異常增量用藥的聯合干預機制在我院抗菌藥物合理使用中的作用

周慧 沈美龍 劉英姿 鞠長友

[摘要] 目的 探討異常增量用藥的聯合干預機制在我院抗菌藥物合理使用中的作用。 方法 設置異常增量預警標準，選取2013年1～12月的相關數據作為干預前對照，選取2014年1～12月的相關數據作為干預后結果。對2014年采用異常增量監測和專項處方點評的數據方法進行跟蹤分析。藥劑科對不合理處方的原因匯總分析，提出合理用藥建議。醫務科對不合理用藥行為采取通報和考核等行政干預手段。 結果 與2013年比較，2014年的聯合干預數據結果顯示，本院的抗菌藥物臨床使用各項指標日趨合理，其中門、急診抗菌藥物使用率和圍手術期Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物使用率環比下降3.3%、16.8%、54.9%，均達到了原衛生部的相關指標要求。塞克硝唑片、奧硝唑膠囊及注射用頭孢噻肟的用量排名和金額占比均有所下降。 結論 異常增量用藥的聯合干預機制可作為促進臨床合理用藥的有效手段，其對不合理用藥行為具有明顯的遏制作用。

[關鍵詞] 異常增量；聯合干預；抗菌藥物；合理使用

[中圖分類號] R978.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（c）-0087-05

[Abstract] Objective To explore the role of the combined intervention mechanism of abnormal incremental dosage in the rational use of antibiotics in our hospital. Methods The abnormal incremental dosage warning criteria was set firstly，then the relative data from January to December in 2013 were selected as the control group before intervention，the relevant data from January to December in 2014 were selected as the result after intervention.The data and methods of using monitoring of the abnormal incremental dosage and special review in 2014 were tracked and analyzed，the causes of irrational prescription were summed and analyzed by department of pharmacy，and suggestions for the unreasonable prescription were proposed.Administrative intervention measures such as notification and examination were taken for the irrational drug use behavior by medical services section. Results Compared with 2013，the combined intervention data results showed that the index of clinical application of antibiotics in our hospital was more reasonable in 2014，among them，the use rate of antibiotics in the outpatient and emergency department，the use rate of antibiotics of preventive in the Ⅰ cut perioperative class decreased by 3.3%，16.8%，54.9%，which had reached the relevant requirements of the former ministry of health.The dosage ranking and the proportion of expenses of secnidazole tablets，ornidazole capsules and injection of cefotaxime had declined. Conclusion The combined intervention mechanism of abnormal incremental dosage can be used as an effective mean to promote the clinical rational drug use，and it has a significant inhibitory effect on the irrational drug use behavior.

[Key words] Abnormal increment；Combined intervention；Antibiotics；Rational use

合理使用抗菌藥物是保障患者治療安全的基本措施，對抗菌藥物使用的干預，不僅要減少藥物的不合理使用情況，而且能夠優化抗菌藥物的治療（包括品種的選擇、給藥劑量、給藥途徑和療程等方面），進而提高臨床治愈率，降低感染率，同時降低藥物帶來的不良后果[1]。積極采取措施防止抗菌藥物的濫用，應引起社會各界的足夠重視[2]。自2009年原衛生部開展抗菌藥物專項行動以來，本院的抗菌藥物臨床應用管理逐步規范，臨床對抗菌藥物的認識也有了根本性轉變，各項抗菌藥物使用指標日趨合理。為加強醫療機構抗菌藥物臨床應用的管理，促進臨床合理應用抗菌藥物，延緩細菌耐藥的發生，2012年5月原衛生部制訂了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[3]，明確規定醫院應對使用量異常增長的抗菌藥物及半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物開展調查，并根據不同情況作出處理。只有多個醫務部門共同參與，相互配合，才能更有效地實施抗菌藥物臨床應用管理[4]。本研究采用藥學部門和醫務科分工協作的機制對不合理用藥進行干預。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年12月本院藥劑科HIS系統統計的藥品消耗數據作為研究對象，其中異常增量抗菌藥物專項處方和醫囑點評數據來源于本院HIS系統門診和住院醫生工作站，醫院藥占比數據來源于醫院信息科HIS系統。

1.2 方法

1.2.1 異常增量用藥預警值的設置 滿足以下條件之一者作為異常增量用藥預警值：①用量前5位，環比增量>20%；②用量前5位非原衛生部推薦品種，且排名呈上升趨勢；③用量前5位環比增量居首位的品種，如環比增量均<20%。

