不同方法治療中重度大隱靜脈曲張的效果比較

邵立軍 陳年進 盧朝德

[摘要] 目的 比較高位結扎+腔內激光治療+局部剝脫術與傳統手術治療中重度大隱靜脈曲張的療效。 方法 回顧性分析2013年7月～2015年11月我院收治的64例中重度大隱靜脈曲張患者，將其相對隨機分為A、B兩組。A組32例行傳統高位結扎+剝脫術；B組32例行高位結扎+腔內激光治療+局部剝脫術。觀察比較兩組患者的手術時間、術后下床時間、術后住院時間、切口數量、術后疼痛評分、術后并發癥。 結果 B組患者手術時間、術后下床時間、術后住院時間短于A組，切口數量少于A組，術后疼痛評分均低于A組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。B組術后并發癥發生率（6.2%）明顯低于A組（25.0%）。 結論 大隱靜脈高位結扎+腔內激光治療+局部剝脫術治療中重度大隱靜脈曲張較傳統手術有優勢。

[關鍵詞] 大隱靜脈曲張；激光腔內治療；對比研究

[中圖分類號] R654.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（c）-0042-03

[Abstract] Objective To compare the effect in the treatment of medium and severe varicosis of great saphenous vein with high ligation+cavity laser therapy+local stripping and the conventional surgeries. Methods 64 patients with medium and severe varicosis of great saphenous vein who were admitted in our hospital from July 2013 to November 2015 were retrospectively analyzed and assigned randomly into group A and group B.Patients in group A were conducted conventional surgeries of high ligation and stripping while patients in group B were received surgeries of high ligation+cavity laser therapy+local stripping.The postoperative off-bed time，hospitalization time，incision number，postoperative pain grades and complications of the patients between the two groups were observed and compared. Results Patients in group B had shorter off-bed time and hospitalization time，less incision number，lower postoperative pain grades than patients in group A.The differences had statistical significance（P<0.05）.The occurrence of postoperative complication of group B was 6.2%，significantly lower than 25.0% of group A. Conclusion For patients with medium and severe varicosis of great saphenous vein，the high ligation+cavity laser therapy+local stripping had advantages compared with the conventional surgeries.

[Key words] Varicosis of great saphenous vein；Cavity laser therapy；Comparative study

大隱靜脈曲張的外科傳統手術治療方法為高位結扎+抽剝術，但該手術創傷較大，恢復較慢，體表瘢痕明顯。1997年美國血管外科醫師Robert首先應用激光治療該病，取得了良好的臨床效果[1]。國內2003年開始應用此法治療輕中度的大隱靜脈曲張，同樣取得了良好效果[2]，但單純激光治療對于重度大隱靜脈曲張效果欠佳。我科于2013年7月引進DIOMED激光治療儀，對于中重度大隱靜脈曲張開始實施大隱靜脈高位結扎+激光腔內治療+局部剝脫術，取得較好的效果，現與同期實施的傳統手術比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月～2015年11月我院收治的單側中重度原發性大隱靜脈曲張患者64例，男性44例，女性20例，年齡36～78歲，平均56歲，伴有患肢皮膚色素沉著22例，皮膚營養改變者14例，經多普勒超聲或下肢CTV明確不伴有深靜脈血栓形成及下肢深靜脈瓣膜功能不全。將其相對隨機分為A、B兩組，每組32例，A組行傳統剝脫術，B組行大隱靜脈高位結扎+激光腔內治療+局部剝脫術。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法

術前患者取站立位，用龍膽紫標記迂曲淺靜脈，采用持續硬膜外麻醉或腰麻。手術方式如下。

A組：于大腿根部腹股溝韌帶下方取平行腹股溝韌帶斜切口約4 cm，找到大隱靜脈主干并游離，結扎視野屬支，距離股靜脈方約0.5 cm處離斷大隱靜脈近端結扎，從近心端向大隱靜脈主干遠心端插入金屬剝脫器至膝上做切口剝脫大隱靜脈，內踝前上方約1 cm做2 cm切口，結扎切斷遠側靜脈，于近端血管置入剝脫器，由遠端抽出小腿部大隱靜脈，對余曲張靜脈行點式抽剝。所有切口應用普通絲線縫合。

