80例高血壓性出血患者微創(chuàng)清除術(shù)的療效分析

李 強(qiáng) 楊健文

（云南省西雙版納農(nóng)墾醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 景洪 666100）

80例高血壓性出血患者微創(chuàng)清除術(shù)的療效分析

李 強(qiáng) 楊健文

（云南省西雙版納農(nóng)墾醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 景洪 666100）

目的 總結(jié)應(yīng)用微創(chuàng)液化引流術(shù)治療高血壓性殼核出血予顱內(nèi)血腫的療效。方法 對(duì)80例高血壓性殼核出血（血腫）患者，依據(jù)CT片，根據(jù)殼核血腫的形態(tài)、大小及患者的病情，選擇適宜的穿刺點(diǎn)、方向，行CT平面導(dǎo)向下的軟通道——微創(chuàng)液化引流術(shù)，清除血腫。結(jié)果80例患者出院70例。其中，痊愈20例，顯著進(jìn)步30例，進(jìn)步10例，無變化10例，死亡10例，病死率為13%。70例患者中失訪9例，其中61例隨訪6個(gè)月～3年。以日常生活能力（ADL）的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況：ADL1級(jí)23例，占37%；ADL2級(jí)16例，占26.7%；ADL3級(jí)12例，占20.0%；ADL4級(jí)7例，占11.1%；ADL5級(jí)3例，占4.4%。結(jié)論 應(yīng)用微創(chuàng)液化引流術(shù)治療殼核出血，最大限度地清除血腫，避免或減輕并發(fā)癥，具有較大的優(yōu)越性。

高血壓：殼核出血；引流術(shù)；微創(chuàng)

高血壓腦出血是常見病、多發(fā)病，起病急、病情進(jìn)展快，發(fā)病率逐年遞增，并趨向年輕化。由于急性期占位效應(yīng)所產(chǎn)生的腦水腫和高顱壓，導(dǎo)致高病死率、自殘率［1］。殼核出血占高血壓腦出血的50%以上，積極救治殼核出血患者對(duì)于降低腦出血病死率，提高生活質(zhì)量具有重要意義。我科自2008年5月至2014年5月應(yīng)用軟通道——微創(chuàng)介入顱內(nèi)血腫清除術(shù)，取得了較好的療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：80例高血壓殼核出血患者，男性50例、女性30例，年齡為30～85歲，平均55.0歲。≤39歲10例，40～59歲25例，60～79歲30例，≥80歲15例。既往有高血壓病史患者65例。

1.2 術(shù)前意識(shí)狀態(tài)評(píng)定［2］：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)21例，Ⅴ14例。格拉斯哥評(píng)分：輕型13～14分15例，中等9～12分45例，等影響，也不受感染、體質(zhì)及肝功能變化的影響。本研究中，各組間Cys-C濃度比較的結(jié)果是：A組與B組、A組與對(duì)照組比較顯著差異，B組與對(duì)照組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示胎齡愈小，Cys-C的濃度越高。本研究中，各組間β2微球蛋白濃度比較的結(jié)果是：A組與B組、A組與對(duì)照組有顯著差異，B組與對(duì)照組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意，與BUN、CR及Cys-C進(jìn)行比較，當(dāng)腎小球功能異常時(shí)，血清中的β2-MG 濃度會(huì)升高，是反應(yīng)腎小球?yàn)V過功能的靈敏指標(biāo)，血清β2微球蛋白與Cys-C在檢測(cè)早期腎功能受損時(shí)，敏感性及特異性明顯高于BUN、CR。

本研究中，Cys-C與β2微球蛋白的關(guān)系通過相關(guān)性分析，其相關(guān)系數(shù)r=0.55，這提示二者在檢測(cè)早期腎損害的診斷中，其靈敏性及特異性均較高，是現(xiàn)在能夠早期發(fā)現(xiàn)腎損害的指標(biāo)。

表1 各組血清Cys-C、β2-MG、BUN、CR水平比較

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1.3 頭顱CT掃描情況：依據(jù)血腫分型［3］，殼核局限型15例，殼核內(nèi)囊型40例，殼核腦室型25例；血腫量（不包括腦室及蛛網(wǎng)膜下腔積血）以多田公式計(jì)算：少量15～29 mL 12例，中等量30～49 mL 42例，大量50～99 mL 20例，特大量≥100 mL 6例。