1.2.2 設立異常增量抗菌藥聯合干預部門 藥劑科負責藥學干預，日常工作由臨床藥師負責；醫務科負責行政干預，同時派專職人員對干預過程進行部門間協調。

1.2.3 藥學干預措施 選取2013年1～12月的相關數據作為干預前對照，選取2014年1～12月的相關數據作為干預后結果；選取2014年1～12月的異常增量監測和專項處方點評數據作為月跟蹤分析數據，具體措施如下。①藥劑科職責：負責每月對門診和住院用量前5位的抗菌藥物進行用量排名和環比增量分析，對用量居前三的科室和醫生進行排名。此外，藥劑科負責每月跟蹤干預措施的有效性，如干預后排名和（或）用量環比下降、或不合理率下降均屬于干預有效，而干預后排名和（或）用量環比上升、或不合理率未降則屬于干預無效。②門診異常增量抗菌藥物處方專項點評方法：臨床藥師選定滿足異常增量用藥預警條件的藥物，每月隨機抽取50份處方，對用藥療程、分級合理性、用法用量、藥品品種、治療或預防用藥等項目進行評價，分析不合理用藥原因。③住院異常增量抗菌藥物醫囑點評：臨床藥師選取滿足異常增量用藥預警條件的藥物，每月隨機抽取30份病例，對選用品種、時機、總時間、分級合理性等項目進行評價，分析不合理用藥原因。④針對不合理用藥的用藥指導：臨床藥師針對點評中存在的問題到臨床科室開展合理用藥小講課，每季度藥訊發布抗菌藥物使用及干預情況，在藥學查房和巡視中發現的問題通過內網、微信等平臺和臨床醫生進行有效溝通和實時提醒。

1.2.4 行政干預措施 ①每月通報處方點評結果、抗菌藥物用量排名及各項指標完成情況；②針對干預無效的科室點名通報并納入績效考核；③對于反復出現不合理用藥行為的醫生，醫務科應對其采取誡勉談話和個案考核；④每年開展全院抗菌藥物培訓和考核。

1.2.5 匯總與評估 院藥事管理與藥物治療委員會抗菌藥物管理小組每季度對抗菌藥物的使用情況進行匯總、評估，并根據存在的問題擬定跟蹤整改目標。

1.3 觀察指標

①門診和住院干預前后異常增量抗菌藥物數量、金額排名和金額占比；②門診和住院干預前后前五名抗菌藥物排名變化；③門診和住院干預前后抗菌藥物合理性指標。

2 結果

2.1 2014年門診異常增量抗菌藥物用量干預有效性分析

2014年本院門診抗菌藥物用量異常增量品種集中在硝基咪唑類藥物和大環內酯類藥物，而2013年的數據也顯示這兩類藥物是本院門診主要用藥，其中塞克硝唑的用量異動較為明顯，全年累積干預5次，干預有效率達到80%（4/5），其次是阿奇霉素膠囊，全年累積干預2次，干預有效率為100%（2/2），最后是奧硝唑膠囊，全年累積干預1 次，干預有效率為100%（1/1）（表1）。

2.2 2014年門診異常增量抗菌藥物專項處方合理性分析

2014年塞克硝唑的異常增量達到5次，從點評結果可見，用藥以計劃生育和婦科門診手術預防用藥為主。門診侵入性手術涉及陰道和宮頸，以預防陰道厭氧菌感染為主，故硝基咪唑類藥物的用量居前（表2）。與傳統的硝唑類藥物相比，塞克硝唑活性較強，不良反應少，半衰期長，具有自己的特點和優勢[4]，已得到醫生的認可。

2.3 干預前后門診異常增量抗菌藥物使用情況分析

2014年塞克硝唑片排名較2013年有所下降。相對塞克硝唑而言，奧硝唑膠囊的用量全年相對平穩，干預后用量即有所回落，排名也有所下降。2014年阿奇霉素的用量略高于2013年，排名仍穩居首位（表3）。藥學干預結果顯示，阿奇霉素主要治療婦產科常見的支原體感染，因支原體為條件致病菌，具有感染率高易反復的特點，所以用藥量一直處于高位，該藥的不合理用藥主要表現為處方不規范，即感染診斷漏寫，經2次干預后用量有所回落，但總體用量呈小幅上升趨勢，用量增長相對平穩。

