曲美他嗪聯(lián)合辛伐他汀對充血性心衰患者血清肌鈣蛋白T、心肌酶及P波離散度的影響

吳一凡，陳達開Δ，鄭祥，葉小嬉嬉

(1.溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 溫州 325000；2.溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

曲美他嗪聯(lián)合辛伐他汀對充血性心衰患者血清肌鈣蛋白T、心肌酶及P波離散度的影響

吳一凡1，陳達開1Δ，鄭祥1，葉小嬉嬉2

(1.溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 溫州 325000；2.溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

目的 探究曲美他嗪聯(lián)合辛伐他汀對充血性心衰患者血清心肌特異性肌鈣蛋白T (troponin T，TnT)、心肌酶及P波離散度的影響。方法 收集溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的充血性心衰患者89例，根據(jù)隨機對照表分為對照組和試驗組，其中試驗組45例，對照組44例，2組患者均給予常規(guī)對癥治療藥物，試驗組在此基礎上應用曲美他嗪聯(lián)合辛伐他汀治療，密切監(jiān)護患者血常規(guī)、肝腎功能以及心電圖，治療結束后對比分析2組左室射血分數(shù) (left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、6 min步行試驗、血清肌鈣蛋白T、心肌酶及P波離散度影響研究。結果 與對照組相比，試驗組臨床總有效率較高(P<0.05)，LVEDD較低(P<0.05)，LVEF、6 min步行試驗距離較高(P<0.05)，血清TnT水平較低(P<0.05)，肌酸激酶 (creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶 (creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)水平較低(P<0.05)，P波最大寬度(Pmax)、最小寬度(Pmin)、P波離散度(Pd)水平較低(P<0.05)。結論 曲美他嗪聯(lián)合辛伐他汀對充血性心衰患者優(yōu)于常規(guī)治療，提升左心室射血分數(shù)，改善心功能，緩解病情發(fā)展，預防心肌重構，阻止病情的進一步惡化，改善臨床癥狀。

曲美他嗪；辛伐他汀；充血性心衰患者；血清肌鈣蛋白T；心肌酶；P波離散度

充血性心力衰竭(congestive heart failure ,CHF)是一種心血管疾病發(fā)展至終末階段而表現(xiàn)為心功能不全的綜合征，機體出現(xiàn)心臟收縮和舒張功能障礙，靜脈回血量不足無法排出心臟[1]。CHF臨床常見心慌氣短、心悸、呼吸困難以及急性肺水腫等癥狀和體征[2]，嚴重者可出現(xiàn)神經(jīng)興奮、營養(yǎng)不良、消瘦以及惡病質(zhì)等，常見于65歲以上的老人，人群內(nèi)發(fā)病率約為6%～10%[3]。隨著人口老齡化加劇，CHF發(fā)病呈逐年增高趨勢，嚴重威脅患者生命健康。研究顯示，曲美他嗪聯(lián)合辛伐他汀對充血性心衰患者臨床療效顯著，明顯改善患者不適[4]。P波離散度、血清肌鈣蛋白T及心肌酶譜作為心肌細胞受損的特異性指標，對心血管疾病診斷、治療以及預后效果具有重要預測價值[5]。本研究評價曲美他嗪聯(lián)合辛伐他汀對充血性心衰患者血清肌鈣蛋白T、心肌酶及P波離散度影響，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2015年7月溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的充血性心衰患者89例，男性57例，女性32例，年齡43～79歲，平均年齡(63.74±4.14)歲，參照紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級[6]，其中Ⅲ級42例，Ⅳ級47例。采用隨機數(shù)字分配法，隨機分配為試驗組與對照組，其中試驗45例，男性30例，女性15例，年齡44～79歲，平均年齡(64.63±8.14)歲；對照組44例，男性27例，女性17例，年齡43～78歲，平均年齡(63.01±8.35)歲，2組患者性別、病程、年齡以及病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。患者自愿參與本實驗，并簽署知情同意書。

納入標準: ①符合Framingham心力衰竭診斷標準[7]：陣發(fā)性的夜間呼吸困難，頸靜脈怒張，肺水腫，心界擴大，急性肺水腫，第三心音奔馬律，肺部羅音，靜脈壓增高>16 cmH2O；②踝部水腫，夜間咳嗽，活動后呼吸困難，肝腫大，胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3，循環(huán)時間>25 s，肝頸靜脈返流征陽性，心動過速；治療后5 d體質(zhì)量降低4.5 kg。