1.4 手術(shù)指征：在沒有凝血功能障礙的前提下，患者和（或）家屬同意；偏癱肢體肌力≤Ⅱ級(jí)。

1.5 手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法。手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握：本組患者 從發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為3 h～7 d。超早期≤6 h 17例，急性期7～24 h，45例，延期≥3 d 18例。手術(shù)方法：采用局麻加強(qiáng)化或單純局部浸潤麻醉。①根據(jù)頭顱CT斷層解剖，在CT片平面導(dǎo)向下，有利于準(zhǔn)確定位。依據(jù)血腫的形狀選擇穿刺點(diǎn)與方向是為了既要徹底清除血腫，又要減小創(chuàng)傷。②對(duì)于呈腎形、紡錘形的殼核血腫，沿血腫的最大長軸從前額入路，建立引流的軟通道。③對(duì)于呈類球形的殼核出血，經(jīng)最大血腫CT層面的圓心，自顳部入路。④特制的顱腦外引流管帶4～8孔、直徑3～5 mm、長20 cm的優(yōu)質(zhì)硅膠材料制成，特制顱腦外引流器，可以防止引流液的逆流，并能部分調(diào)節(jié)血腫腔內(nèi)的壓力。⑤沿穿刺點(diǎn)、穿刺方向?qū)⒁鞴苤萌胙[最遠(yuǎn)端。通過受壓腦組織的“膨脹”、復(fù)位過程中擠壓尿激酶液化的血腫，使陳舊性出血沿引流管引出顱外，達(dá)到血腫清除及腦組織復(fù)位同步進(jìn)行。避免了傳統(tǒng)開顱手術(shù)、小骨窗顯微外科手術(shù)及YL-1型微創(chuàng)顱內(nèi)血腫粉碎穿刺術(shù)作一次性血腫清除，顱壓驟降而造成氣顱及腦灌流不足。⑥經(jīng)三通閥注入尿激酶5萬～10萬U溶于等滲鹽水2～5 mL，液化血腫，1～3次/天，關(guān)閉2～6 h（示患者病情變化而定）后開放引流。引流器放置高出患者平臥時(shí)頭部0～10 cm的位置。次日行頭顱CT檢查，連續(xù)觀察血腫引流大小變化。若血腫基本消失，可次日就拔除引流管，否則可繼續(xù)液化引流血腫。

1.6 患者臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)［4］。

2 結(jié) 果

本組患者血腫清除率達(dá)80%以上的時(shí)間為24 h～5 d引流管、引流器放置1～4 d。術(shù)前術(shù)后均未給患者輸血。患者出院70例。其中，痊愈20例，顯著進(jìn)步30例，進(jìn)步10例，無變化10例，死亡10例，病死率為13%。完全治愈出院者隨訪至今，能夠正常生活及工作。顯著進(jìn)步者部分可在家人攙扶下跛行，轉(zhuǎn)康復(fù)科康復(fù)治療；一部分因經(jīng)濟(jì)條件限制自動(dòng)出院回家康復(fù)；地處偏遠(yuǎn)者失訪。70例患者中失訪9例，其中61例隨訪6個(gè)月至3年。以日常生活能力（ADL）的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況：ADL1級(jí)23例，占37%；ADL2級(jí)16例，占26.7%；ADL3級(jí)12例，占20.0%；ADL4級(jí)7例，占11.1%；ADL5級(jí)3例，占4.4%。