2.4 干預前后門診前五位抗菌藥物的用量及排名變化

門診抗菌藥物用量排名結構以大環內酯類為主，其次為硝基咪唑類、二代頭孢菌素和克林霉素，用藥品種與婦產科門診常見感染疾病的病原體如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、脆弱擬桿菌等抗菌譜相符，故結構相對合理。從排名變化情況可見，與2013年比較，2014年塞克硝唑片和奧硝唑的排名有所下降，阿奇霉素的用量排名不變，用量下降15.3%，抗菌藥物的用量排名結構更趨合理（表4）。

2.5 2014年住院患者異常增量抗菌藥物用量干預有效性分析

經過干預后，頭孢西丁的用量明顯下降。作為本院婦產科Ⅱ甲類切口的主要用藥，其也可用于腹腔感染的經驗性治療，故在病區的用量一直處于前列。本院頭孢噻肟主要用于預防或治療產后感染，干預結果顯示，其用量未下降（表5）。

2.6 2014年住院異常增量抗菌藥物專項醫囑合理性分析

注射用頭孢西丁鈉的不合理使用主要表現在婦產科手術預防用藥選用品種級別偏高，存在不合理用藥行為。注射用頭孢噻肟鈉主要用于預防和治療產后感染。從產后子宮內膜炎患者培養分離的病原體主要有支原體、衣原體、需氧革蘭氏陰性菌、糞腸球菌、加德納菌和厭氧菌[7]，分析結果顯示，注射用頭孢噻肟鈉使用有明確指征，較為合理（表6）。

2.7 干預前后住院異常增量抗菌藥物使用情況分析

干預后注射用頭孢西丁的用量雖仍呈上升趨勢，但用量和金額排名未上升，顯示仍處于合理增長的范圍內；第三代注射用頭孢噻肟鈉的用量有所下降，用量和金額排名未上升（表7）。

2.8干預前后住院前五位抗菌藥物的用量及排名變化

和2013年比較，住院抗菌藥物的品種前4位基本不變，甲硝唑氯化鈉的用量排名進入前5位，注射用頭孢唑啉鈉增長幅度最高，達到50.0%；注射用頭孢西丁鈉次之，達到28.6%；注射用頭孢噻肟鈉增長幅度最小，達到16.9%（表8），均符合原衛生部要求的婦產科圍術期用藥以一代頭孢菌素為首選的要求，提示本院婦產科圍手術期預防用抗菌藥物排名結構日趨合理規范。

2.9 干預前后抗菌藥物合理性指標分析

和2013年比較，雖然抗菌藥物占比有所上升，但各項指標均有所回落，其中急診和Ⅰ甲類切口預防用抗菌藥物使用率降低幅度較大，指標值較干預前有明顯下降，符合原衛生部要求，住院使用率也同步下降，更趨合理，而門診使用率下降幅度偏低，略超標（表9）。

3 討論

作為二級甲等婦產科專科醫院，本院每年均對各臨床科室下達抗菌藥物臨床使用責任狀，設定分科的目標指標，目標完成情況和各科績效考核掛鉤。自2010年以來，醫院對抗菌藥物的臨床干預力度逐步加大，異常增量用藥的聯合干預機制取得了比較明顯的成效，2014年抗菌藥物管理各項使用率指標（尤其是圍術期的抗菌藥物指標）有了明顯下降，并逐步達到原衛生部的相關要求。

婦產科手術是較為普遍的一種外科手術，一般情況下，在婦科手術前，醫生都會使用預防性抗生素，這樣可以有效防止手術過程中出現感染[8]。為了避免抗菌藥物的濫用，自2014年起，本院進一步加強了合理用藥監測工作，對異常增量的抗菌藥物實行專項點評，同時結合金額和排序情況，對存在異常增量的抗菌藥物品種和相關醫生進行跟蹤監測，調研用量居前的臨床醫生以及抗菌藥物品種的用藥合理性情況，并對調研結果進行分析，采取藥學和行政聯合干預機制，對不合理的預防和治療用藥行為進行通報和考核。婦產科手術病例的感染發生率與其身體素質、手術方式、生活環境以及使用抗生素的情況密切聯系[6]。從干預結果可見，異常增量用藥聯合干預機制對于本院臨床抗菌藥的合理使用具有一定的促進作用，同時臨床藥師指導合理用藥的能力也得到了有效提升。

隨著本院婦產科門診手術量的逐年上升，抗菌藥物預防性用藥量也同步增加。婦產科手術基本屬于清潔-污染手術或污染手術，故應該使用抗生素預防感染。預防使用抗生素的選擇應視預防目的而定，為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物；預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用，如對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗生素。此外，選用的抗生素必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種[9]。

