僅吻合動脈的指尖再植血液回流方式探討

韓小華，程文文，徐棟，胡振平

（寧陽縣第一人民醫院 手足顯微外科，山東 寧陽 271400）

指尖再植是指甲根以遠部分的斷指再植。指尖部位神經分布密集，感覺靈敏，手指指甲對手的捏持及人體美學功能具有重要作用，指尖缺損后對手指的功能及外形均會產生嚴重的影響。2004年4月-2014年12月，我們對35個指尖離斷手指進行再植，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例35指，男20例，女8例；年齡15～61歲，平均21歲。致傷原因：切割傷16例，沖軋傷8例，絞軋傷3例，人咬傷1例，均為完全斷指。離斷手指指別：拇指8指，示指10指，中指9指，環指6指，小指2指。

1.2 手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉，取仰臥位，在氣囊止血帶下進行。對離斷指尖在顯微鏡下進行徹底清創，找出可供吻合的指動脈、指神經（盡量尋找指掌側皮下靜脈，找不到或靜脈缺損者，歸于本組病例）。徹底清創后，克氏針固定指骨-縫合甲床-吻合動脈-接合神經-縫合皮膚。其中25指吻合1條動脈，10指吻合2條動脈，15指通過拔甲放血，其余20指未拔甲。

2 結果

本組術后均常規應用抗感染、抗凝及抗血管痙攣藥物治療。本組28例35指，共成活32指，失敗3指，成活率91.4%。術后隨訪6～36個月，再植手指指腹豐滿紅潤，外形良好，感覺、觸覺已恢復正常，兩點辨別覺為 5～7 mm（圖 1-4）。

圖1 中指離斷再植術前

圖2 術后

圖3 拇指離斷再植術前

圖4 術后

3 討論

手指是人體的重要器官，指尖缺損后，不但手指外形受到嚴重破壞，而且指尖靈敏的感覺功能喪失。因此，有條件行再植的指尖離斷均應爭取再植。

指尖通常指拇、手指末端部分。以何處為界，以往沒有明確定論，我們贊成田萬成提出的觀點，在指甲近側緣（上甲皮邊緣）以遠的部分即為指尖較為合理[1]。即Yamano(1985)對手指末節離斷分區，凡屬Ⅲ區以遠部分離斷應屬于末節離斷。

3.1 指尖的解剖學特點

⑴血管較細：兩側指固有動脈沿指深屈肌腱的腱鞘兩側向遠端走行，在指深屈肌腱止點以遠形成指遠側掌橫弓。約在甲半月線水平發出3～5條終末支，相互吻合成網，分布于指腹和甲床.終末支的外徑為0.1～0.3 mm，可供再植吻合，但需要高水平的顯微血管吻合技術。指尖處背側為指甲和甲床，甲床靜脈無法吻合，掌側靜脈常位于指腹中央或偏尺側，外徑為0.2～0.4 mm，且有的難以找到可吻合的靜脈；⑵血管解剖特點：Yamano將末節斷指分為三區：Ⅰ區為指動脈遠側掌橫弓以遠的區域；Ⅱ區為遠側指間關節至指動脈遠側掌橫弓之間的區域；Ⅲ區為末節指骨遠側1/3處至指間關節的區域。其中Ⅰ區屬于指尖區域。根據是否能在掌側找到供吻合用的靜脈，Yamano將Ⅰ區斷指分為三型：Ⅰ型為甲半月處的離斷，正好傷及指動脈弓，在指腹側能夠找到供吻合的靜脈；Ⅱ型為甲半月線以遠的離斷，掌側難以找到適宜吻合的靜脈，指動脈弓發出的終末支也受到損傷；Ⅲ型為指端的斜形離斷，掌側有時也可找到供吻合用的靜脈[2]。

