.3 The healing condition of cervix at 3 months after conization

由于電流及熱輻射對組織可產(chǎn)生熱損傷，宮頸錐切術中使用普通電刀被認為會影響病理診斷。本研究改良了普通電刀應用于宮頸錐切時的技巧，要點如下：進行滑動錐形切割，每次切割組織深度不超過1 mm，長度控制在0.5～0.7 mm，噴凝電極在切割部位組織表面滑動時間不超過2 s。由于噴凝的能量作用于組織的表面，以及每次滑動切割時間不超過2 s，有效地避免了電凝切割時對附近組織的熱傳導。術后對切除標本切緣及周圍組織進行病理檢查，結(jié)果顯示切緣及周圍組織的熱損傷程度較輕，無大面積上皮缺失及組織解剖結(jié)構(gòu)破壞，不影響病理診斷，平均熱損傷范圍為0.7 mm，除12點鐘方向外，平均熱損傷范圍為0.5 mm，這可能與每次操作切入點均為12點鐘方向，致使電刀與組織接觸時間長有關。提示操作的切入點應與可疑最重病變方向相反，可減少對最終病理結(jié)果的影響。本研究中，1例12點鐘方向熱損傷范圍達3.2 mm，此例患者宮頸萎縮，直徑只有15 mm，提示行電刀宮頸錐切時切割的組織過小，會導致操作難度增加、速度減慢、熱損傷范圍增大，但只要保證足夠的切除范圍（碘不著色區(qū)外0.5 cm），就不會影響病理結(jié)果。

CKC雖然對標本切緣無影響，但若出現(xiàn)術中、術后出血，則處理很棘手。本研究中，電刀組患者無因術中止血困難而需縫合止血的病例，平均出血量為6 mL，與冷刀組（62 mL）相比，大大較少。操作要點如下：錐切中遇到小出血點時采用瞬間點凝止血，如術后依然有個別部位出血，則采用雙極電凝局部創(chuàng)面止血。雙極電凝能使組織凝固的區(qū)域僅局限于尖銳的雙極電凝鉗之間，具有止血確切、創(chuàng)面恢復快的優(yōu)點，雖然在術后7～10 d會出現(xiàn)結(jié)痂脫落出血，但均為少量，無需處理而止血。

本研究中，所有患者均為高級別CIN（包括CINⅢ及原位癌）或早期浸潤癌，術中平均錐高達23.2 mm，切緣在病灶外0.5～1.0 cm，無切緣陽性病例，除2例因術后病理結(jié)果為宮頸癌IA2期行根治性子宮切除術外，其余患者因年齡、生育要求、隨診條件等選擇密切隨診，隨訪結(jié)果顯示術后1年的治愈率達92.4%，說明電刀錐切雖然切緣有一定的熱損傷，但療效肯定，確定療效有待更長時間的隨訪。

總之，改良法普通單、雙極電凝行宮頸錐形切除術具有手術時間短、術中出血少、術后并發(fā)癥少、宮頸成型效果好及療效肯定等優(yōu)點。只要掌握操作技巧，普通電刀宮頸錐形切除術對切緣組織的熱損傷較輕，只要切除范圍足夠，不會對病理結(jié)果產(chǎn)生影響。

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（編輯王又冬）

·短篇論著·

Applicationof Mono-polar Combinedwith Bipolar Coagulationin Clinical Treatmentof Cervical Conization

MIAOXinxin，ZHAOFujie
（Departmentof Obstetricsand Gyneco1ogy，Shengjing Hospita1，China Medica1 University，Shenyang110004，China）

AbstractObjective To eva1uate the c1inica1 va1ue of mono-po1ar combined with bipo1ar coagu1ation forceps in conization. Methods A retrospective study was carried out. A tota1 of 105 cases who undertook genera1 e1ectrosurgica1 knife combined with bipo1ar coagu1ation forceps conization （EKC group）at Shengjing Hospita1 of China Medica1 University between June 2009 and October 2013 were studied. Tota11y 92 cases of co1d knife conization（CKC group）performed during the same study interva1 were enro11ed as contro1 group. Results The operative time in EKC group was （14.3±7.4 min），which was shorter than that in CKC group（45.0±11.2 min）（P ＜ 0.01）；the amount of b1ood 1oss during operation in EKC group was（6.0±4.2）mL，which was 1ower than that in CKC group（62.0±16.2 mL）（P ＜ 0.01）. There was no significant difference in the thickness of conization（23.2±3.1 and 21.2±4.1 mm，P ＞ 0.05）and in the coincidence rate of histopatho1ogica1 diagnose of cone specimens and mu1tip1e biopsies （66.7％ and 66.3％，P ＞ 0.05）. No patient of EKC group suffered from postoperative fever，cone-bed b1eeding or cervica1 adhesion；however，the condition of CKC group were unknown. The cutting edge of a11 cases of EKC group occurred re1ative1y mi1d therma1 damage that didn’t affect the histopatho1ogica1 resu1ts. A11 patients of EKC group obtained good trache1op1astic effects. The fo11owing up curative rate was 92.4％ at the time points of twe1ve months after conization.Conclusion With some modification of the procedures，e1ectrosurgica1 knife conization doesnot affect the postoperative patho1ogica1 resu1ts. Mono-po1ar combined with bipo1ar coagu1ation forceps conization with enough excisiona1 depth cou1d be finished within a short operative time，without much b1ood 1oss and with 1ess comp1ications. The procedure a1so can obtain good cervica1 trache1op1astic effects and goodtherapeuticeffects.

Keywordscervica1 intraepithe1ia1 neop1asia；genera1 e1ectrosurgica1 knife；bipo1ar coagu1ation；conization

中圖分類號R713.4+4

文獻標志碼A

文章編號0258-4646（2016）06-0554-04

DOI：10.12007/j.issn.0258-4646.2016.06.019

作者簡介：苗欣欣（1988 -），女，醫(yī)師，碩士.

通信作者：趙福杰，E-mai1：zhaofujie63@163.com

收稿日期：2015-10-16