原發性肺類癌的臨床表現及MSCT診斷

劉群星

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原發性肺類癌的臨床表現及MSCT診斷

劉群星①

【摘要】目的：分析探討原發性肺類癌（primary pulmonary carcinoid，PPC）的臨床表現及MSCT影像特點，旨在提高對該腫瘤的認識，提高診斷符合率。方法：整理收集2005年6月-2015年7月本院經病理證實且資料完整的22例原發性肺類癌患者的資料，回顧統計和分析該腫瘤不同臨床表現及MSCT平掃、雙期增強掃描上的表現。結果：臨床有咳嗽、咳痰癥狀的患者10例（45.5%），咳血6例（27.3%），胸痛2例（9.1%），發燒2例（9.1%）；無癥狀2例（9.1%）。CT平掃檢查發現右肺14例，左肺8例，12例為類圓形，密度均勻；呈淺分葉狀或不規則狀10例，密度多不均勻；雙期增強掃描病灶均強化明顯。結論：雖然原發性肺類癌臨床及CT表現多樣，但有一定的影像學特點，再結合臨床表現，完全可以提高本病的術前診斷符合率。

【關鍵詞】肺類癌； 臨床； MSCT； 雙期增強掃描

①山東省菏澤市立醫院 山東 菏澤 274000

First-author’s address：Heze Municiple Hospital，Heze 274000，China

類癌（carcinoid）是發生于全身各個組織器官的偏惡性腫瘤，發生于消化系統約占85%［1］，少數發生于甲狀腺、膽道、肺、縱隔、卵巢、乳腺等，是一種神經內分泌腫瘤，原發性肺類癌（PPC）則是肺內極少見原發性腫瘤之一。WHO在1982年將其從支氣管腺癌中列出，成為呼吸系統上皮類腫瘤的一種類型，占原發性肺腫瘤的1%～7%［2］。本文對本院收集的22例經病理證實的病例行回顧性分析，結合文獻總結其臨床及CT表現，提高對本病的認識，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 整理收集2005年6月-2015年7月

本院經病理證實且資料完整的22例原發性肺類癌患者的資料，男14例，女8例，年齡32～77歲，平均（54.2±11.5）歲；其中6例行經皮穿刺活檢，8例行支氣管鏡檢查，8例發現肺部腫塊直接手術切除，2例穿刺病理證實后，發現遠期轉移而放棄手術。針對22例患者病歷資料，統計其相關臨床表現信息并回顧性分析腫瘤的CT特征，與術后病理對照，探討其具有診斷及鑒別意義的CT征象。

1.2 方法 采用GE公司生產的Bright Speed 64排螺旋CT和Philips公司生產的Brilliance納米256層CT機型掃描所有患者，22例患者均行CT平掃，發現病變后再行雙期動態增強掃描。層厚5 mm，層距5 mm，64排和256層CT螺距分別為0.984∶1和0.516∶1，重建層厚0.625～1.0 mm，掃描范圍從胸口入口至右側腎上腺水平。雙期增強掃描，經肘靜脈團注碘海醇（非離子型造影劑）90 mL，流速3.0 mL/s，注射后25～80 s進行掃描。后處理圖像采用多平面重建（MPR）技術。由兩位副主任醫師以上職稱的影像診斷醫生分析病變的MSCT征象，觀察病變部位、大小、密度、邊緣、有無鈣化、淋巴結轉移、壞死及侵犯周圍組織器官等；淋巴結腫大的標準為淋巴結短徑在7區為大于1.2 cm，在4區和10區大于1.0 cm，其余區均大于0.8 cm；并測量病變平掃及強化后的CT值。對比分析病變各期數據，收集資料。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用以（±s）表示，比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現 主要為咳嗽、痰血、胸痛和發燒等，以咳嗽癥狀較多，本組有14例（63.6%），其中伴胸痛、發熱6例；咳血和痰中帶血4例（18.2%）；胸痛2例（9.1%）；2例無癥狀患者為查體發現；多數發熱者經抗感染治療無效。

2.2 CT表現 本組病例在CT平掃時均發現肺內占位，右肺14例，左肺8例，然后均行雙期增強CT掃描。22例病灶中，8例周圍型類癌與4例中央型類癌呈圓形或類圓形，邊緣有淺分葉10例，形態不規則8例（圖1），6例中央型發現肺內腫塊（圖2）；另4例因伴有肺葉實變而邊緣分辨不清；14例病灶邊緣光整（圖3）；病灶密度均勻10例，密度不均勻12例，較大病灶中心密度較低；縱隔窗上病灶最大徑為1.1～6.8 cm，平均直徑為（2.12±0.44）cm；瘤體實性部分呈軟組織密度；動態增強掃描病灶均有不同程度強化，其中輕度以下增強占2例，中等增強10例，明顯增強10例。

圖1 周圍型肺類癌CT與病理

圖2 右側中央型肺類癌CT與病理

圖3 左側肺門前方中央型肺類癌右側中央型肺類癌CT與病理

2.3 兩種類型腫瘤CT平掃及雙期增強掃描后表現比較 兩種類型腫瘤增強掃描前后CT值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩種類型類癌增強掃描前后CT值比較（±s） HU

