蒂部加寬加長(zhǎng)指背島狀神經(jīng)皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的臨床觀察

覃瑞良，許永秋，王文權(quán)，盧慶弘，李冰

（崇左市人民醫(yī)院 骨科，廣西 崇左 532200）

外傷引發(fā)的手指皮膚軟組織缺損是臨床的多發(fā)病，極為常見，對(duì)手指皮膚軟組織進(jìn)行有效修復(fù)的同時(shí)對(duì)其外觀、感覺等進(jìn)行有效處理成為臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。本文對(duì)2012年8月-2015年8月我院收治的80例（100指）手指軟組織缺損患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，總結(jié)蒂部加寬加長(zhǎng)指背島狀神經(jīng)皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2012年8月-2015年8月我院收治的80例（100指）手指軟組織缺損患者，皮瓣面積為1.0 cm×1.8 cm～1.5 cm×2.0 cm。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，觀察組（n=40，50指），對(duì)照組（n=40，50指）。觀察組中，男28例，女12例，年齡16～52歲，平均（34.5±10.2）歲。疾病類型：24例指端組織缺如骨外露，16例指腹皮膚缺如；缺損類型：32例為單指缺損，6例為雙指缺損，2例為3指缺損；損傷原因：16例為擠壓傷，8例為絞軋傷，6例為電刨傷，10例為外傷后指端皮膚壞死；疾病部位：16指為食指，20指為中指，10指為環(huán)指，4指為小指；修復(fù)方法：30例為急診修復(fù)，6例為延遲修復(fù)，4例為感染創(chuàng)面擇期修復(fù)。對(duì)照組中，男26例，女14例，年齡 17～52 歲，平均（35.6±10.4）歲。疾病類型：23例指端組織缺如骨外露，17例指腹皮膚缺如；缺損類型：30例為單指缺損，7例為雙指缺損，3例為3指缺損；損傷原因：15例為擠壓傷，9例為絞軋傷，5例為電刨傷，11例為外傷后指端皮膚壞死；疾病部位：15指為食指，21指為中指，11指為環(huán)指，3指為小指；修復(fù)方法：31例為急診修復(fù)，5例為延遲修復(fù)，4例為感染創(chuàng)面擇期修復(fù)。兩組一般資料比較差異均不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

給予對(duì)照組常規(guī)修復(fù)，以指背帶神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手指中末節(jié)軟組織缺損；給予觀察組蒂部加寬加長(zhǎng)指背島狀神經(jīng)皮瓣修復(fù)。具體操作為：對(duì)患者進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或局部麻醉，在止血帶控制下進(jìn)行手術(shù)。傷指清創(chuàng)后解剖創(chuàng)面，將手指創(chuàng)面一側(cè)的指固有神經(jīng)保留出來，并對(duì)其進(jìn)行標(biāo)記。在手指近節(jié)及中節(jié)背側(cè)對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)過程中嚴(yán)格依據(jù)缺損區(qū)大小，皮瓣兩側(cè)緣在手指?jìng)?cè)中線以內(nèi)。在皮瓣遠(yuǎn)端緣將一三角形皮瓣附加設(shè)計(jì)出來，從而有效減小蒂部轉(zhuǎn)折處皮膚在皮瓣轉(zhuǎn)位后的張力。皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于近指間關(guān)節(jié)或遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以近0.5 cm，軸心線為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與近對(duì)側(cè)指間關(guān)節(jié)的橫紋的連線，在這條軸心線上設(shè)計(jì)皮瓣。依據(jù)設(shè)計(jì)線將皮膚及皮下組織切開，切開順序?yàn)橛山斑h(yuǎn)，在靠近近指間關(guān)節(jié)處將指固有神經(jīng)背側(cè)支解剖出來，將其解剖游離0.5 cm后切斷，順序?yàn)橛善ぐ晗蚪鼈?cè)，使之包含在皮瓣內(nèi)，有效縫合創(chuàng)面指固有神經(jīng)。從真皮下至伸肌腱腱周膜淺面之間對(duì)筋膜組織進(jìn)行解剖，在遠(yuǎn)端促進(jìn)皮瓣蒂部的形成，筋膜蒂部寬1.2～1.5 cm。在軸點(diǎn)至手指創(chuàng)面明道內(nèi)放置皮瓣蒂。將止血帶放松，確定皮瓣具有良好血運(yùn)后轉(zhuǎn)位，手指覆蓋創(chuàng)面。顯微鏡下用9/0尼龍縫線縫合皮瓣攜帶的指固有神經(jīng)和指固有神經(jīng)背側(cè)支。在前臂近肘關(guān)節(jié)尺側(cè)根據(jù)手指背側(cè)缺損的大小切取中厚皮片，前臂切口直接縫合，將中厚皮瓣移植至手背缺損區(qū)，打包輕柔加壓，術(shù)畢皮瓣血運(yùn)好。術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)情況，7 d后將植皮包去除開始主動(dòng)活動(dòng)傷指。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后對(duì)兩組皮瓣Ⅰ期成活和壞死情況進(jìn)行觀察和記錄，同時(shí)將兩組的皮瓣兩點(diǎn)辨別覺、手指外觀、腫脹、水皰、觸痛等并發(fā)癥發(fā)生情況詳細(xì)記錄。此外，依據(jù)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)）對(duì)兩組患指的各關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料分別用（±s）、t表示和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分別用率、χ2表示和檢驗(yàn)，用軟件SPSS 20.0分析處理本組所有資料，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組的性別、年齡、疾病類型、缺損類型、損傷原因、損傷部位、修復(fù)方法比較差異均不顯著（P＞0.05）（表1） 。

