區域協同救治系統對急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注治療的影響

劉曉曦，劉惠亮，於四軍

?

區域協同救治系統對急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注治療的影響

劉曉曦，劉惠亮，於四軍

【摘要】目的探討基于移動互聯網的區域協同救治系統對急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）患者再灌注時間節點及臨床預后的影響。方法依據STEMI患者首次醫療接觸（first medical contact， FMC）時接診單元是否配備區域協同救治系統，將患者分為試驗組與對照組。觀察兩組患者轉運過程中的各時間節點、術后心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I， cTNI）達峰值時間及峰值、在院期間心衰率及病死率、超聲測得術后24 h內左室射血分數（ejection fractions， EF）值及衛生經濟學指標（總住院費用、天數）。結果試驗組與對照組各時間節點比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；試驗組cTNI達峰值時間較對照組提前，且cTNI峰值較對照組降低，差異均有統計學意義（t=-2.80，P＜0.01；t=-5.32，P＜0.01）；試驗組入院后24 h內EF值明顯優于對照組，差異有統計學意義 （t=2.37，P＜0.05）；試驗組院內心衰率低于對照組，差異具有統計學意義（χ2=4.46，P=0.03）；試驗組心源性病死率低于對照組，差異無統計學意義（χ2=0.19，P=0.66）；試驗組總住院費用、總住院時間均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（t=3.67，P＜0.01；t=2.75，P=0.01）。結論區域協同救治系統可以顯著縮短STEMI患者時間延遲、改善急性期心功能，并降低患者病死率。

【關鍵詞】區域協同救治系統；ST段抬高型心肌梗死；首次醫療接觸時間；入門至球囊擴張時間

作者單位： 100039北京，武警總醫院心內科

隨著社會經濟發展，中國急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）發病率呈現逐年上升趨勢，并趨于年輕化。統計學顯示，心血管疾病目前已經成為位居首位的死亡原因，心肌梗死尤其是危重急癥［1]。而大規模臨床研究證實，每延誤30 min，心肌梗死后1年病死率增加7.5%［2]，而盡快恢復梗死相關血管的血流供應可以改善預后，降低病死率。秦偉毅［3]關于STEMI救治流程研究將總的時間延遲分為4個部分：患者自身延遲、急救系統延遲、轉運延遲、醫院延遲。2013年美國心臟協會（American Heart Association，AHA） 《急性ST段抬高型心肌梗死的治療指南》提出首次醫療接觸至器械時間（first medical contact to device time， FMC-D）。FMC-D是指從首次與STEMI患者發生醫療接觸（不區分醫療單位或級別）至患者于導管室中器械打通血管（再灌注起始）中間的時間［4]。目前我國心梗救治延遲中，患者自身延遲占60%，急救系統延遲占10%，轉運延遲占10%，院內延遲占20%，即FMC-D時間占總延遲時間的40%。現階段國內大部分地區仍然致力于建立院內綠色通道以縮短20%的院內延遲，部分先進地區及具備經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）能力的醫院嘗試與緊急救援醫療服務（emergency medical service，EMS）及非PCI醫療機構建立區域協同救治體系，以求縮短40%的醫療體系內延遲。2014-11武警某部三甲醫院在部分醫療單元（120、急診室）隨機配備區域協同救治系統，筆者詳細統計和分析本院擬行直接PCI治療的STEMI患者各項信息，旨在對比研究STEMI患者的時間節點及臨床預后。

1　對象與方法

1.1對象選擇我院2014-12至2015-06擬行直接PCI治療STEMI患者118例為研究對象。依據首次醫療接觸時醫療單元是否配備區域協同救治系統采集設備，將患者分為區域協同救治系統組（試驗組）及常規流程組（對照組）。其中試驗組57例，男32例，女25例，年齡18～80歲，平均（63.2±11.6）歲；對照組61例，男性36例，女性25例，年齡18～80歲，平均（62.4±13.5）歲。兩組患者年齡、性別、基礎病史（高血壓、糖尿病、超重、高血脂等）、梗死部位、來院方式、到院時間等危險因素比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2納入及排除標準納入標準：（1）年齡18～80歲，性別不限，擬行直接PCI的STEMI患者；（2）靜止狀態下缺血癥狀持續大于10 min的患者；（3）心電圖2個或2個以上的連續導聯（包括連續的后壁導聯V7-V9）持續出現ST段抬高≥1 mm的患者；（4）受試者同意并簽署知情同意書，愿意配合所有方案要求的隨訪評價。排除標準：（1）存在客觀無法調查的因素，如氣管插管、交流障礙、認知障礙等；（2）心電圖僅表現新發左束支的急性心梗患者；（3）拒絕進入區域救治體系內醫院行直接PCI治療的患者；（4）STEMI患者再血管化治療方案為非直接PCI治療；（5）1年內有生育要求或已懷孕女性。

