透析方式對維持性血透患者血磷及甲狀旁腺激素的影響

李 巖* 藍文蕖嚴家欣

（1 湖南旺旺醫院腎內科，湖南 長沙 410016；2 湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410000）

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透析方式對維持性血透患者血磷及甲狀旁腺激素的影響

李 巖1* 藍文蕖2嚴家欣1

（1 湖南旺旺醫院腎內科，湖南 長沙 410016；2 湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410000）

【摘要】目的 比較血液透析灌流（HD+HP）及血液透析濾過（HDF）兩種透析方式對維持性血液透析患者（MHD）血清磷（P3+）及甲狀旁腺激素（PTH）的清除效果。方法 將80例維持性血液透析（HD）患者隨機分成2組：實驗組（HD+HP）37例（先行HP聯合HD 2 h，再單獨行HD2 h）、對照組（HDF）43例，比較兩組單次治療對血清磷及PTH的清除率。結果 ①兩組治療后血清磷、PTH均較治療前顯著下降（P＜0.05）；②與對照組比較，實驗組血清PTH清除率顯著增高（P＜0.05）。結論 兩種血液凈化方式均能有效清除血清磷及PTH，但HD+HP較HDF更能有效清除PTH。

【關鍵詞】血液透析灌流；血液透析濾過；磷；甲狀旁腺激素

隨著醫學的進步和血液凈化技術的不斷完善，接受血液透析治療的尿毒癥患者人數日趨增多，但隨著透析時間的延長，鈣磷代謝紊亂也越來越突出，而長期的鈣磷代謝紊亂可導致繼發性甲狀旁腺功能亢進、礦物質和骨代謝異常、轉移性鈣化等，嚴重地影響著患者的生存質量，甚至威脅患者生命［1］。本研究通過比較HD+HP、HDF對MHD患者血清磷及PTH的清除效果，以便于為臨床選擇血液凈化方式提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究選取2011年10月至2012年10月維持性血液透析（MHD）患者80例為對象，均在我院血液凈化中心規律透析6個月以上，透析時間3～12年，平均透析齡（7.12±1.56）年。其中男45例，女35例；年齡23～65歲，平均（49.4±13.8）歲；原發病包括慢性腎小球腎炎38例，高血壓腎損害19例，糖尿病腎病17例，梗阻性腎病4例，多囊腎2例。所有患者每周透析2次，每次4.0 h。本研究研究對象剔除合并凝血功能障礙、嚴重感染、惡性腫瘤、肝臟疾病、精神異常患者。血管通路均為動靜脈內瘺，血PTH＞300 pg/mL。將 80例患者隨機分為實驗組（HD+HP組）37例、對照組（HDF組）43例。

對兩組患者的一般資料進行統計學分析，發現其在性別、年齡、體質量、腎病類型、平均透析齡等方面差異無統計學意義（P＞0.05），可比性良好。

1.2 研究方法：所有患者均采用聚砜膜透析器，血流量為200～250 mL/min，透析液為標準碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 mL/min，透析時間為240分鐘/次，2次/周，均采用普通肝素抗凝。HDF組采用TS-1.6UL聚砜膜血液濾過器（有效膜面積1.6 m2），灌流器為河北廊坊愛爾血液凈化器材廠生產的愛爾一次性血液灌流器YTS-160。灌流器串聯在透析器之前，灌流治療時間2 h，之后取下灌流器，繼續行血液透析治療2 h。

所有患者均于當次治療前后取血，透前標本為動靜脈內瘺穿刺后由動脈端取血2 mL，置于2%EDTA-Na抗凝管內。透后標本均采用超濾率及透析液流速降為0，停止血泵1 min，重新開泵后從內瘺動脈端取血，血標本處理同前。所有標本于30 min內送至檢驗科，血清磷采用全自動生化分析儀檢測，PTH采用放免法測定，并計算血清磷及PTH清除率，公式如下：清除率=（治療前血濃度-治療后血濃度）/治療前血濃度×100%。

1.3 統計學方法：將本研究中所涉及數據采用SPSS18.0軟件進行統計學分析，計量資料對比分析采用t檢驗，以均數±標準差（±s）表示。計數資料對比分析采用卡方檢驗，以率（%）表示。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩種透析方式對血清P3+清除率的比較：表1說明實驗組及對照組患者治療后較治療前血清磷均明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組間血P3+清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩種透析方式對血清P3+清除率的比較（±s）