表1 兩種類型類癌增強掃描前后CT值比較（±s） HU

注：4例因伴有病灶區肺葉大片實變而邊緣分辨不清，無法辨別類癌類型

二期增強值周圍型（n=8）42.2±1.768.5±1.279.1±1.125.4±1.536.5±1.1中央型（n=10）41.6±2.067.1±1.678.4±0.926.1±0.837.0±0.6類癌類型　　平掃　　增強一期　增強二期　一期增強值

3 討論

3.1 概述 類癌又稱類癌瘤（carcinoid tumor），是一組發生于胃腸道和其他器官嗜鉻細胞為主的新生物，其臨床、組織化學和生化特征因其發生部位不同有差異。該腫瘤能分泌5-羥色胺（血清素）、激肽類、組織胺等生物學活性因子，引起血管運動障礙、胃腸癥狀、心臟和肺部病變等，稱為類癌綜合征（carcinoid syndrome）。肺類癌代表了一系列疾病，根據細胞的分化程度將其分為典型類癌（TC）、非典型類癌（AC）及小細胞癌（SCLC）［3］。1985年，Paladugu等提出側重組織發生學的分類方法，即將類癌分為三級：K細胞Ⅰ型，即TC；K細胞Ⅱ型，即AC；K細胞Ⅲ型，即SCLC，惡性程度逐漸增高。（1）TC多發于大氣管內，呈孤立的、息肉樣包塊或結節，亦可侵犯氣管壁，甚至肺實質。Paladugu等報道男女比例為1∶1.9。（2）AC多發于外周部，表現為肺內圓形或卵圓形軟組織密度結節影，輪廓光滑或分葉狀，密度均勻。患者平均年齡較TC患者大。（3）SCLC占肺癌的10%～25%，男性多見，約占80%。SCLC多為中央型，常在段以上支氣管壁浸潤生長，并侵犯鄰近肺實質，形成巨塊，亦可發生于外周，呈孤立結節，纖維支氣管鏡活檢常為陽性。因此根據發生部位及特點，肺類癌可分為中央型、周圍型。

原發性肺類癌是原發肺罕見低度惡性腫瘤之一，屬于神經內分泌腫瘤，占所有原發肺惡性腫瘤1%～2%［4］；從遺傳學上是由于11q13染色體上MEN基因變異造成的；原發肺類癌生長比較緩慢，典型類癌少見轉移，非典型類癌可遠期轉移，且具有侵襲性，轉移多經淋巴和血行［5］。本組僅見2例發生淋巴轉移。

3.2 臨床表現 原發性類癌可以發生于任何年齡段［6］，以40～60歲居多，老年男性多見，多數文獻認為男女比例均等，本組男14例，女8例，考慮與數據較少有關；有研究報道原發性類癌缺乏特征性，這與腫瘤生長的部位、類型及有無周圍侵犯有關，臨床上表現為咳嗽、痰血、胸悶、胸痛等癥狀，早期可無癥狀；表現出咳嗽、痰血、發熱等癥狀，患者多為中央型類癌，而周圍型類癌癥狀出現較晚，2例無癥狀者為查體偶然發現。多數病變位于右肺，病灶多為圓形或類圓形結節或腫塊，大多邊緣清楚，密度均勻。本組14例發生于右肺，8例發生于左肺，12例呈圓形或類圓形、密度大致均勻，無明顯鈣化、空洞，且邊緣規整；本組中惡性腫瘤的毛刺、胸膜牽線、分葉等特征表現少見，僅2例見細小毛刺，與文獻［7］報道的情況相符。

3.3 CT表現 原發性肺類癌在影像學上可根據在肺的發病部位分為中央型和周圍型，85%的原發性肺類癌發生于中央氣道，并且在肺葉分布上無特異性，文獻［8-9］報道大多數（約80%）為中央型，多為典型類癌，其腫瘤直徑較大，直徑2.0～4.0 cm；本組1例中央型病例病灶直徑約6.8 cm，較為少見；少部分形態較大的中央型類癌可以向支氣管外侵犯，腫瘤騎跨支氣管壁，在CT上表現為較小的支氣管腔內結節和較大腔外腫塊融合，稱之為“冰山征”［10］。周圍型多表現為小孤立結節，病灶在CT平掃上表現為結節灶，多為類圓形，少數較大病灶見淺分葉，也可以表現為支氣管腔內小結節［11］。MSCT對小的肺部腫瘤進行檢查診斷符合率高，使用HRCT可清楚地顯示患者病灶內部的結構和邊緣形態［12-13］，MSCT可以早期發現X線未檢出的小的病灶，并清楚地觀察氣管內的病變情況，提高對較小類癌的檢出率［14］。多數原發肺類癌比較均勻，極少數伴液化壞死、囊變。文獻［15］報道周圍型類癌病灶內30%可以伴鈣化，MSCT能清晰地顯示病灶內的鈣化特點，如偏心狀、線狀、結節狀等，本組病例僅見1例病灶內小點狀鈣化表現。雙期增強CT掃描時類癌表現不一，由于類癌供血來至支氣管動脈［16］，因此增強掃描病灶多表現為明顯均勻強化，極少數則不均勻或輕度以下強化，本組10例表現為中等以上強化，這與文獻報道的觀點相符。