B組：于大腿卵圓窩處取斜切口約1.5 cm，血管鉗交叉分離皮下脂肪組織，找到大隱靜脈主干，距股靜脈0.5 cm處近端結扎大隱靜脈，不結扎相關屬支。于結扎大隱靜脈遠端穿刺置入激光套管及激光導絲，一般可插至膝關節下方，打開激光儀設定功率為12 W 激光脈沖時間1 s，間隔為1 s，以0.5～0.6 cm/s邊發射激光邊將導管和光纖同步緩慢外撤，外撤時助手用濕紗布沿光纖發光點加壓，促使靜脈壁閉合。注意不要壓緊光纖，以防拉斷光纖。然后于內踝處大隱靜脈穿刺，若穿刺困難可行小切口切開皮膚，找到靜脈后穿刺，再次置入激光套管及導絲，至膝關節下方，調整功率至10 W，以0.5～0.6 cm/s邊發射激光邊將導管和光纖同步緩慢外撤，外撤時助手用濕紗布沿光纖發光點加壓，促使靜脈壁閉合。小腿部曲張的血管術前標記后，可分段穿刺置入激光導絲行腔內治療，因該處血管距離皮膚較近，為防止皮膚灼傷，可調低功率至8 W。部分迂曲成團或伴有淺靜脈血栓的無法行激光腔內治療的可行剝除術。所有切口應用可吸收線皮內縫合。

1.3 術后處理

術后即刻對患肢彈力繃帶包扎。術后回病房即行患肢被動活動，預防深靜脈血栓形成，觀察患肢血運及足背動脈搏動情況，麻醉恢復后鼓勵患肢自主活動，鼓勵患者早期下床行走，術后不用抗生素，術后第2天常規靜滴丹參活血，術后第3天打開彈力繃帶換藥，若無血腫形成，皮下注射低分子肝素預防血栓形成。A組患者腹股溝切口術后7 d拆線，其他切口術后14 d拆線。B組患者術后無需拆線。A患者彈力繃帶包扎1周，B組患者彈力繃帶包扎3 d，之后穿循序壓力彈力襪3～6個月。術后半年內門診隨訪及多普勒超聲復查復發情況。

1.4 觀察指標

手術時間（從切皮到縫合切口完畢的時間）、術后下床時間、術后住院時間；切口數量；疼痛評分：術后用視覺模擬評分法（VAS）測定疼痛分數（0～10分），分數越高表示越痛；術后并發癥情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床療效的比較

B組患者手術時間、術后下床時間、術后住院時間短于A組，切口數量少于A組，術后疼痛評分均低于A組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后并發癥發生率的比較

B組只發生2例淺表血栓性靜脈炎，A組則發生切口感染、皮下血腫、血栓性靜脈炎，其中還發生1例深靜脈血栓相對較嚴重的并發癥。B組并發癥發生率明顯低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者復發情況

術后半年隨訪復查，A組有1例復發，B組有2例復發，但均為輕度，無需再次手術，僅需外穿彈力襪行保守治療。

3 討論

傳統的大隱靜脈高位結扎加剝脫術在過去近一個世紀一直是治療該疾病標準的手術方式，在基層醫院中仍占有十分重要的地位。多年來的臨床經驗證實，該手術方式療效確切但同時存在手術時間長、創傷大、術后瘢痕影響美觀等缺點。1999年美國血管外科醫師Robert采用激光腔內治療大隱靜脈曲張，減少了手術創傷，且切口美觀，被廣泛應用于臨床。早期單獨應用激光閉合大隱靜脈主干，而不高位結扎大隱靜脈主干，研究發現，有發生靜脈屬支重新回流及再次曲張的幾率[3-4]，大隱靜脈封閉后也有可能再通[5]。臨床機構逐步加用大隱靜脈高位結扎，明顯降低了再次曲張幾率，但對于中重度大隱靜脈曲張的靜脈團，單純激光腔內治療效果較差，而新近推出的透光直視旋切術（TIPP）對以微創方式處理曲張靜脈團帶來選擇，由于其價格昂貴而限制了其普及應用[6-7]。我院采用大隱靜脈高位結扎+激光腔內治療+局部剝脫術治療中重度大隱靜脈曲張，雖然對于靜脈團的處理與傳統手術相同，但因靜脈團多位于小腿內側，手術剝除創傷不大，且該部位較表淺，術后疼痛反應輕微，無需苛求所有部位均微創。同樣達到傳統手術相似的治療效果，且通過與同期傳統手術對照發現，術后療效方面較傳統手術方式同樣有明顯的優勢。

