PICC與留置針在重癥急性胰腺炎患者中的應用效果比較

陳曉雪 王夢娜 夏瑾 王小梅

[摘要] 目的 比較經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）與靜脈留置針在重癥急性胰腺炎患者中的應用效果，探討如何為重癥急性胰腺炎患者提供安全、快速的靜脈給藥途徑。 方法 選取2014年1～12月我科收治的60例重癥急性胰腺炎患者，隨機分為實驗組（PICC組）32例和對照組（留置針組）28例，比較兩組患者的并發癥發生率、留置時間、材料費用及護理滿意度。 結果 實驗組并發癥發生率為6.3%，明顯低于對照組的71.4%，差異有統計學意義（P<0.01）。實驗組患者PICC留置時間為（378.00±175.73）h，材料費用為（1680.00±0.00）元，實驗組留置時間明顯長于對照組（40.44±19.04）h，材料費用高于對照組（141.82±131.37）元，差異有統計學意義（P<0.01），滿意度比較差異有統計學意義（P<0.01），患者的日常生活活動不受限制，痛苦少，滿意度高。 結論 在重癥急性胰腺炎患者輸液治療中，PICC置管效果明顯優于留置針，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 重癥急性胰腺炎（SAP）；PICC；留置針

[中圖分類號] R657.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（c）-0180-04

[Abstract] Objective To compare the application effects of PICC and venous indwelling needle in severe acute pancreatitis and to explore how to provide safe and fast intravenous drug delivery way for SAP patients. Methods 60 SAP patients from January 2014 to December of our department were selected and were randomly divided into experimental group （PICC group，n=32） and control group （indwelling needle group，n=28）.The incidence rate of complications，indwelling time，material cost and nursing satisfaction in two groups were compared. Results The incidence rate of complications in experimental group was 6.3%，obvious lower than that was 71.4% in control group，and the difference was statistical significane （P<0.01）.The PICC indwelling time and material cost in experimental group were respectively （378.00±175.73）h and（1680.00±0.00）yuan，obvious longer or higher than that were respectively （40.44±19.04） h and （141.82±131.37） yuan in control group，and the difference was statistical significane （P<0.01）.The difference of satisfaction had statistical significance between two groups （P<0.01）.The patient′s daily life activities is not restricted，with less painful and high satisfaction. Conclusion Duing the transfusion treatment of SAP patients，the indwelling catheter effects of PICC was obvious better than indwelling needle，and is worth to popularize.

[Key words] Severe acute pancreatitis （SAP）；PICC；Indwelling needle

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種常見的急腹癥，其病情重而兇險，預后差，胰腺壞死、壞死感染的病死率分別為10%和30%[1]。SAP的治療方法有液體復蘇、胰腺休息療法（禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶）、解痙止痛、營養支持、抗菌藥物的應用等[2]。SAP患者因治療過程中常需要輸入一些高滲、刺激性藥物，且輸液量大（發病初期需要補液5～10 L/d[1]），因此，為了保證SAP患者治療的及時性和有效性，一種好的輸液途徑的選擇顯得尤其重要。PICC在20世紀90年代進入我國，因其留置時間長、操作安全、易護理，受到了醫務工作者的歡迎。留置針作為頭皮針的替代品，具有保護血管、減少外滲等優點，應用普及。為了探索出一條適合SAP患者治療的輸液途徑，我科在SAP患者中使用PICC導管和留置針作為輸液途徑，現將觀察和分析結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1～12月我科收治的SAP患者60例，SAP的診斷和分級標準參照“重癥胰腺炎診治指南（2006年）”[2]，隨機分為實驗組（PICC組）與對照組（留置針組）。實驗組32例，男性14例，女性18例，年齡27～88歲，平均54歲；對照組28例，男性15例，女性13例，年齡31～91歲，平均52歲。已經過相關醫學倫理委員會批準，參與研究者知情同意，兩組患者均進行SAP的常規治療。