表1 兩組的一般資料比較 例(%）

觀察組皮瓣Ⅰ期成活率100.0%（50/50），顯著高于對(duì)照組 68.0%（34/50）（P ＜0.05）；壞死率 0 顯著低于對(duì)照組 16.0%（8/50）（P ＜0.05），(表2)。

表2 兩組皮瓣Ⅰ期成活和壞死情況比較（例，%）

觀察組皮瓣兩點(diǎn)辨別覺顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；手指外觀并發(fā)癥發(fā)生率 6.0%（3/50）顯著低于對(duì)照組 14.0%（7/50）（P ＜0.05）（表3）。

表3 兩組皮瓣兩點(diǎn)辨別覺、手指外觀并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例，%）

觀察組患指各關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率92.0%（46/50），顯著高于對(duì)照組 72.0%（36/50）（P ＜0.05），（表4）。

表4 兩組臨床療效比較（例，%）

3 討論

指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣的應(yīng)用為手指遠(yuǎn)端皮膚缺損的修復(fù)提供了一種較為理想的方法，目前臨床應(yīng)用極為廣泛[3]。逆行島狀皮瓣的蒂為傷指指背筋膜，并帶指固有神經(jīng)背側(cè)支，主要用于指腹及指端皮膚缺損的修復(fù)[4]。該術(shù)式有優(yōu)越性，如所攜帶的指固有神經(jīng)背側(cè)支接合創(chuàng)面指固有神經(jīng)斷端后，重建手指具有較為靈敏的感覺[5]，觀察組皮瓣兩點(diǎn)辨別覺顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。該手術(shù)操作簡(jiǎn)便并具有較高的安全性，不會(huì)對(duì)其他手指活動(dòng)造成妨礙，同時(shí)也不會(huì)引發(fā)手指并發(fā)癥[6]，觀察組手指并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。本術(shù)式不會(huì)對(duì)手指主要血管及神經(jīng)造成損傷，能夠同時(shí)對(duì)多指進(jìn)行有效修復(fù)。皮瓣質(zhì)地和外觀接近受區(qū)，具有美觀的外形。無需吻合血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，皮瓣成活率高[7-10]，觀察組皮瓣Ⅰ期成活率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組患指各關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），充分說明蒂部加寬加長(zhǎng)指背島狀神經(jīng)皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的臨床效果顯著，值得推廣。

[1]王增濤.顯微外科臨床解剖學(xué)圖譜[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009.419-429.

[2]趙志勝，萬洪武，唐建明，等.中節(jié)指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)遠(yuǎn)節(jié)缺損 21 例[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，10(8)：1576-1577，1661.

[3]丁自海.皮瓣解剖學(xué)研究的三個(gè)階段[J].中華顯微外科雜志，2010，33(3)：180-181.

[4]江起庭，馮明生，江志偉，等.同指兩葉復(fù)合皮瓣瓦合修復(fù)拇指軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2012，35(1)：66-68.

[5]鄭有卯，張法云，吳立志，等.逆行橈側(cè)小魚際皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損[J].中華整形外科雜志，2011，27(2)：92-95.

[6]周曉，許亞軍，芮永軍，等.指動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)皮支蒂指?jìng)?cè)方島狀皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損[J].中華整形外科雜志，2011，27(3)：204-207.

[7]陳瑩，姚建民，趙風(fēng)景，等.微型游離尺動(dòng)脈腕上皮支下行支皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面[J].中華整形外科雜志，2011，27(1)：67-68.

[8]李啟朝，張雙喜，陳振喜，等.指動(dòng)脈中段背側(cè)支島狀皮瓣的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2011，27(5)：340-343.

[9]闞利民，陳超，張會(huì)文，等.指固有動(dòng)脈不同節(jié)段背側(cè)皮支為蒂的島狀皮瓣修復(fù)同指皮膚缺損[J].中華整形外科雜志，2010，26(2)：107-109.

[10]趙建強(qiáng)，車永琦，王軍成，等.以指固有動(dòng)脈為蒂的掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手指中遠(yuǎn)節(jié)皮膚缺損[J].中華手外科雜志，2011，27（6）：336-337.