3.4 鑒別診斷 （1）典型類癌需與中央型肺癌相鑒別：類癌生長緩慢，大多邊緣光整，較少有空洞及壞死；而肺癌的病灶邊緣不規則，常常見分葉、空洞、胸水及縱隔淋巴結轉移。（2）非典型類癌應與周圍型肺癌、轉移瘤及其他良性病變（如結核球、炎性假瘤等）鑒別：周圍型肺癌常見毛刺、胸膜牽扯，而非典型類癌邊緣規整；結核球往往臨床表現有結核病史及病灶周圍“衛星灶”；轉移瘤常常為多發病灶伴原發惡性腫瘤病史。

3.5 治療與預后 由于肺類癌屬于低度惡性腫瘤，手術切除仍然是其主要的治療手段，不典型類癌宜術后結合放化療等；肺功能不能耐受開胸手術者可以內窺鏡或激光摘除腫瘤。典型類癌在診斷時多為早期，僅3%有淋巴結轉移，故手術范圍相對保守，對無淋巴結轉移或無遠端阻塞性肺膿瘍者，甚至可行支氣管袖式切除、段切除或楔形切除。如術前診斷不明，則應作常規肺切除術。TC的手術效果好，5年生存率高于90%，10年生存率可高達84%。由于AC患者就診時半數已是Ⅲ期，約48%患者有淋巴結轉移，22%有縱隔淋巴結轉移，故對浸潤型的AC要擴大切除，如肺功能不允許，也應積極行肺部分切除。Marty等認為外科手術是唯一有效的方法，切除的范圍包括肺及淋巴結清掃，這樣可以保證正確的分期和治療。一些作者贊成更保守的方法，因為AC遠處轉移較局部復發更常見。Kayser等推薦的方法為最小限度的肺切除，即整個腫瘤及沒功能的周邊肺。并認為預后與淋巴結轉移有關，故清掃淋巴結是必須的。對AC的輔助治療尚有爭議。有學者認為術后放療對AC患者生存率和復發無影響，且與腫瘤大小及淋巴結情況無關，僅與病理類型有關；有學者認為Ⅲ期或遠處轉移的患者應行化療。SCLC的最佳治療方案尚無統一標準，多數主張綜合治療，即Ⅰ、Ⅱ期爭取手術，并輔以化療，或先化療再輔助性手術，術后再化療或放療。ⅢA期需先化療，獲完全緩解或部分緩解后可擴大手術范圍。化療對SCLC的治療至關重要，化療周期數≥3或4周期以上者，可獲得統計學意義的較佳5年生存率。

本組患者均接受手術治療且術后療效滿意；肺類癌的預后因類型不同略有差異，典型類癌預后較好，非典型類癌預后略差，有學者統計5年存活率分別是85%～90%和60%～70%［17］。本組22例病例均跟蹤隨訪，典型與非典型病例5年存活率分別為85.7%（12/14）和75.0%（6/8），個別病例預后較差，考慮與發現病變較晚伴淋巴結轉移有關。

綜上所述，原發性肺類癌是肺腫瘤中低度惡性腫瘤之一，診斷需結合臨床及CT表現，早期診斷并及時行手術治療能明有效提高患者生存率。

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Clinical Manifestation and MSCT Diagnosis of Primary Pulmonary Carcinoid

LIU Qun-xing.// Medical Innovation of China，2016，13（12）：009-012

【Abstract】Objective：To investigate the primary pulmonary （PPC）， and to improve the diagnostic accuracy of MSCT.Method：The data of 22 patients with primary lung cancer were collected and analyzed retrospectively in our hospital from to 2005， and the clinical manifestations and MSCT scan and -2015 scan were retrospectively analyzed.Result：The clinical symptoms of cough patients accounted for 14 cases （63.6%），of which there were 6 cases of fever.4 cases（18.2%）of blood in the sputum.2 cases（9.1%） of chest pain.2 cases （9.1%） without symptoms.CT scans showed 14 cases in right lung，8 cases in left lung，12 cases were round，uniform density.Shallow lobulated or irregular shaped were 10 cases，inhomogeneous density.Dual phase enhanced scanning lesions were most obvious enhancement.Conclusion：Although the clinical and CT manifestations ofprimary lung cancer are diverse，but there is a certain imaging characteristics，in combination with clinical manifestations，can improve the accuracy of preoperative diagnosis of the disease.

【Key words】Pulmonary carcinoid； Clinical； MSCT； Dual phase enhanced scan

通信作者：劉群星

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.003

收稿日期：（2015-10-30） （本文編輯：程旭然）