急性后交叉韌帶損傷帶脛骨后緣撕脫骨折的治療

趙雁波，趙軒，陳連明，王曉東，趙聰

（中國人民解放軍第322醫院 顯微外科，山西 大同 037006）

急性后交叉韌帶損傷帶脛骨后緣撕脫骨折在臨床常見，2011年2月-2014年5月，我科手術治療12例，臨床效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男12例；年齡15～47歲，平均31歲。左側7例，右側5例。致傷原因：均為交通事故傷。來自膝關節前方的撞擊力，致脛骨向后移位，股骨髁與脛骨髁相對距離增大，導致脛骨后緣撕脫骨折。診斷性試驗：后抽屜試驗均為Ⅲ°。

1.2 手術方法

患者俯臥位，股部氣囊帶壓力止血，取膝關節后側“┏”形切口，起自腘窩關節皮膚橫紋外側，水平向內側延伸至腓腸肌內側頭內緣，轉向小腿內側遠端止，在腓腸肌內側頭與半膜肌間鈍性剝離，保持膝關節適度屈曲位，減小肌肉的牽拉，將腓腸肌內側頭拉向外側，顯露后內關節囊及后交叉韌帶脛骨附著點，查及有血性關節液自骨折區排出，被動活動并擠壓膝關節，盡可能將血性關節積液排出，以減輕粘連。探查后交叉韌帶多無斷裂，撕脫骨折塊向膝前及近側分離移位，骨折區有大有小，有的呈整塊骨折，有的呈粉碎性骨折，將其牽拉復位后，于骨折塊上部放置經適當塑形的掌骨接骨板，分別用3.5 mm的松質骨螺釘固定，被動屈伸膝關節并行抽屜試驗，查及骨折塊固定穩定，膝關節穩定性恢復良好，因已無脛骨向后移位情況，未行“髕骨鷹嘴化”處理。松止血帶，止血，沖洗術區，間斷縫合骨折塊周圍撕裂的骨筋膜組織，逐層縫合。

2 結果

本組病例，均獲半年以上的隨訪，骨折區骨愈合好，膝關節功能恢復好，無關節僵硬粘連及創傷性關節炎發生。術后即指導患者積極行下肢肌肉收縮及膝關節非負重屈伸功能鍛煉，術后7周指導患者逐漸負重行走活動鍛煉（圖1-8）。

3 討論

3.1 解剖學基礎

后交叉韌帶寬13.0 cm，長38.0 cm，比前交叉韌帶的體積大，后交叉韌帶起于股骨髁間窩股骨內髁的外側面，止于脛骨內外髁之間的后側面，關節平臺以遠1.0 cm處[1]。后交叉韌帶是關節外組織，后關節囊滑膜反折后包繞交叉韌帶內外側、前側，該韌帶的后側部分與骨膜后關節囊相混合。其股骨附著區呈半圓形，其脛骨附著區為三角形。Covey按纖維束的不同功能狀態，將后交叉韌帶分為四個功能束，前束：附著于股骨附著區前1/3和脛骨區外1/3區域。當膝關節屈曲時，前束纖維的股骨與脛骨附著區間的距離由短變長，平均變化范圍約6.0 mm，該束纖維的張力增加，強力限制脛骨在屈膝位時的過度后移，并制導脛骨屈膝時的內旋。中心束：附著于股骨和脛骨附著區的中心區域，當膝關節屈曲時，中心束纖維的附著區間距由短變長，張力增加，協同前束強力限制脛骨屈膝位的過度后移。后斜纖維束：附著于股骨區后角及脛骨區外遠角，此束是后交叉韌帶的等長纖維束，在膝關節屈伸過程中，纖維長度變化很小，伸膝位時稍增長，屈膝位時稍變短。膝關節伸直時纖維束張力稍大于屈膝時的張力，有限制膝反張和制導膝關節“扣鎖機制”的作用。后縱束：附著于股骨區后角和脛骨區內遠角，在膝關節屈曲約50°，后縱束最松馳，完全屈膝或完全伸直時相對比較緊張。在完全屈膝時張力增加可以制導屈膝運動中的脛骨的內旋；在完全伸直時張力增加可以制導伸膝運動中的脛骨的外旋。在伸直時可限制膝反張。屈膝時前束緊張，限制脛骨后移，后束松馳；伸膝時前束松馳，后束緊張，限制膝反張。

圖2 術前CT（3D圖片）

圖3 術后正位X線片

圖4 術后側位X線片

圖5 術前X線片

圖6 術前MRI圖片

圖7 術后正位X線片

圖8 術后側位X線片

3.2 切口及內固定器選擇

腘動脈于脛骨平臺下方5.0～6.0 cm處分為脛前動脈和脛后動脈，此處血管穿過骨間膜，位置較固定，其能夠活動的空間較小[2]，所以后外側入路顯露時，因脛前動脈及腓骨小頭阻檔，有顯露相對困難、手術視野小、鋼板放置余地有限、易致固定不牢靠等弱點，我們較少采用。因脛骨平臺后側柱骨折中多可累及后交叉韌帶附著點，只有骨折塊良好復位固定，才能使后交叉韌帶保持一定的張力，有效維持膝關節穩定性[3]。骨折復位固定不良，后交叉韌帶松馳，不能限制脛骨向后移位，患者行走時有膝關節不穩的癥狀出現，甚至出現膝關節外翻畸形。故對于此類患者，一經確診，均宜早期手術治療。只有確切的復位和固定，才能保證膝關節的早期非負重功能鍛煉。

取膝關節后側“┏”形切口，保持膝關節適度屈曲位，減少肌肉的牽拉，將腓腸肌內側頭拉向外側，可較好保護膝后血管神經，損傷機會減少。選用經適當塑形的掌骨接骨板，內固定器小，占位小，但相對固定面大，再加可穿過接骨板孔的3.5 mm松質骨螺釘，固定確切。

3.3 制動

本組骨折復位內固定后，術中均行被動屈伸膝關節及后抽屜試驗檢查，無撕脫骨折塊再分離移位及固定松動脫出等情況發生，膝關節穩定性恢復。術后均未行膝關節外部制動，術后即指導患者積極行下肢肌肉收縮及膝關節非負重屈伸功能鍛煉。術后7周，指導患者逐漸負重行走功能鍛煉。本組均獲半年以上的隨訪，骨折區骨愈合好，膝關節功能恢復好，無關節僵硬粘連及創傷性關節炎情況發生。

急性后交叉韌帶損傷帶脛骨后緣撕脫骨折，隨著骨折分離移位的增大，膝關節穩定性變差，積極手術治療，可及時恢復膝關節的穩定性，早期行非負重功能鍛煉，能有效避免保守外固定治療致關節僵硬粘連及創傷性膝關節炎的發生，有利于膝關節功能康復。

[1]榮國威，王承武.骨折[M].北京：人民衛生出版社,2002.1119-1120.

[2]王陶，王軍，石波，等.經后內側入路鎖定接骨板固定治療脛骨平臺后側骨折[J].臨床骨科雜志，2012，15(3)：279-281.

[3]陳玉晉.脛骨平臺骨折合并損傷的治療體會[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25(1)：87-88.