1.3STEMI診斷標準（1）典型癥狀持續≥30 min，應用硝酸酯類藥物后癥狀不緩解；（2）相鄰2個或2個以上導聯ST段抬高時存在以下任意情況：①男性≥0.2 mV，女性≥0.1 mV（V2-V3）；②其他胸部導聯或肢體導聯≥0.1 mV；③存在Q波；（3）心肌酶譜肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme， CK-MB）、肌鈣蛋白T和I升高［5]。院內心衰診斷根據Killip分級標準［6]，將心梗后心功能Killip 2級及2級以上的定義為院內心衰。

1.4方法

1.4.1治療方法所有患者入組后立即給予阿司匹林300 mg、波立維300 mg嚼服后行冠脈造影檢查，依據造影結果行標準化治療（經皮冠狀動脈腔內血管成形術、PCI等）。除非禁忌，兩組患者均按常規給予血管緊張素轉換酶抑制藥、β-受體阻滯劑、他汀類、阿斯匹林、波立維等藥物。監測心電圖、臨床癥狀、體征及心肌酶。

1.4.2STEMI患者急救流程

1.4.2.1區域協同救治患者首次醫療接觸后立即經區域協同救治系統患者信息采集端進行身份信息采集、12或18導聯心電圖（electrocardiogram， ECG）檢查、心肌標志物陰陽性篩查、血壓、血氧、心率等臨床指標記錄，由區域協同救治系統通訊模塊傳至云中心，再分配至專家端，由專家端進行即時診斷，并對急救人員進行相關轉運及癥狀處理的指導。如需急診手術，由專家端立即一鍵啟動導管室并通知術者，導管室做好手術準備，待患者轉運到達后立即手術（圖1A）。

1.4.2.2常規救治患者經由各種途徑到達我院急診科，急診行心電圖、心肌酶等相關檢查后請心內科醫師會診，如不能確診為STEMI，則按照《急性ST段抬高型心肌梗死的治療指南》［4]要求留觀或轉診；如能確診，則院內通知導管室行相關術前準備，并立即轉運至介入中心行急診手術（圖1B）。

1.5觀察與評價指標記錄患者臨床基線資料，包括年齡、性別、心血管病危險因素、相關造影結果等。評價指標：（1）依據時間節點數據分別統計兩組患者FMC-D、入門至球囊擴張（door-to-balloon， D-B）時間；首次醫療接觸-心電圖（first medical contactelectrocardiograph， FMC-ECG）時間；ECG-決定再灌注時間；（2）分別檢測患者術后2、8、16、24、48 h…cTNI數值，出現cTNI數值下降時，即視為cTNI達峰值；（3）分別統計兩組患者院內心衰率及心源性病死率；（4）分別統計兩組患者術后24 h EF值；（5）分別統計兩組患者相關衛生經濟學指標。

1.6統計學處理采用EpiData 3.0進行數據錄入，應用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析。計數資料以頻數和百分數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗法，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

圖1　2014-12 至2015-06就診于武警某部三甲醫院的急性ST段抬高型心肌梗死患者救治流程

2　結　果

2.1各時間節點比較試驗組患者FMC-D時間、D-B時間、FMC-ECG時間、ECG-決定再灌注時間均顯著短于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2cTNI達峰時間及峰值比較試驗組患者cTNI達峰值時間較對照組提前［（14.2±3.4） vs（16.3±4.6）］h，cTNI峰值較對照組降低［（9.3±2.9） vs（12.3±3.2）］ng/ml，差異均具有統計學意義（t=-2.80，P＜0.01；t=-5.32，P＜0.01）。

