鄰指固有動脈順行島狀皮瓣修復手指中節以遠軟組織缺損

呼和，豐波，張瀾，牛克誠，王永軍，徐立靜

（內蒙古包鋼醫院 手足踝外科，內蒙古 包頭 014010）

手指中節以遠軟組織缺損和伴指固有動脈遠側交通支損傷的病例在臨床較常見，較大創面修復時，既要盡可能保留手指長度，又要最大化地恢復其功能，給臨床治療帶來了挑戰。隨著顯微外科技術的發展，采用皮瓣移植修復技術可獲得較好的臨床效果[1]。2009年9月-2014年12月，我們應用鄰指固有動脈順行島狀皮瓣修復手指中節以遠較大范圍軟組織脫套骨外露19例19指，伴指固有動脈遠側交通支損傷36例36指，術后患指均取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組55例55指，男37例，女18例；年齡23～54歲，平均36歲。手指中節以遠較大范圍軟組織脫套骨外露19例19指，伴指固有動脈遠側交通支損傷36例36指。指別：示指29指，中指16指，環指10指。傷因：機器絞傷31例，擠軋傷13例，切割傷10例，化膿性指頭炎末節軟組織壞死1例。傷情：皮膚軟組織缺損均伴有骨、肌腱等外露，有32例合并其他手指損傷，但至少有一側鄰指雙側指動脈無損傷。缺損創面：1.0 cm×1.5 cm～1.5 cm×3.0 cm。皮瓣切取面積：1.5 cm×2.0 cm～2.0 cm×3.5 cm。37例均于傷后6 h內急診Ⅰ期行鄰指動脈順行島狀皮瓣修復術。18例于傷后行清創及擴創術，創面新鮮無感染跡象后限期行鄰指固有動脈順行島狀皮瓣修復術，其中1例由于軟組織缺損面積較大，在擇期行鄰指固有動脈順行島狀皮瓣修復術覆蓋肌腱及外露指骨后，采用全厚皮片植皮覆蓋殘存軟組織缺損。

1.2 手術方法

皮瓣設計：依患指軟組織缺損大小設計皮瓣，面積稍大于缺損創面。以鄰指鄰近側指固有動脈體表投影為軸線，指近、中節側方設計皮瓣，蒂部為患指近節掌側指動脈的交通支近側。

皮瓣切取：臂叢神經阻滯麻醉下，在上臂自動氣壓止血帶下進行（壓力為30～35 kpa）。創面清創或擴創后，0.5%碘伏消毒液稀釋10倍浸泡傷口5 min，3%雙氧水及0.9%生理鹽水反復沖洗創口3遍，自皮瓣蒂部向近端沿指固有動脈血管束走行呈“鋸齒”狀切開皮膚及皮下，游離指固有動脈至掌側指總動脈與指固有動脈移行部，勿損傷指固有神經，松開止血帶，血管鉗夾閉指總動脈及皮瓣遠端指固有動脈，觀察皮瓣血運，確認皮瓣血運良好后去除血管鉗，再次充氣止血帶。于患指鄰近側“鋸齒”狀切開皮膚及皮下，逆行分離鄰指近側指固有動脈，長度視皮瓣距受區距離而定，但不能超過指近節掌側指動脈的交通支，皮瓣蒂周圍保留少量筋膜組織，寬度最好在0.5 cm左右，松開止血帶，再次血管鉗夾閉指總動脈及皮瓣遠端指固有動脈，確認指動脈搏動和皮瓣血運良好，離斷指總動脈并結扎雙側斷端，拉直迂曲的血管束，使血管蒂獲得最大的長度。縫合皮瓣，皮瓣的血管蒂側緣與創面的近緣縫合，皮瓣的血管蒂對側緣與創面的遠端縫合。供區取上臂近端內側全厚皮片移植修復，打包加壓包扎（圖1-6）。

圖1 術前創面

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣切取

圖5 皮瓣縫合

圖6 術后2個月皮瓣外形

術后處理：術后抗炎、解痙、消腫、換藥治療（視情況使用抗凝藥物），絕對禁煙，密切監測皮瓣血運，如發現異常及時處理。一般5～7 d后拆除植皮加壓包，患指于術后10 d開始主動屈伸功能鍛煉。