排除標準:①有藥物過敏史；②合并嚴重肝、腎功能不全；③已接受免疫抑制劑治療者；④合并急性心肌梗死；⑤合并風濕免疫性疾病；⑥合并惡性腫瘤；⑦合并癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：參照急慢性心力衰竭診斷和治療指南，2組患者均低鹽低脂低糖飲食，醫(yī)護人員選擇合理方案治療，并給予降血壓、吸氧、利尿、維持電解質(zhì)平衡等對癥治療，實施抗菌、硝酸酯類、β受體拮抗劑、強心劑、利尿劑以及抗血小板制劑等常規(guī)對癥治療藥物，2組患者均服用金華康恩貝洋地黃毒苷片(浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國藥準字H33021566)，6～8 h/次，0.05～0.1 mg/d；試驗組應用曲美他嗪[遠大醫(yī)藥(中國)有限公司，國藥準字H20083806]聯(lián)合辛伐他汀(浙江普洛康裕制藥有限公司，國藥準字H20063389)治療，曲美他嗪60 mg/24 h，tid，1片/次，三餐時服用；辛伐他汀40 mg/d晚間服用，連續(xù)治療8 w，改為辛伐他汀(20 mg/d)+曲美他嗪(20 mg，3次/天)，療程6個月。

1.2.2 觀察指標：于治療前以及治療后6個月根據(jù)NYHA標準對心功能分級進行評定，應用超聲心動圖檢測左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)以及左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)；進行6 min步行試驗：平直道路里盡可能快的行走，觀察并記錄6 min內(nèi)的最大步行距離。

1.2.3 療效評定標準：療效評定參照《心血管病治療指南和建議》[8]中的相關標準：癥狀和體征完全消失，心電圖基本恢復正常，心功能Ⅰ級為顯效；臨床癥狀和體征明顯改善，心電圖ST段于治療前壓相比低于0.05 mV，心功能Ⅰ級或Ⅱ級證實為有效；癥狀和體征無改善或加重，心功能分級仍未Ⅲ級、Ⅳ級為無效。總有效率=[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.2.4 肌鈣蛋白T、心肌酶譜水平檢測：使用無菌抗凝管采取患者空腹外周靜脈血5 mL并靜置30 min后以3000 r/min的速度離心15 min，取上清液，放置于-70 ℃冰柜內(nèi)冷凍保存。采用人心肌特異性肌鈣蛋白T(troponin T ,TnT)ELISA試劑盒，實施免疫散射比濁法檢測TnT水平；采用人肌酸激酶(creatine kinase,CK)ELISA試劑盒、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme ,CK-MB)試劑盒與乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase ,LDH)檢測試劑盒，實施ELISA法檢測CK、CK-MB、LDH水平。

1.2.5 P波離散度檢測:患者取仰臥位，囑自由平穩(wěn)呼吸，確保呼吸頻率、心率以及PR間期等均與平素相近，擦拭干凈放置導聯(lián)處皮膚，降低肌電干擾，實施標準12導聯(lián)心電圖檢查，紙速50 mm/s，每個導聯(lián)測量P波時限，并取3個清晰圖形取平均值為該導聯(lián)P波持續(xù)時間，測量最少8個導聯(lián)，采用心電圖自動分析軟件進行P波最大寬度(Pmax)與最小寬度(Pmin)檢測，Pd是Pmax與Pmin的差值。

2 結果

2.1 臨床療效比較 治療后，試驗組臨床總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較[n(%)]

#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.2 臨床觀察指標比較 治療前2組患者 LVEF、 LVEDD 和6 min步行試驗距離比較無統(tǒng)計學差異。治療后2組LVEDD下降(P<0.05)， LVEF、6 min步行試驗距離升高(P<0.05)，與對照組相比，試驗組LVEDD較低(P<0.05)， LVEF、6 min步行試驗距離較高(P<0.05)。見表2。

組別 例數(shù)時間LVEF(%)LVEDD(mm)6min步行試驗(m)對照組44治療前35 95±3 7556 88±7 58224 64±30 64治療后41 74±3 95?50 16±4 96?260 64±33 02?試驗組45治療前36 84±3 5856 64±7 74225 74±29 84治療后50 63±4 63?#48 54±5 85?#321 64±41 65?#

*P<0.05,與治療前相比，compared with the pre-treatment；#P<0.05,與對照組比較，compared with control group

2.3 血清肌鈣蛋白T、心肌酶水平比較 治療前，2組血清TnT、CK、CK-MB、LDH水平比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，2組血清TnT、CK、CK-MB、LDH水平下降(P<0.05)，且試驗組更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血清肌鈣蛋白T水平比較 ±s)

*P<0.05,與治療前相比，compared with the pre-treatment；#P<0.05,與對照組比較，compared with control group