1.2 方法

實驗組患者使用巴德公司的4F三向瓣膜式單腔PICC導管（1680元/套）[3]，根據患者具體條件選用貴要靜脈、頭靜脈或者肘正中靜脈進行穿刺，穿刺過程嚴格執行無菌操作規程，穿刺完成后用3M公司生產的10 cm×11.5 cm透明敷貼妥善固定，并行正位胸片確定導管尖端位置。對照組患者使用BD公司生產的24G安全型留置針（41.8元/顆），選擇彈性好、粗直的外周血管進行穿刺，并用6 cm×7 cm的3M透明敷貼妥善固定。

1.3 觀察指標

觀察兩種患者輸液路徑的并發癥發生率、留置時間、材料費、患者滿意度。

1.4 療效判定

1.4.1 靜脈炎評價標準 Ⅰ級：輸液部位發紅，伴或不伴疼痛；Ⅱ級：輸液部位疼痛，伴發紅和（或）水腫；Ⅲ級：輸液部位疼痛，伴發紅和（或）水腫，條索狀形成；Ⅳ級：輸液部位疼痛，伴發紅和（或）水腫，條索狀形成，長度>2.5 cm，有膿液滲出[4]。

1.4.2 滲出評價標準 Ⅰ級：皮膚發白，水腫范圍最大處直徑<2.5 cm，皮膚發涼，伴或不伴疼痛；Ⅱ級：皮膚發白，水腫范圍最大處直徑在2.5～15.0 cm，皮膚發涼，伴或不伴疼痛；Ⅲ級：皮膚發白，半透明狀，水腫范圍最大處直徑>15.0 cm，皮膚發涼，輕到中等程度疼痛；Ⅳ級：皮膚發白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，可凹陷性水腫，皮膚變色，有瘀傷腫脹，水腫范圍最小處直徑>15.0 cm，循環障礙，中等到重度程度疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蝕性液體的滲出[4]。

1.4.3 堵管評價標準 通暢：抽取有回血、推注液體順利，液體滴速≥100滴/min；輕度堵塞：抽取有回血，液體滴速60～99滴/min；中度堵塞：抽取有回血，液體滴數20～59滴/min；完全阻塞：抽取無回血和（或）液體滴速≤19滴/min[5]。

1.4.4 導管脫出評價標準 輕度脫出：導管部分脫出其尖端仍在上腔靜脈內，導管脫出長度<5 cm；中度脫出：導管部分脫出其尖端位于鎖骨下靜脈，導管脫出長度在5～10 cm；重度脫出：導管部分脫出其尖端位于外周靜脈內，導管脫出長度在10～20 cm[6]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發癥發生率的比較

實驗組并發癥發生率為6.3%，明顯低于對照組的71.4%，差異有統計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2 兩組患者PICC留置時間及材料費的比較

實驗組PICC留置時間明顯長于對照組，材料費高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）（表2）。

2.3 兩組患者護理滿意度的比較

實驗組滿意率為90.6%，明顯高于對照組60.7%，差異有統計學意義（P<0.01）（表3）。

3 討論

3.1 日常生活能力

實驗組患者日常生活能力不易受限制，PICC留置在肘部，妥善固定后，不影響患者日常洗臉、穿脫衣服，合理包裹后可以洗澡。而對照組患者活動易受到限制，留置在手背時，不方便患者日常洗漱，沾水后，留置針敷貼易卷邊，針管易脫出，留置在關節處時，影響關節活動，易脫出。