2.3EF值比較試驗組患者術后24 h內行超聲心動圖檢查EF值為（49.3±6.1）%明顯高于同期對照組患者EF值［（46.2±7.9）%］，差異具有統計學意義（t=2.37，P＜0.05）。

2.4院內心衰率、心源性病死率比較試驗組患者院內心衰率顯著低于對照組患者（22.8% vs 41.0%），差異具有統計學意義（χ2=4.46，P=0.03）；試驗組患者心源性病死率較對照組患者雖有所降低（1.8% vs 4.9%），但差異無統計學意義（χ2=0.19，P=0.66）。

2.5衛生經濟學相關指標比較試驗組患者總住院費用［（56711±12083）vs（65847±14691）］元、總住院時間［（6.35±3.68）vs（8.64±5.19）］d低于對照組患者，差異均具有統計學意義（t=3.67，P＜0.01；t=2.75，P=0.01）。

3　討　論

表1　兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者轉運過程中各時間節點比較

胡大一教授［7]曾提出：AMI救治的失敗應當看作為一個流程和系統的失敗，解決方法不是另一種新的藥物或器械，而是比現在更行之有效的組織方法。相關研究證實，胸痛中心在改善患者FMC-D時間方面并無明顯效果［8]。經過長時間的發展，院內急救系統的改善已進入瓶頸階段，而首診醫療機構和轉運系統對于STEMI患者的診斷和轉院存在著明顯的延誤，也對再灌注的效果和患者預后產生了極大影響。

本研究表明，建立區域協同救治系統可以顯著縮短STEMI患者FMC-D時間、縮短cTNI達峰值時間、改善急性期患者心功能、降低院內心衰發生率。雖然觀察到急性期試驗組患者心源性病死率較對照組下降，但兩組間差異無統計學意義，綜合兩組患者各項指標考慮，試驗組患者的再血管化治療較對照組患者更為及時，心肌受損程度減輕，心肌酶的峰值提前更為明顯，心肌酶的峰值更小，心功能保留程度更高，提示兩組患者急性期心源性病死率差異無統計學意義的原因可能是入組患者例數偏少所致。相關文獻表明，中國冠心病二級預防專家組對于中國31省市的STEMI患者住院分析所得出的結論也證實了此猜測［9]。這一結果說明采用基于移動互聯網的區域協同救治系統后，可以顯著縮短進入該區域覆蓋范圍內就診STEMI患者的醫療系統延遲，最大限度改善患者的預后。這一結論也與目前國內外研究結論相符［10，11]。

區域協同救治這一概念的提出，有效改變了目前STEMI患者的救治模式，有效整合現有的醫療資源，以轉運時間為半徑構建同一區域內多家PCI醫院與EMS、非PCI醫療機構組成的救治整體，統籌協調，貫徹“時間就是心肌，心肌就是生命”理念［12]，盡量縮短搶救半徑及時間，為每個STEMI患者在最短時空距離上制定最有效的救治策略。2012年下半年全美就已啟動了“Mission: Lifeline”計劃，該計劃將全美17個主要城市的1500多家院前急救系統和450家醫院分為5個救治大區。2014年11月AHA 會議上，Christopher Granger博士［11]公布了“Mission: Lifeline”計劃的研究結果：區域協同救治明顯縮短所有STEMI患者的急診搶救時間、等待時間，并提高生存率。

只有在整個區域內建立規范化的區域協同救治網絡，充分創造和利用各種有利條件，才能使 FMC-D時間得到明顯的改善，達到胸痛早期診斷和救治的目標。在移動醫療飛速發展的當今時代，基于我國現有的尖端移動互聯網技術，在政府的積極引導、各方力量共同協作打破目前各家PCI中心或胸痛中心各自為戰的局面，多家PCI或胸痛中心強強聯手整合醫療資源，以建立起協同、高效轉診的區域化協同救治體系，如此才能達到胸痛早期診斷和救治的目標。

【參考文獻】

［1］陳偉偉， 高潤霖， 劉力生， 等.《 中國心血管病報告2014》概要［J］.中國循環雜志， 2015， 30（7）: 617-622.

