腓動脈穿支皮瓣逆行修復足跟部皮膚軟組織缺損20例

謝水安，王生鈺，楊隆，徐如彬，孫世偉，袁俊

（東莞市橫瀝醫院 骨科，廣東 東莞 523460）

足是人體負重、行走、平衡、緩沖震蕩的重要部位，其皮膚軟組織結構比較復雜。足跟外傷及外傷后因骨感染導致足跟部皮膚軟組織缺損，臨床治療、修復很困難，且術后易造成患足痛、感覺差、負重區潰瘍等問題，治療較為棘手[1]。2009年1月-2014年10月，我院應用腓動脈穿支皮瓣[2]逆行修復足跟皮膚軟組織缺損20例，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男16例，女4例；年齡26～51歲，平均34歲。損傷原因：車禍傷10例，重物壓傷6例，跟骨骨折術后皮膚壞死4例。左足8例，右足12例。均為足跟部皮膚軟組織缺損，并伴有肌腱或骨關節外露。均采用腓動脈穿支皮瓣逆行修復創面，皮瓣面積為 4.0 cm×7.0 cm～9.0 cm×13.0 cm。

1.2 手術方法

擴創：徹底清創，切除足跟創面周圍壞死及失活組織，待創面清潔后手術。創面感染壞死嚴重者，先行擴創，負壓封閉引流覆蓋創面，同時壞死組織行細菌培養，5～7 d后再次擴創行皮瓣轉位覆蓋創面。

皮瓣設計：根據受區創面的部位、大小、缺損情況，按“點、線、面、弧”的原則設計皮瓣。以外踝后上方3.0～7.0 cm處為旋轉點，以腘窩中點至跟腱與外踝連線中點的連線為皮瓣軸線，根據受區面積及所需蒂長度在皮瓣軸心線上設計皮瓣。

皮瓣切取：硬膜外麻醉，患者取腹臥或側臥位，患肢在上，不驅血，抬高3～5 min后在大腿氣囊止血帶控制下手術。術前以超聲多普勒血流儀探查所確定的腓動脈終末穿支發出處為旋轉點，根據受區缺損的大小、形狀沿腘窩中點至跟腱與外踝連線中點的軸線設計皮瓣。首先切開小腿下段前側緣皮膚，沿腓骨長短肌淺面的肌間隙尋找腓動脈穿支，以該處為旋轉點，相應調整皮瓣位置，然后根據設計切開皮瓣周邊皮膚及筋膜，沿深筋膜層逆行掀起皮瓣，蒂部保留2.0～3.0 cm寬的皮膚。皮瓣近心端切斷腓腸神經并結扎其營養血管及小隱靜脈，保持穿支血管位置不變，將皮瓣旋轉150°～180°經明道轉位覆蓋受區創面。供區蒂部直接縫合，小腿后側剩余創面植皮覆蓋。術后常規抗凝、解痙、抗感染治療，烤燈保暖，2周后拆線。

2 結果

20例術后足跟部皮瓣血運良好，全部成活。隨訪6個月～5年，皮瓣質地優良，外觀滿意，足部功能恢復滿意，負重區無潰瘍發生，供區愈合良好，均獲得滿意療效（圖 1，2）。

圖1 術前創面

圖2 術后1個月

3 討論

3.1 腓動脈穿支皮瓣的應用解剖及血供特點

根據榮凱等[3]對外踝上皮瓣皮支來源的解剖學研究結果顯示，在距外踝尖上約5.0 cm處，下脛腓聯合的近側，腓動脈與脛前動脈之間存在一條管徑較粗的下脛腓聯合近側動脈弓，該動脈弓在小腿遠端溝通脛前動脈與腓動脈，使二者可以代償供血。從弓上發出的外踝上皮支、下行支及肌支與骨膜支，也因有脛前動脈與腓動脈“雙路供血”而使血供得到充分保障，此為腓動脈穿支逆行皮瓣的解剖學基礎，為皮瓣設計提供了依據。

3.2 腓動脈穿支皮瓣的優缺點

優點：⑴穿支皮瓣不犧牲主干血管，對供區的外觀及功能影響小。⑵腓動脈穿支血管解剖恒定，位置相對表淺，易于解剖，供區破壞損傷小。⑶手術操作簡單，不需要顯微外科技術，便于各級醫院開展。⑷該皮瓣較薄、不臃腫，彈性好。⑸該皮瓣可攜帶腓腸神經，修復受區大段神經缺損，重建受區感覺功能。缺點：⑴術前不能精確確定穿支血管的口徑，若穿支血管細小，不適合修復大面積皮膚軟組織缺損。⑵追蹤、解剖血管蒂費力耗時。

3.3 手術注意事項

根據創面的大小及形狀設計皮瓣，供區大于創面1.0～2.0 cm。在切取皮瓣蒂部時應仔細解剖，同時穿支蒂不應細分，以防損傷血管，影響皮瓣血運。切開創面與皮瓣蒂部的皮膚并向兩側翻開時，盡量不要破壞真皮下血管網，否則易造成部分皮緣壞死。對于該皮瓣旋轉點，文獻報道有所差異，展望等[4]認為皮瓣的旋轉點應不低于外踝上5.0 cm，李軍等[5]認為若無嚴重的軟組織損傷，皮瓣旋轉點最低可在外踝上3.0 cm，林松慶等[6]認為可設計以外踝尖上1.0～3.0 cm為旋轉點的皮瓣。我們在手術中首先在深筋膜層分離確定穿支位置及大小，選用進入皮瓣口徑較粗的穿支為旋轉點，重新調整皮瓣設計，既確保穿支血管的完整，也可避免皮瓣轉移時的蒂部張力，同時在皮瓣蒂部保留2.0～3.0 cm寬的皮膚，以有利于皮瓣蒂部血管的覆蓋，有利于皮瓣成活。受區創面及皮瓣深面均應徹底止血，皮瓣下放置多條負壓引流并適當加壓包扎，防止皮瓣下尤其是蒂部血腫形成。

綜上所述，腓動脈穿支皮瓣逆行修復足跟皮膚軟組織缺損具有血供可靠、血管蒂長、切取范圍大、外形與質地良好、操作簡單等優點，是修復足跟皮膚軟組織缺損的較理想皮瓣，值得臨床推廣應用。

[1]王正義.足踝外科學[M].北京：人民衛生出版社，2006.565.

[2]Kroll SS,Rosenfield L.Perforator-based flaps for low posterior midlinedefects[J].Plast Reconstr Surg,1988,81(4)：561-566.

[3]Koshima I,Soeda S.Inferior epigastric artery skin flaps without rectusabdominis muscle[J].Br J Plast Surg,1989,42(6)：645-648.

[4]展望，寧金龍，吳念，等.腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2011，24（3）：198-299.

[5]李軍，徐永清，徐小山，等.逆行腓腸神經營養血管筋膜皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].中華修復重建外科雜志，2004，18（3）：189-191.

[6]林松慶，張發惠，張朝春.低旋轉點腓腸神經營養血管遠端蒂皮瓣修復踝足部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2005，28（2）：122-124.