甲根逆行入路切除甲下血管球瘤的臨床治療

丁朋，楊蓊勃，蔣純志，吳磊，董鴻俊

（南京醫科大學附屬南京市第一醫院 手外科，江蘇 南京 210006）

血管球瘤是一種較為少見的軟組織良性腫瘤，最常見的發生部位在手指甲下[1-3]，因為甲下型癥狀、體征相對典型，也成為臨床上較為多見的類型。2011年8月-2014年6月，我科收治的10例甲下血管球瘤病例，均采用逆行入路方法切除病灶，術后效果滿意，指甲生長良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，女8例，男2例；年齡22～43歲；食指2例，中指6例，環指2例。術前診斷為甲下血管球瘤，均為單發。術前明顯甲板畸形8例，其余2例僅有癥狀，無明顯甲板外觀改變。10例Love試驗陽性，有明確定位者9例，彌漫性疼痛、缺乏明確定位1例。

1.2 手術方法

采用指根麻醉或臂叢神經阻滯麻醉，取平臥位，常規消毒鋪巾，采用氣囊止血帶或指根部寬橡膠帶阻斷血流。沿兩側甲皺襞垂直皮緣方向，向近端銳性切開皮膚，以剝離器輕柔操作，向甲根部近端于上甲皮下適當游離，將上甲皮皮瓣掀起并牽開，即可暴露甲板根部。以剝離器將甲板自甲床反向剝離，掀起甲板近端暴露甲床，并盡可能保留甲板與其余甲床或下甲皮的連接。此時可暴露甲床及病灶，借助顯微鏡及顯微剪刀等器械常規方法縱向銳性切開甲床，暴露下方腫塊，完整剝除腫塊及包膜后，仔細對合甲床組織，不做縫合或以可吸收縫線縫合甲床，隨后將甲板打孔后回納復位，將剝離的上甲皮皮瓣復位，兩側以強生5/0 prolene無損傷縫線各縫合1～2針，厚敷料包扎。術后傷口常規更換敷料，2周后拆除縫線。

2 結果

本組10例共10指，術后切口均Ⅰ期愈合，病理結果均證實為血管球瘤，9例切緣陰性，瘤體最小的1例，術后病理提示切緣陽性。術后隨訪2～3個月，新生指甲外形良好，甲下疼痛癥狀消失，至隨訪節點無腫瘤復發表現。

圖1 術前切口設計

圖2 切開甲床暴露腫瘤

圖3 剝離腫瘤

圖4 甲板開口后回納，縫合上皮

圖5 術后2周拆除縫線

典型病例：患者 女，右拇指疼痛數年，診斷甲下血管球瘤收治入院。采用甲根逆行入路切除甲下血管球瘤。沿兩側甲皺襞垂直皮緣切開皮膚，將上甲皮皮瓣掀起暴露甲板根部，掀起甲板近端暴露甲床。剝離腫塊，可吸收縫線縫合甲床，甲板開窗后復位固定甲板，術后2周拆除縫線（圖1-5）。

3 討論

血管球瘤最初由Wood報道，Masson經過對切除的腫物進行病理檢查，正式命名。該病多發于30～50歲人群，中年女性多見[4]，甲下是最常見部位[5]。血管球是具有調節體溫作用的血管結構，位于真皮下網狀層，最常見于甲下、指/趾側面及手掌。血管球瘤是一種與正常血管球十分相似的腫瘤，表現為血管球的過度生長或增生，在軟組織腫瘤中發病率較低，本病的發病原因未知，多認為是正常血管球增生所致的一種良性腫瘤。血管球瘤通常為單發，癥狀具有特征性，發作性疼痛、難以忍受的觸痛及冷敏感被稱為“三聯征”。典型體征為甲下藍紫色改變及指甲畸形，Love試驗陽性。X線可表現為末節指骨小片狀溶骨破壞并具有硬化性邊緣。通常較大的腫瘤可引起較為明顯的甲周及甲下改變，但瘤體較小者則可無明顯體征。目前高頻超聲、磁共振等影像學方法可幫助診斷和定位，由于臨床少見，易誤診為神經纖維瘤、血管瘤、皮膚結節、色素痣、黑色素瘤等[6]。

血管球瘤的保守治療通常無效，手術切除是最為常用的治療方法。目前多主張采用顯微外科治療，進行腫瘤及包膜的完整切除，但對于腫瘤部位甲床的暴露有不同的方法，傳統入路是經甲床切口，甲板局部開窗或常規拔甲等，去除甲板后縱行切開甲床，將甲床仔細向兩側掀開以暴露瘤體，切除后縫合甲床，并將甲板回納[7]。而這種術式在局部開窗時，易損傷甲床致術后新生指甲變形，影響手指外觀，而且甲板回納時需針線固定，造成更多的創傷。另有其他幾種不同手術入路報道，均能有效切除瘤體[7]。

本文報道的甲根逆行入路瘤體切除適用于甲根處單發血管球瘤，其優點：⑴傳統甲板開窗法需使用尖銳手術刀進行，由于甲板厚度及硬度的原因，準確開窗的難度較大，需要術者掌握適當的力度，且難以避免由于力度過大造成下方甲床的誤傷。而采用甲根部逆行入路則避免了對甲板的穿刺，從而避免了上述風險；⑵甲板開窗法破壞了甲板的完整性，術后需要縫合固定開窗部位的甲板，難度較大，不易固定，縫線張力大時術后指端會產生瘢痕，而甲根部逆行入路由于甲板保持完整，遠端往往可與下甲皮保持連接，回納后縫合上甲皮可達到相對的穩定，因此回納及定位容易，通常不需額外為固定甲板進行縫合；⑶對于甲根部甲下血管球瘤病例，掀起上甲皮后可較好地暴露甲根，保證腫瘤部位的完整切除。對于病灶距甲根較遠病例，可采用其他推薦入路[7]；⑷血管球瘤切除不可避免地要切開甲床，術后完整的甲板可起到夾板的作用，有利于甲床修復過程中的塑形。

缺點：該手術方法存在甲床暴露過多，術后可能出現甲板的脫落，滲出較多導致引流不充分的不足，因此應在甲板復位前進行甲板開窗；此外術中逆行剝離甲板，應盡可能保留甲板與下甲皮的連接；對于其他部位病例如甲床遠端的病灶，選用此術式時，并不能得到很好的暴露，這時可靈活選用其他術式。雖然本組10例術后效果較好，但病例數量有限，臨床效果需進一步隨訪。

[1]王澍寰.手外科學[M].北京：人民衛生出版社，1999.754-757.

[2]Carroll RE,Berman AT.Glomus tumors of the hand.Review of the literature and report on 28 cases[J].Bone Joint Surg Am,1972,54(4)：691-703.

[3]張宗康，趙新，勞杰.71例血管球瘤的臨床分析[J].中華手外科雜志，2007，23（2）：135-137.

[4]蘇彥農，張友樂，田光磊，等.39例手指血管球瘤的臨床分析[J].中華手外科雜志，2004，20(1)：34-35.

[5]Geertruyden J,Lorea P,Glodschmidt D,et al.Glomus tumors of the hand：A retrospective study of 51 cases[J].Hand Surg[Br],1996,21（2）：257-260.

[6]劉全芳，余承瑤.18例血管球瘤的診治分析[J].中華普通外科雜志，2004，19（3）：281-282.

[7]王培吉，張勇，趙家舉.經甲床緣切口治療手指末節血管球瘤[J].中華手外科雜志，2013，29（4）：284-286.