3.2 血流重建方法

指尖再植的關鍵取決于血管條件。理想的狀況是遠近端均可找到供吻合的動靜脈，再植不難。但實際再植時除部分整齊的切割傷外，往往找不到可供吻合的靜脈，只能修復指動脈。術中通血后臨床對斷指血液循環恢復時間的判斷存在較大個體差異。本組患者血管吻合結束，松開止血帶后即時血液循環恢復的29指；有3指松開止血帶后15～30 min方觀察到血液循環恢復；有1指在術后2 h才觀察到血液循環恢復；2指術后4 h血液循環恢復。分析可能是血管管徑細，暫時痙攣所致。提示我們在確認血管吻合技術過硬前提下，術中精良的血管對邊平接吻合后仍有指體不能即時恢復血液循環時，可繼續完成手術。術后配合“三抗”藥物治療，嚴密觀察血液循環。通過其他方式達到遠側血液回流：⑴拔甲放血：遠端僅有一條動脈，無可供吻合的靜脈，吻合指動脈，采用拔甲、甲床滲血的放血療法。甲床局部應用肝素鈉滴注，針撥甲床使甲床滲血，1次/h，4～5 d后毛細血管回流建立，自身血液循環基本平衡，即可停止放血；⑵經髓腔靜脈回流：楊中華報道[3]，當手指皮下無靜脈回路時，骨髓腔是血液回流的主要途徑，骨髓腔通過指骨靜脈回流系統與指深淺靜脈有豐富的交通支。吻合一條動脈，擴大近端骨髓腔的經骨髓腔靜脈回流，這種方式可與拔甲放血聯合應用。臨床實踐中，在拔甲放血的患者中我們發現，對于術后拔甲放血，有時未能按時針撥放血，再植的指尖未發生靜脈危象，其中有3例再植后放血3 d，未繼續放血，手指也成活了。說明可能血液通過髓腔回流代償建立了血液循環的平衡；⑶經動脈壓力差回流：黃河等報道[4]，吻合雙動脈可以代償一定靜脈回流：經吻合雙動脈后可以重建指端動脈弓，相當建立一個連通器，根據拉普拉斯定律(Laplace Law)P=T/R，在指尖部管徑較小的動脈內壓力較大，可以抵消一部分管徑較小的動脈內壓，就有可能造成經較粗動脈的血液逆流，再通過吻合口近端的動-靜脈交通支產生“迷宮”式回流，從而代償一部分指端靜脈回流，早期建立血液回流途徑。遠端有2條動脈，無可供吻合的靜脈，吻合雙動脈，通過兩條動脈的壓力差建立回流代償結構。吻合雙動脈后代償一部分靜脈回流，指端放血則不必刻意。

本組有3指再植后缺血壞死。1例為57歲男性患者，拇指因刀切傷離斷，合并肝硬化門靜脈高壓；1例61歲女性患者，拇指因三角帶擠軋離斷，考慮為年齡偏大，血管挫傷條件差、合并內科疾病導致吻合口栓塞而致；另1例是擠軋離斷傷，術后血管吻合口栓塞。提示在選擇再植指征時應綜合考慮患者受傷原因、年齡、是否合并內科疾病、再植意愿，慎重選擇。

總之，通過本組病例體會，指尖再植時當無靜脈可吻合時，僅修復指動脈，可以通過拔甲放血、骨髓腔回流、動脈壓力差回流三種方式建立血液回流平衡，從而使再植指尖達到循環平衡，提高指尖再植成活率。

[1]田萬成，盧全忠，王成琪.指尖斷指再植[J].中華顯微外科雜志，1991，14（1）：23.

[2]王澍寰.手外科學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2001.497.

[3]楊中華，周必光，彭正人，等.經骨髓腔靜脈回流的末節斷指再植[J].中華骨科雜志，2002，22（7）：394-395.

[4]黃河，林鋒毅，朱俊華，等.吻合雙動脈無靜脈的方法指尖斷指再植[J].中華顯微外科雜志，2004，27（2）：92.