鞏膜外頂壓下視網膜光凝在玻璃體切除手術中的應用體會

田野王瑞峰唐文建高雪霞

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鞏膜外頂壓下視網膜光凝在玻璃體切除手術中的應用體會

田野①王瑞峰①唐文建①高雪霞①

【摘要】目的：觀察玻璃體切除術中運用鞏膜外頂壓法行周邊視網膜光凝治療視網膜疾病的療效。方法：收集2014年8-11月在本院行玻璃體切除聯合周邊視網膜光凝的術眼45只，術后隨訪其視力、眼壓，三面鏡觀察其周邊視網膜恢復情況。結果：手術前矯正視力：光感～0.5，手術后矯正視力：手動～1.0。視網膜脫離合并周邊視網膜裂孔的患眼，視網膜復位良好，裂孔封閉良好，未見PVR的出現。結論：對玻璃體切除術中合并周邊視網膜病變的病例，術中無法視及周邊視網膜病變區的患者，運用鞏膜外頂壓的方法，可以清晰視及周邊眼底情況，可直視下行視網膜光凝治療，具有定量、定點直視和微創的優點。

【關鍵詞】玻璃體切除； 視網膜光凝； 鞏膜外頂壓

①鄭州市第二人民醫院 河南 鄭州 450006

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450006，China

眾所周知，玻璃體切割技術及視網膜光凝技術出現以前，視網膜的治療范圍相當局限，只能針對一些脫離范圍小、裂孔靠前的患者，進行鞏膜外墊壓加冷凝治療。近年來，23 G微創玻璃體切除技術的出現，特別是25 G、27 G微創玻璃體切除技術的誕生，使得手術更舒適，切割速度更快，術后恢復更快。術中，根據眼底情況，選擇眼內填充物，硅油、惰性氣體或消毒空氣，視網膜裂孔可以選擇激光或冷凝封閉治療，對比較靠邊的裂孔，部分醫生為了節省時間，往往選擇視網膜冷凝這種損傷比較大的方式。其實為了解決這一問題，完全可以選擇在助手外力頂壓鞏膜下，暴露出病變區，彎頭激光導絲進行直接光凝，可以達到封閉裂孔的目的。光凝因其并發癥少，在某些區域逐漸取代視網膜冷凝，占主導地位。眼內光凝是封閉視網膜裂孔的常規方法，筆者收集玻璃體手術中運用鞏膜外頂壓法行周邊視網膜光凝術的患眼45例，術后隨訪6個月，記錄其術前、術后最佳矯正視力、視網膜復位及原視網膜裂孔閉合情況。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年8-11月在本院行玻璃體切除和視網膜光凝術的45只眼，年齡15～60歲，平均41.4歲，男26例（57.78%），女19例（42.22%）。納入標準：（1）需行玻璃體切除術聯合硅油填充術治療的視網膜脫離患者；（2）術前或術中發現視網膜鋸齒緣至鋸齒緣后15 mm區域內存在多發或單發裂孔或變性區的視網膜脫離患者。

1.2 手術方法 根據患者耐受能力，適情選擇神經阻滯麻醉或全身麻醉，采用Alcon公司（Costellation Vision System）25 G微創玻璃體切割系統行標準的平坦部閉合式三切口玻璃體切割術，切除中軸部渾濁的玻璃體。然后經鞏膜穿刺孔進入導光纖維，探查眼底情況，往往由于周邊視網膜無法視及，為解決這一難題，術中采取鞏膜頂壓器外力作用于鞏膜上，起到暴露周邊視網膜的目的，以便探查并切除周邊玻璃體，對視網膜裂孔、變性區和新生血管等視網膜病變直視下行視網膜光凝，對靠近周邊的視網膜裂孔均采用鞏膜外頂壓下，彎頭激光頭進行視網膜光凝。圍繞變性及裂孔區邊緣進行激光光凝治療，往往封閉三排激光，激光反應為Ⅲ級，激光斑間無間隔。此外，對視網膜裂孔超過一個象限的病例，待玻璃體完全切除干凈、視網膜卷縮邊緣夾持解除后，注入重水，排出視網膜下液，光凝視網膜裂孔后緣，行硅油/重水交換，然后再次行視網膜光凝，頂壓下光凝視網膜裂孔前緣。這種手術順序可以解決視網膜后唇后退的問題，硅油下激光視網膜。視野更清晰，對光凝斑的級別判別，更便捷。所有手術均由同一術者和一助完成。

1.3 常用儀器設備、資料收集內容

1.3.1 手術儀器設備及眼科檢查設備 裂隙燈：TOPCON SL-2G，眼壓計：TOPCON CT-80，眼科B超：天津邁達醫學科技有限公司 OMD-2100，手術顯微鏡：Carl Zeiss Meditec公司 OPMI Lumera700，玻璃體切割機：愛爾康 Costellation Vision System，前置鏡：美國VOLK眼底診斷鏡 digital wide filed，雙目檢眼鏡：美國VOLK。