表1 兩種透析方式對血清P3+清除率的比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

組 別　P（mmol/L）　P3+清除率（%）治療前 　　治療后實驗組（n=43）　2.17±0.32　 1.32±0.13a　51.73±6.43對照組（n=37）　2.25±0.43　 1.53±0.20a　50.81±7.25

2.2 兩種透析方式對血清PTH清除效果的觀察：表2說明，兩組患者血PTH治療后較治療前均明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組PTH清除率大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

成年人正常的血清磷為0.96～1.62 mmol/L。體內磷的總量主要決定于食物中磷的攝入、腸道對磷的吸收及腎臟對磷的排泄之間的平衡。腎臟對于體內磷的穩態的維持有十分重要的作用。隨著腎小球濾過率的降低，殘余腎單位不能維持體內鈣磷的正常代謝，導致磷的大量蓄積。有研究證實［2］維持性血液透析（MHD）患者高磷血癥的發生率為69.3%。長時間高磷血癥增加鈣磷乘積，引起轉移性鈣化、繼發性甲狀旁腺功能亢進，嚴重影響MHD患者的生存質量。磷屬小分子毒素，血液凈化主要通過彌散的原理來清除。本研究顯示兩組治療前后血清磷均有明顯下降，二者之間無明顯差別，說明HDF及HD+HP都能有效清除血磷。

表2 兩種透析方式對血清PTH清除率的比較（±s）

表2 兩種透析方式對血清PTH清除率的比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組 別　PTH（pg/mL）　PTH清除率（%）治療前 　　治療后實驗組（n=43）　710.86±259.72 462.40±202.73a　36.52±2.81b對照組（n=37）　639.81±227.65 505.30±180.33a　21.07±8.91

隨著透析時間的延長，各種中大分子毒素的蓄積是引起尿毒癥患者一系列并發癥的主要原因。由于CRF時，高磷血癥、低鈣血癥、1，25-（OH）2D3不足等多種因素致PTH的合成分泌增加；同時腎臟對PTH的清除減少，上述因素共同導致血PTH水平升高。PTH相對分子量9500，屬中大分子毒素，身體內許多組織、器官都是PTH的靶目標，故其慢性升高可導致體內器官廣泛的功能紊亂和組織損傷，包括PTH水平升高，可導致廣泛的軟組織鈣化、心血管功能異常、腎性骨病、神經系統功能紊亂、胰島素抵抗、脂代謝異常、免疫功能受損及皮膚瘙癢等。因此，PTH被公認為引起尿毒癥癥狀最重要的物質［3］。目前，血液凈化是治療尿毒癥的有效方法之一，其中HD對于分子量＞500 Da的中大分子物質清除效果較差，而血液透析濾過及血液灌流可以有效清除中大分子毒素。本研究結果顯示：兩組治療前后血清PTH均有明顯的下降。這一結果與相關文獻報道是一致的［4-6］。這是因為HDF因其有效膜面積大、膜孔徑大、超濾系數高，可通過彌散、對流、吸附清除中大分子毒素，且置換液量越高，清除效果就越好；而血液灌流技術利用吸附的原理來清除內源性或外源性的中大分子毒素。本研究還顯示（HD+HP）對PTH的清除優于HDF，這與Vanholder等［7］的研究是一致的。

總之，血液透析聯合灌流及血液透析濾過可以有效清除血磷及PTH，而且血液透析聯合灌流對PTH的清除效果優于血液透析濾過。因此，在經濟條件允許的情況下建議臨床多選擇血液灌流，可能更利于改善MHD患者的遠期并發癥、提高患者的生活質量。

參考文獻

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［6］ 張穎娟，薛琳，張家菊，等.血液透析聯合血液灌流治療對維持性血液透析患者的影響［J］.四川醫學，2012，33（12）:2112-2114.

［7］ Vanholder R，Glorieux G，Desmet R，et al.New insights in uremic to xins［J］.Kidney Int（suppl），2003（32）:6-10.

中圖分類號：R459.5

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）01-0045-02

*通訊作者：E-mail：snowy927@tom.com