傳統的大隱靜脈抽剝術一般不引起嚴重并發癥，但是可能出現切口感染、血栓性靜脈炎和隱神經損傷等并發癥，且較激光腔內治療發生率高，術后疼痛較激光腔內治療明顯[8-9]，與我院研究結果基本一致。謝景泉等[10]報道，傳統手術術后并發癥發生率為35.4%，其中較嚴重的深靜脈血栓形成發生率為5%。vanRu等用彩色多普勒超聲對494例下肢靜脈曲張術后檢查，發現超聲下術后DVT發生率為5.3%，僅2.1%出現臨床癥狀[11]，部分患者甚至可出現肺栓塞，其發生率為0.8%～1%[12]。激光腔內治療大隱靜脈曲張的術后并發癥明顯降低，分析其原因：主要血管采用激光電凝，避免抽剝帶來的分支血管拉斷，導致術后的皮下血腫，且手術切口小、少，皮下大多無積血，降低術后切口感染幾率。而傳統抽剝術手術時間長，術后因疼痛下肢制動，臥床時間長，術中盲目鉗夾血管，術中分段式結扎均為術后深靜脈血栓形成的高危因素[13]。我院研究術后并發癥未加入隱神經損傷，主要考慮患者術后局部麻木疼痛大多較快好轉，且同時不能確定是否為隱神經損傷所致。

對于術后大隱靜脈曲張復發方面，近來國內外報道稱激光腔內治療大隱靜脈曲張，其術后復發率較傳統手術高，尤其是中重度的大隱靜脈曲張患者[14-15]。我院采用傳統方法與激光腔內治療相結合，術后隨訪復發率不高，且即使復發，也為輕度曲張，無需再次手術。但本院研究樣本量相對少，且隨訪時間不長，以后可增加樣本量，延長隨訪時間，以進一步觀察其遠期療效。

[參考文獻]

[1] Bergan J.Venous reflux：Guideline for management[J].J Vasc Surg，1997，31（3）：7862-7891.

[2] 劉鵬，王非，林凡，等.激光治療下肢靜脈曲張200例報告[J].中國實用外科雜志，2003，23（4）：240-241.

[3] Proebstle TM，Gül D，Lehr HA，et al.Infrequent early recanalization of greater saphenous vein after endovenous laser treatment[J].J Vasc Surg，2003，38（3）：511-516.

[4] 宋小洹.大隱靜脈高位結扎聯合腔內激光閉合治療下肢靜脈曲張168例療效分析[J].醫學理論與實踐，2015，28（4）：477-478.

[5] 蔣葉平，李創，顧建萍，等.高位結扎聯合腔內激光術治療大隱靜脈曲張療效分析[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2011，5（6）：1759-1760.

[6] 曹德生，劉鵬，王非，等.激光加透光法靜脈旋切術治療下肢表淺靜脈曲張[J].中日友好醫院學報，2004，18（1）：23-24.

[7] Luebke T，Brunkwall J.Meta-analysis of transilluminated powered phlebectomy for superficial varicosities[J].J Cardiovasc Surg（Torino），2008，49（6）：757-764.

[8] Disselhoff BC，der Kinderen DJ，Kelder JC，et al.Randomized clinical trial comparing endovenous laser with cryostripping for great saphenous varicose veins[J].Br J Surg，2008， 95（10）：1232-1238.

[9] van den Bos R，Arends L，Kockaert M，et al.Endovenous therapies of lower extremity varicosities：a meta-analysis[J].J Vasc Surg，2009，49（1）：230-239.

[10] 謝景泉，何琳，黃大真，等.大隱靜脈剝脫術后血管并發癥發生情況及其影響因素[J].遼寧醫學院學報，2015， 36（4）：79-81.

[11] 王樂民，魏林.肺栓塞與深靜脈血栓形成[M].北京：人民衛生出版社，2001：33-35.

[12] 謝鳳勇，張磊.大隱靜脈曲張術后深靜脈血栓形成3例報告[J].安徽衛生職業技術學院學報，2011，18（2）：58-60.

[13] van Rij AM，Chai J，Hill GB，et al.Incidence of deep vein thrombosis after varicose vein surgery[J].Br J Surg，2004， 91（12）：1582-1585.

[14] Darwood RJ，Theivacumar N，Dellagrammaticas D，et al.Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with surgery for the treatment of primary great saphenous varicose veins[J].Br J Surg，2008，95（11）：294-301.

[15] 孫楓林，劉嘉林，鮑世韻，等.腔內激光聯合點式潛行剝脫治療下肢淺靜脈曲張——五年隨訪報告[J].中國現代普通外科進展，2010，13（6）：455-457.

（收稿日期：2015-12-29 本文編輯：王紅雙）