3 討 論

治療高血壓腦出血的主要目的不是為了止血，而是清除大部分血腫，達(dá)到緩解腦組織受壓、減輕繼發(fā)性腦損害及預(yù)防腦疝的目的。在清除血中的過程中，應(yīng)以對(duì)腦組織、血管造成最小創(chuàng)傷為前提。因此，近年來微創(chuàng)或微侵襲治療腦出血成為重要方法。主要包括：小骨窗開顱顯微手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，“鎖孔”手術(shù)［5］、立體定向手術(shù)及錐顱血腫碎吸術(shù)、穿刺引流液化術(shù)［6］。前幾種方法都需要在顱骨上開長、寬2～4 cm的骨窗或骨瓣，建立手術(shù)通道，創(chuàng)傷相對(duì)較大；后兩種方法都是將直徑3～5 mm的薄壁鋼管置于血腫腔內(nèi)，建立清除血腫的硬性通道。這兩種方法仍有弊端。就療效而言，有時(shí)手術(shù)方法、手術(shù)入路及手術(shù)技巧往往起到?jīng)Q定性作用。開顱手術(shù)無論多么“微創(chuàng)”對(duì)患者的腦組織和機(jī)體都是一種比較大的創(chuàng)傷，這種創(chuàng)傷很大程度上抵消了其清除血腫比較徹底的優(yōu)勢(shì)［7］。但是，如何避免、預(yù)防手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，進(jìn)一步提高療效，值得探討。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：①意識(shí)在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa級(jí)，生命體征尚穩(wěn)定的患者，多在發(fā)病后7～72 h進(jìn)行手術(shù)治療；對(duì)Ⅳb級(jí)、Ⅴ級(jí)、腦疝或生命體征不穩(wěn)定患者，應(yīng)立即行微創(chuàng)血腫清除術(shù)。②對(duì)于起病兇險(xiǎn)、腦疝明顯者，在控制血壓和止血的同時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)、及時(shí)減低顱內(nèi)壓，以解除腦疝。我們認(rèn)為微創(chuàng)液化引流術(shù)治療腦出血的最大優(yōu)點(diǎn)，是操作簡便、創(chuàng)傷微小，但由于在非直視下進(jìn)行手術(shù)，不能有效止血是其局限性。急性期7～24 h或早期24～72 h血塊多已凝固，處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，腦水腫也不太嚴(yán)重，此事進(jìn)行手術(shù)，在出血給概率小，效果好。一般認(rèn)為腦出血3 d后，血腫周圍腦組織受壓、腦水腫亦重，全身并發(fā)癥多，但此時(shí)進(jìn)行手術(shù)仍有意義，我們的實(shí)踐結(jié)果亦證實(shí)了這一點(diǎn)。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)治療的目的是為了挽救生命，但更重要的是為了提高幸存者的生活質(zhì)量。本組患者的隨訪結(jié)果顯示，正常及幾本生活自理者（ADL1+ADL2）達(dá)63.7%，恢復(fù)良好者（ADL1+ADL2+ADL3）達(dá)89.4%。由于微創(chuàng)液化引流術(shù)的創(chuàng)傷性更小、清除血腫及時(shí)、徹底，在沒有凝血功能障礙的前提下，可適當(dāng)放寬適應(yīng)證。只要患者或家屬同意，術(shù)者有把握手術(shù)的能力，偏癱的肢體肌力≤Ⅱ級(jí)，就可以實(shí)施手術(shù)。至于患者年齡大、病情危重，可不列為手術(shù)的禁忌證。

3.3 控制風(fēng)險(xiǎn)的措施：腦內(nèi)持續(xù)出血或再出血導(dǎo)致血腫再擴(kuò)大，是患者發(fā)病早期病情惡化主要原因，也是各種手術(shù)治療的主要風(fēng)險(xiǎn)。但這種風(fēng)險(xiǎn)隨著病程的延長而降低，并與患者的收縮壓的升高顯著相關(guān)［8］。Kazui等［9］通過204例高血壓腦出血的CT資料分析，認(rèn)為發(fā)病3 h內(nèi)血腫繼續(xù)擴(kuò)大占30%，6 h后降為17%，24 h后降為0%。也就是說CT檢查越早，血腫再擴(kuò)大的檢出率越高。微創(chuàng)手術(shù)過程中，適度鎮(zhèn)靜、維持相對(duì)的高顱壓、低血壓，有利于止血、預(yù)防血腫再擴(kuò)大，并有利于血腫清除。

3.4 促進(jìn)受壓腦組織復(fù)位與血腫清除的輔助性治療：術(shù)前、術(shù)后停用或減量應(yīng)用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脫水利尿藥物；在心功能允許的條件下，適度輸入等滲鹽水及低滲葡萄糖溶液，增加血容量及腦組織的血流量，以此促進(jìn)腦脊液的分泌及腦組織復(fù)位，加快液化后血腫清除。

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Clinical Analysis of 80 Cases of Hypertensive Patients with Hemorrhage Minimally Invasive Surgery

LI Qiang， YANG Jian-wen
（Department of Neurosurgery， Xishuangbanna Farm Hospital， Jinghong 666100， China）

Objective To summarize the effect of minimally invasive treatment of hypertensive liquefied drainage putamen hemorrhage intracranial hematoma. Method 80 cases of hypertensive putamen hemorrhage （hematoma） patients， according to the CT slice， according to the form putamen hematoma，size and condition of the patient， the appropriate choice of the puncture point， direction， soft channel row CT guided the plane - micro Year liquefaction drainage， remove the hematoma. Result 80 patients were discharged from hospital 70 cases. Among them， 20 cases cured， 30 cases of significant progress，progress in 10 cases， no change in 10 cases， 10 cases of death， mortality was 13%. 70 patients were lost in 9 cases， 61 cases were followed up for 6 months to 3 years. With activities of daily living （ADL） of the criteria for assessing nerve function in patients with recovery: ADL1 grade 23 cases， accounting for 37%；ADL2 grade 16 cases， accounting for 26.7%； ADL3 12 cases， accounting for 20.0%； ADL4 7 cases， accounting 11.1%； ADL5 3 cases， accounting for 4.4%. Conclusion Liquefied minimally invasive drainage for treatment of putamen hemorrhage maximize remove the hematoma， avoid or reduce complications，with great advantages.

Hypertension； Putamen hemorrhage； Drainage； Minimally invasive

R544.1

B

1671-8194（2016）14-0014-02