2.4 P波離散度比較 治療前2組患者Pmax、Pd、Pmin水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組Pmax、Pd、Pmin水平下降(P<0.05)，且試驗組Pmax、Pd、Pmin水平較低(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者P波離散度水平比較

*P<0.05,與治療前相比，compared with the pre-treatment；#P<0.05,與對照組比較，compared with control group

3 討論

各類心血管疾病晚期的共同結局為充血性心力衰竭(CHF)，患者出現(xiàn)心室泵血低下，可見肺淤血、心排血量降低，機體各種體液指標發(fā)生改變，長期的CHF誘發(fā)心臟結構及功能不斷受損，到一定程度后引起心室重構[9]。我國充血性心力衰竭年患病率為5.5/10萬，總患病人數(shù)超過40萬人，并隨著人口老齡化呈逐年升高趨勢，嚴重影響患者正常生活以及生命健康。患者出現(xiàn)機體各項功能減退，體質(zhì)減弱，營養(yǎng)狀況逐漸變差，耐藥性低，用藥收到多種因素限制。

臨床常規(guī)藥物利尿劑、β受體拮抗劑、強心劑以及洋地黃等可改善患者癥狀，緩解心功能障礙，但是長期應用療效較差，病情易復發(fā)。曲美他嗪是一種抗心絞痛藥物，具有維持細胞在缺氧或缺血情況下正常的能量代謝，抑制游離脂肪酸代謝，提高乳酸的利用率，保護離子泵的正常功能，鈉-鉀流運轉(zhuǎn)正常，阻礙心肌細胞內(nèi)氧自由基產(chǎn)生，預防心肌內(nèi)中性粒細胞浸潤作用[10]。他汀類藥物是新型羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑，具有降血脂，抑制動脈粥樣硬化的作用[11]，辛伐他汀是一線他汀類藥物，臨床降血脂療效顯著，已證實其可通過阻礙內(nèi)源性膽固醇的合成，抑制CHF患者的炎癥反應，預防心肌重構的發(fā)生。學者通過大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，曲美他嗪聯(lián)合辛伐他汀對充血性心衰患者臨床療效顯著，降低住院率以及住院天數(shù)，通過干預心肌能力中的代謝環(huán)節(jié)，改善心肌功能修復，改善患者臨床癥狀和體征，預防心肌重構。本研究結果顯示，試驗組臨床總有效率較對照組高，LVEDD較低(P<0.05)， LVEF、6 min步行試驗距離較高(P<0.05)，證實曲美他嗪聯(lián)合辛伐他汀對充血性心衰患者優(yōu)于常規(guī)治療，提升左心室射血分數(shù)，降低左室舒張末期內(nèi)徑，有效阻止病情的進一步惡化，改善臨床癥狀。

肌鈣蛋白T(TnT)是一種存在于橫紋肌的高效調(diào)節(jié)蛋白，抑制肌動蛋白和肌球蛋白的相互作用，通過對鈣控制肌肉收縮[12]。機體出現(xiàn)心肌損傷時，TnT與原肌球蛋白結合后大量釋放入血，心肌受損程度與血清TnT水平呈正相關。已有研究證實，充血性心力衰竭患者較正常健康者血清TnT水平明顯升高，可以作為應心肌損傷以及受損程度的主要指標[13]。心肌酶譜CK、CK-MB、LDH大量存在于心肌細胞中，心肌受損越嚴重，CK、CK-MB、LDH入血水平越高，是在心肌及骨骼肌中含量以及變化較高的指標，對臨床綜合檢測價值高。結果顯示，治療后試驗組血清TnT水平明顯低于對照組，CK、CK-MB、LDH水平較低(P<0.05)，證實曲美他嗪聯(lián)合辛伐他汀可以降低充血性心衰患者血清肌鈣蛋白、心肌酶譜水平，進而改善心功能，緩解病情發(fā)展。

1998年Dilaveris等研究人員首次提出P波離散度，是反應心房內(nèi)存在部位依從性非均質(zhì)電活動的新觀念，通過計算P波最大時限與P波最小時限的差值得出。當患者P波離散度(Pd)超過40 ms時，證實心房出現(xiàn)心律失常，心肌細胞受損，患者可能出現(xiàn)心肌缺血、心房肌纖維化以及心力衰竭等，有效預測房性心律紊亂以及心功能狀況。曾有研究顯示，充血性心衰患者出現(xiàn)心律失常，不同部位心房電活動的心電向量以及彌散度出現(xiàn)顯著差異，隨病情加重引起P波離散度增高，有效區(qū)分高危人群。本研究顯示，與對照組相比，試驗組Pmax、Pd、Pmin水平較低(P<0.05)，證實曲美他嗪聯(lián)合辛伐他汀對充血性心衰患者，降低P波離散度，改善心功能，預防心率失常以及心肌重構。