［2］Antman E M， Hand M， Armstrong P W， et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ［J］. J Am Coll Cardiol， 2008， 51（2）: 210-247.

［3］秦偉毅. 制訂診治流程與時間管理制度——胸痛中心的靈魂建設［C］//中華醫學會，中華醫學會急診醫學分會.中華醫學會急診醫學分會第十六次全國急診醫學學術年會， 2014：446.

［4］O’Gara P T， Kushner F G， Ascheim D D， et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ［J］. J Am Coll Cardiol， 2013， 61（4）: 485-510.

［5］中華醫學會心血管病學分會， 中華心血管病雜志編輯委員會. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志， 2015， 43（5）: 380-393.

［6］葛均波， 徐永健. 內科學［M］. 北京: 人民衛生出版社，2013: 224.

［7］胡大一， 丁榮晶.“ 胸痛中心”建設中國專家共識［J/CD］.中華危重癥醫學雜志:電子版， 2011， 4（6）：381-393.

［8］宋莉， 顏紅兵， 楊進剛， 等. 北京市急性ST段抬高心肌梗死患者轉診現況調查［J］.中華心血管病雜志，2010， 38（5）: 406-410.

［9］郭來敬， 趙冬. 中國31省市ST段抬高急性冠狀動脈綜合征住院患者治療現狀分析［J］. 北京大學學報:醫學版， 2011， 43（3）: 440-445.

［10］王曉田， 李振華. 區域化網絡協同救治優化急性ST段抬高心肌梗死早期再灌注治療［J］.中國介入心臟病學雜志， 2013， 21（5）: 290-296.

［11］Bagai A， Al-Khalidi H R， Sherwood M W， et al. Regional systems of care demonstration project: Mission: Lifeline STEMI Systems Accelerator: design and methodology［J］. Am Heart J， 2014， 167（1）: 15-21， e3.

［12］胡大一. 我為什么倡導救治急性心肌梗死的綠色通道［J］. 前進論壇， 2001（8）: 33-34.

（2016-03-25收稿2016-04-22修回）

（責任編輯李歡）

Effect of reperfusion therapy on STEMI patients transported by regional cooperative rescue system

LIU Xiaoxi， LIU Huiliang， and YU Sijun. Department of Cardiology， General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Beijing 100039， China.
Corresponding author: YU Sijun， E-mail:rdysj@163.com

【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of regional cooperative rescue system based on mobile internet of patients with ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） on the time node and prognosis. MethodsAccording to whether the unit was equipped with a regional cooperative rescue system as the first medical contact （FMC） occurred on STEMI patients， the patients were divided into experimental group and control group. Every time node during transport process， the time to peak and peak value of cardiac troponin I （cTNI）， the rate of heart failure or cardiac death during hospitalization， the value of ejection fractions （EF） measured in 24 h， and indicators of health economics （total hospital charges， days） were observed. ResultsThe difference of each time nodes between two groups were all statistically significant （P＜0.05）； the peak time of cTnI was earlier in experimental group than control group （t=-2.80，P＜0.01）， the peak value of cTnI was decreased in experimental group compared with the control group （t=-5.32，P＜0.01）； values of EF within 24 h after admission were significantly lower in control group than experimental group （t=2.37， P＜0.05）； heart failure rate in hospital of experimental group was less than that of the control group （χ2=4.46，P=0.03）； cardiac mortality rate of experimental group was less than that of the control group， and it was not significant between the two groups （χ2=0.19，P=0.66）； total cost in hospital， total hospital stay were significantly decreased in experimental group compared with the control group （t=3.67， P＜0.01； t=2.75， P=0.01）. ConclusionsRegional cooperative rescue system could significantly shorten the time delay of patients with STEMI， improve heart function in acute stage and reduce the time and cost in hospital.

【Key words】regional cooperative rescue system； ST-segment elevation myocardial infarction； first medical contact to device time；door-to-balloon time

【中國圖書分類號】R542.22

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.05.002

基金項目：武警總醫院院內一類課題（WZ20130103）

作者簡介：劉曉曦，碩士研究生在讀，E-mail: liuxiaoxyz@qq.com

通訊作者：於四軍，E-mail: rdysj@163.com