預防用藥和治療用藥的唯一區別是用藥量和用藥時程。對于預防用藥，由于沒有感染，所以用量小或者不用，且抗生素的應用只是為了預防暴露期間或手術期間可能的感染[6]。分析結果顯示，門診不合理處方均屬不規范處方，具體如下：①預防用藥療程偏長，和治療療程7 d相近，且選用品種單價高，如塞克硝唑片；②治療用藥診斷不全，缺感染診斷，如阿奇霉素膠囊和奧硝唑膠囊。針對上述問題，臨床藥師在臨床開展了硝基咪唑類藥物的藥代動力學講座，同時醫務科也采取了行政干預手段，將不合理用藥點評在院務會通報和點評。雖然首次干預后用量仍呈上升趨勢，但經過反復干預和跟蹤，部分醫生逐漸接受了藥師的建議，預防用藥的比例也有所下降，使得該藥用量的持續上升趨勢得到有效遏制。另外，針對阿奇霉素和奧硝唑的干預主要是指導醫生正確輸入感染診斷，經藥師指導后處方都能及時糾正。

綜上所述，本院門診使用率略高于標準值，預防用藥占了一定比例，干預結果顯示部分臨床醫生仍存在預防用藥不合理行為，因此必須進一步加強培訓和考核力度，針對門診抗菌藥物應用問題較多的醫務人員和科室加強監督[10]，并在工作中不斷開展專項處方點評[11]，這樣才能有效確?？咕幬锱R床使用指標控制在合理范圍之內。

為了保持現有的管理成果，繼續縮小部分指標與原衛生部要求的差距，本院還需繼續加大干預力度，完善干預措施[12]。多學科協作開展合理用藥監管是國家倡導的一種有效形式[13]，本院將繼續加強異常增量抗菌藥物使用監測、分析、干預、和跟蹤，對于存在不合理使用情況的醫師進行談話和警告[14]，加大藥學干預和行政干預的力度，采用用藥教育及行政干預相結合等措施干預處方不合理現象[13]，同時加強抗菌藥物使用信息化的建設，使全院各項指標得到有效監測、控制并達到原衛生部的要求。

[參考文獻]

[1] 劉麗萍.抗菌藥物臨床應用管理辦法實施手冊（2012版）[M].北京：人民衛生出版社，2012：118.

[2] 陳曉蘭，陳維中，蔡靖斌，等.抗菌藥物使用綜合干預及其效果評估[J].中國藥事，2015，29（2）：220-223.

[3] 鄭繼海，劉偉，宋輝.政策干預對二級醫療機構抗菌藥物使用的影響研究[J].河南醫學研究，2015，24（2）：82-83.

[4] 朱麗萍，朱琳.臨床藥師在抗菌藥物臨床應用整治工作中的作用[J].中醫藥管理雜志，2015，23（10）：124-127.

[5] 張立紅，吳松.塞克硝唑的藥理及臨床應用[J].中國新藥雜志，2002，11（10）：763-766.

[6] 師少軍.抗生素的應用[M].北京：人民衛生出版社，2010：384.

[7] 張川，劉興會，張伶俐.產科抗生素合理預防使用——基于加拿大和美國產科手術抗生素合理使用指南解讀[J].中國實用婦科與產科雜志，2012，28（7）：485-487.

[8] 高鄒芹.婦產科手術患者抗生素使用情況分析[J].數理醫藥學雜志，2014，27（6）：702.

[9] 劉朝暉.《婦產科抗生素使用指南》解讀[J].中國實用婦科與產科雜志，2012，28（7）：483-484.

[10] 張蘇芬.門診抗菌藥物應用干預效果[J].中國鄉村醫藥雜志，2014，21（12）：62-63.

[11] 郭計東，王修峰，孫冬青.我院抗菌藥物專項整治活動干預措施及效果分析[J].中國藥房，2013，24（28）：2662-2665.

[12] 劉勤.抗菌藥物專項處方點評模式的建立和應用[J].中國醫院用藥評價與分析，2015，15（7）：968-969.

[13] 謝升陽，倪陽.多學科協作下的合理用藥監管干預模式實踐[J].中國現代應用藥學，2013，30（6）：690-694.

[14] 馬金花.抗菌藥物處方和不合理典型處方干預的效果分析[J].臨床合理用藥，2015，8（21）：178-179.

[15] 唐志立，唐捷，王麗，等.處方點評在促進合理用藥持續改進中的作用[J].中國醫院用藥評價與分析，2015，15（11）：1531-1534.

（收稿日期：2015-12-03 本文編輯：祁海文）