3.2 靜脈留置針應用于SAP患者的缺陷

SAP是由于胰酶被異常激活后產生的“自我消化”作用引起一系列的病理生理反應，如彈力蛋白酶水解血管壁的彈性纖維，致使胰腺出血和血栓形成。激肽釋放酶可使激肽酶原變為激肽和緩激肽，后兩者會使血管舒張及通透性增加，從而導致血漿、白蛋白等丟失[1]，同時，由于患者劇烈而頻繁的嘔吐和早期禁食，使大量體液和電解質丟失，極易導致水電解質失衡，因此，SAP患者極易出現負氮平衡和低蛋白血癥，甚至微循環障礙和休克，在發病初期患者每天需要補充大量液體（5～10 L）、電解質及營養物質。臨床上SAP的主要治療方法為非手術治療，在禁食期主要靠完全胃腸外營養（TPN）進行營養支持，待腸功能恢復后可逐步過渡到腸內營養（EN），當血清淀粉酶恢復正常，癥狀、體征消失后可恢復飲食。生長抑素可通過直接抑制胰腺外分泌而發揮作用，且生長抑素需要24 h持續泵入；蛋白酶抑制劑（烏司他丁、甲磺酸加貝脂）能夠廣泛抑制與胰腺炎進展有關的胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩定溶酶體膜，改善胰腺微循環[7]。對SAP患者常規使用抗生素有預防胰腺壞死合并感染的作用，療程一般為7～14 d，特殊情況下可延長應用時間[7]。然而，輸入上述藥物的同時也會增加外周血管損傷的風險，如含有氯化鉀注射液的溶液靜脈滴注時常引起血管刺激性疼痛[8]；而營養液一般由對血管有刺激性的脂肪乳、氨基酸、50%葡糖糖注射液等組成，輸入后容易導致靜脈炎及外滲的發生[9]。據報道，在應用甲磺酸加貝脂的過程中，部分患者出現局部血管疼痛、皮膚發紅等刺激癥狀及淺表靜脈炎[10]。由于一次性留置針留在血管內的塑料套管較短，患者在進行肢體活動時容易脫出血管使穿刺點緩慢溢液而導致炎癥發生[11]，若輸入的為刺激性液體則對外周血管傷害更大。由此可見，靜脈留置針應用于SAP的主要缺陷可歸納為兩點：①刺激性藥物進入靜脈后可直接作用于血管壁，引起血管收縮痙攣；②易脫出血管，出現刺激性液體的滲漏而導致炎癥的發生。

3.3 PICC在SAP中的應用優勢

PICC末端位于上腔靜脈，上腔靜脈血流量為2500 ml/min[12]，所以，SAP患者在輸入刺激性藥物時，PICC能降低刺激性藥物的滲透壓及濃度，保護外周血管不受損傷，同時可按時給藥和加速輸液，確保藥物發揮作用，有利于病情恢復，在SAP的高營養支持治療中有較高的臨床價值[13]，并且PICC留置在血管內的長度為45～50 cm，避免了刺激性藥物對外周血管壁的直接損害，且不易移位，也不易出現液體外溢，從而有效保護SAP患者的血管。本組32例患者，發生靜脈炎1例，堵管1例，無滲出發生。

3.4 留置針在SAP患者中的留置時間大大縮短

美國輸液護理學會將淺靜脈留置針的留置時間規定為3 d。國內研究表明，輸入高滲等強刺激性液體時留置針的更換間隔以不超過3 d為宜[14]。在上述病例中，留置針的平均留置時間為40.44 h，不足2 d，并且SAP時血液黏度增高，若頻繁地更換留置針，不僅增加了患者反復穿刺的痛苦，還增加了患者血栓形成的風險，而PICC留置時間可長達一年。在上述病例中，留置PICC的患者均為出院時拔出導管，這樣既保證了患者的治療效果，又減輕了反復穿刺的痛苦，提高了患者的滿意度。本組28例患者，發生靜脈炎9例，滲出3例，堵管6例，脫出2例。

綜上所述，PICC的費用雖比留置針高，但其帶來的遠期效果是留置針所不能比擬的。在SAP患者的靜脈輸液治療中，PICC帶來的輸液并發癥低于留置針，其留置時間長，不僅可以減少患者反復穿刺的痛苦，還可以降低輸入刺激性和高滲液體帶來的外周血管損傷發生的風險，并且在SAP發病初期每天需要補充大量液體，PICC在快速持續補液過程中發揮著重要作用，保證了輸液效果及治療。總之，PICC操作簡單安全，留置時間長，并發癥少，患者痛苦減少，滿意度提高，在SAP患者的輸液治療中其效果明顯優于留置針，因此，PICC置管值得在重癥急性胰腺炎患者中推廣。

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（收稿日期：2015-12-16 本文編輯：顧雪菲）