2 結果

本組55例55指皮瓣及供區植皮全部成活。術后隨訪6～18個月，平均9.6個月。皮瓣血運良好，外觀飽滿，皮膚彈性及色素沉著與健指末梢無明顯區別。供區愈合好，無瘢痕攣縮，手指主被動活動功能恢復滿意，耐寒冷。根據手功能TAM法測定：優41指，良8指，可6指，優良率達89.1%。

3 討論

手指中節以遠皮膚軟組織缺損的修復方法較多，傳統的皮瓣術式有腹部帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣、指掌側固有動脈背側支皮瓣等，但均有各自的適應證及優缺點[2-8]。腹部帶蒂皮瓣、鄰指帶蒂皮瓣術后需長時間固定體位，不僅給護理工作帶來不便，也給患者造成很大痛苦。由于患指在行皮瓣修復術前，大部分均有不同程度的肌腱及關節損傷，再加上術后較長時間固定，關節僵硬發生不可避免，必然影響術后功能恢復。且必須經歷二次手術斷蒂，腹部皮瓣甚至還需二次手術修形，給患者身體及經濟造成較大負擔。鄰指帶蒂皮瓣對供區手指長度也有一定要求，若中指遠節損傷，則難以修復，且對較大的骨外露不能勝任。指動脈逆行島狀皮瓣需遠側交通支完好[4]。指掌側固有動脈背側支皮瓣、指背皮瓣的切取面積有限，不適于面積過大如套狀撕脫傷的皮膚缺損，且部分皮瓣血供存在風險，手術技術要求較高，不適合低年資醫師操作[7，8]。手指中節以遠較大范圍軟組織脫套骨外露或伴指固有動脈遠側交通支損傷，應用鄰指固有動脈順行島狀皮瓣修復具有較好適應證。

3.1 本術式適應證

本術式適用于第1～4指中節以遠較大范圍軟組織脫套骨外露，或伴指固有動脈遠側交通支損傷，第5指損傷后如采用，需破壞患指一側主要動脈，且手術創傷較大，不建議采用。患者對手指長度或外形要求較高，且不愿或不能長時間制動，也不建議采用此術式。在手術前應合理的選擇供指，有條件的盡量應用患指尺側的手指作為供指，將對手功能所造成的影響降至最低。如中指損傷選擇用示指或環指修復的情況時，最好選擇環指修復。

3.2 本術式優缺點

優點：⑴手指中節以遠軟組織缺損或伴指固有動脈遠側交通支損傷，不適于逆行島狀皮瓣，而鄰指、魚際或腹部皮瓣均需多次手術，而本術式具有手術操作相對簡單，不需吻合血管，且單次手術即可完成修復，適合低年資手外科醫生操作；⑵該皮瓣尤適用于長指缺損，需較短指修復的手術，如小指修復環指，環指修復中指；⑶該皮瓣先順行后逆行，切取相對容易，操作難度較低，且采用一側指固有動脈供血，血運可靠，壞死率低。術后皮瓣質地與正常指相似；⑷術后患指可早期進行功能鍛煉，從而減少并發癥。缺點：⑴需要犧牲鄰指一條主要動脈，創傷較大，對供指有一定影響；⑵手術切口較大，會留有瘢痕，影響美觀。

3.3 手術注意事項

⑴皮瓣旋轉點不應超過手指近節近側1/3處，切取面積應略大于患指創面；⑵術中要仔細游離并保護好指總動脈，結扎前需行血管鉗夾閉實驗，確保皮瓣血運正常后再行結扎相應血管；⑶保護好指神經，切勿損傷；⑷蒂部皮膚要“鋸齒”狀切開，血管蒂要明道轉移，防止出現扭曲、受壓等不利因素影響皮瓣血運；⑸術中應充分止血，蒂部、折返血管走行部、皮瓣下均應放置引流條，以防血腫壓迫；⑹術后常規應用抗炎、消腫、抗痙攣藥物，密切觀察皮瓣及患指遠端血運，如出現動脈危象，應及時采用藥物及物理干預，必要時可行手術探查。拆除張力較大的縫線可有效緩解靜脈危象；⑺指導患者術后早期進行康復訓練，以減少患指功能丟失。

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