本研究證實了曲美他嗪聯(lián)合辛伐他汀對充血性心衰患者優(yōu)于常規(guī)治療，提升左心室射血分數(shù)，降低左心室舒張末期內(nèi)徑、血清肌鈣蛋白、心肌酶譜水平、P波離散度，改善心功能，緩解病情發(fā)展，預防心肌重構，阻止病情的進一步惡化，改善臨床癥狀。后續(xù)研究中，可以從藥理學方面或動物實驗研究方面出發(fā)，為本研究結果提供更加可靠的證據(jù)。

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(編校：王儼儼)

2016中國生化藥物前沿-精準醫(yī)學·創(chuàng)新藥物學術論壇暨《中國生化藥物雜志》編委會年會會議通知

由中國藥學會生化與生物技術藥物專業(yè)委員會、北京大學藥學院、浙江大學藥學院、分子腫瘤學國家重點實驗室、天然藥物及仿生藥物國家重點實驗室、醫(yī)視界共同主辦，《中國生化藥物雜志》和北京數(shù)字時代科技有限公司共同承辦的“2016中國生化藥物前沿-精準醫(yī)學·創(chuàng)新藥物學術論壇暨《中國生化藥物雜志》編委會年會”將于2016年12月8日-10日在北京召開。

一、大會組織

主辦單位：

中國藥學會生化與生物技術藥物專業(yè)委員會

北京大學藥學院

浙江大學藥學院

分子腫瘤學國家重點實驗室

天然藥物及仿生藥物國家重點實驗室

醫(yī)視界

承辦單位：

《中國生化藥物雜志》

北京數(shù)字時代科技有限公司

大會主席：詹啟敏

大會副主席(按姓氏筆畫排列)：于榮敏 王鳳山 李利民 劉昭前 江 明 孫曉波 陳樞青 邱小波

陳曉光 邵榮光 范慧紅 藥立波 凌沛學 黃 鏡 彭小忠 潘景軒

二、大會網(wǎng)站：2016fafbp.cbcpharm.com

三、聯(lián)系方式

學術聯(lián)系人：吳 茜 010-84280076-8720；13581939531

學術郵箱：wuxi@cyberzone.cn

會務聯(lián)系人：田小娟 010-84280076-8932；13810336853

徐 艷010-84280076-8956：13810335932

會務郵箱：tianxiaojuan@cyberzone.cn

Effect of trimetazidine joint simvastatin on serum troponin T, myocardial enzymes and P dispersion in congestive heart failure

WU Yi-fan1, CHEN Da-kai1Δ, ZHENG Xiang1, YE Xiao-xixi2

(1. Department of Cardiovascular Internal Medicine, Wenzhou City Hospital of traditional Chinese medicine and Western medicine, Wenzhou 325000, China; 2. Department of Obstetrics and Gynecology, Wenzhou City Hospital of traditional Chinese medicine and Western medicine, Wenzhou 325000, China)

ObjectiveTo explore the effect of trimetazidine joint simvastatin on serum (troponin T)TnT, myocardial enzymes and P dispersion in congestive heart failure.Methods89 cases of patients with congestive heart failurein our hospital were randomly divided into control group and experimental group, 45 cases in test group and 44 cases in control group.All

symptomatic treatment. The test group received trimetazidine joint simvastatin. The blood routine, liver and kidney function and electrocardiogram were monitored closely during treatment. The left ventricular ejection fraction (LVEF),left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD), 6 min walking test, serum troponin T, myocardial enzymes and P dispersion were detected in two groups.ResultsCompared with control group, the total effective rate was higher than control group (P<0.05), LVEDD was lower (P<0.05), LVEF, 6 min walking distance test was higher (P<0.05), serum levels of TnT was lower(P<0.05), CK, CK - MB, LDH levels were lower (P<0.05),Pmax,Pmin, Pd levels were lower (P<0.05).ConclusionTrimetazidine joint simvastatin is superior to the conventional treatment in patients with congestive heart failure, improve left ventricular ejection fraction, improve heart function, alleviate disease progression, prevent from myocardial remodeling and further deterioration of the disease and improve the clinical symptoms.

trimetazidine; simvastatin; congestive heart failure; troponin T; myocardial enzyme; P dispersion

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.07.15

吳一凡，男，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結合心血管內(nèi)科，E-mail：wenzhouwyf@163.com；陳達開，通信作者，男，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：心血管疾病介入治療，E-mail：zjcdk006@sina.com。

R541.6

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