1.3.2 資料收集內容及測量方法

1.3.2.1 視力 采用國際標準視力表檢查患者住院期間和術后1～6個月最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）。

1.3.2.2 眼壓 采用 TOPCON CT-80眼壓計測量術后患者住院期間每天的眼壓情況，每次門診復診時的眼壓，常規測雙眼，三次取平均值，登記患者每次的眼壓情況。

1.3.2.3 眼底 復方托吡卡胺滴眼液散瞳，記錄患眼術前視網膜脫落范圍、裂孔大小、數目、范圍、形狀。術后視網膜激光斑形成情況，色素出現情況，視網膜復位和視網膜增殖等情況。

1.3.2.4 眼科B超 玻璃體切除手術前常規行眼B超檢查，術前初步了解眼底情況；復查時對前段屈光間質不清的患眼，每次均應B超檢查視網膜復位情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用 X2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視網膜解剖復位率 術后常規建議患者復診至取出硅油后3個月，6～12個月，平均7.8個月，45只視網膜完全復位，復位率100%。

2.2 術前和硅油取出術后3個月視力 隨訪視力以硅油取出術后3個月視力為準，盲目率從術前73.33%（33/45），下降到硅油取出術后3個月的35.56%（16/45），兩者比較差異有統計學意義（ X2=3.578，P=0.000＜0.01），見表1。

2.3 光凝時間 術中，視網膜光凝封閉視網膜裂孔大致耗時10～20 min，平均 （20.0±1.1）min。術后2周，患者視網膜裂孔封閉良好，未見周邊淺脫現象，裂孔附近色素出現。

表1 術前及硅油取出術后3個月視力（矯正）檢查結果（眼數） 只

2.4 并發癥 術中均未出現激光頭導致的創傷性白內障。術后高眼壓5例，對癥使用降眼壓藥后眼壓均得到控制。術后6個月未見視網膜增殖情況。

3 討論

孔源性視網膜脫離是常見的對視功能影響比較大的疾病，非專業人士往往認識不到這種疾病的嚴重性，造成延誤治療、喪失視力的悲劇。針對此種疾病尋找裂孔、準確定位視網膜裂孔是手術成功的前提條件，孔源性視網膜脫離如何更微創地封閉裂孔才是手術成功的關鍵［1］。目前臨床工作中比較達成共識的封閉裂孔的方法，就是眼內冷凝和視網膜激光術。基本原理大致都是通過物理、化學的方法刺激視網膜脈絡膜，后續其發生炎癥反應、滲出反應，最后結局就是產生脈絡膜視網膜瘢痕來封閉裂孔，達到治療的目的。鞏膜外冷凝術是玻璃體切除術中常用的方法，缺點是冷凝可破壞血-視網膜屏障［2］，色素上皮出現遷移，術后PVR產生的概率高，以致術后發生牽拉性視網膜脫離［3］。且鞏膜外冷凝有可能引起視網膜脫離復位術后黃斑囊性水腫及黃斑部皺褶發生概率增大［4］。過度冷凝不僅能引起視網膜脈絡膜爆破、汽化、穿孔，還可導致視網膜、脈絡膜嚴重萎縮，甚至形成新的視網膜裂孔［5］，導致術眼視力提高不理想。相對比而言，視網膜光凝是利用其光熱效應，激光照射到視網膜被視網膜色素上皮吸收，由光能轉化為熱能，造成視網膜脈絡膜局部溫度升高，蛋白質凝固變性，引起脈絡膜視網膜瘢痕愈合［6］。不管是冷凝還是光凝，其本質都是一種破壞治療。冷凝因其破裂范圍大，炎癥反應重，與激光相比，明顯不占優勢。視網膜激光封閉裂孔定位相對精準，能量可以量化和調節，光斑大小可以通過遠近距離進行調節，對視網膜外屏障損壞小，使術后PVR增殖反應輕［7-9］。對視網膜裂孔及變性區進行光凝治療后，在短短24 h內視網膜層間就形成較強的黏附力，短時間內就能達到封閉裂孔，防止液體滲入視網膜下的作用；而鞏膜外冷凝如果要達到這個效果至少要1周的時間。本次研究所有患眼，術后一周時間均可見視網膜色素出現，視網膜全部復位，隨訪過程中也未見明顯視網膜前膜或黃斑前膜。激光合理有技巧的應用，不僅達到了冷凝一樣封閉視網膜裂孔的目的，而且降低了因冷凝量控制不佳造成的PVR增殖，增殖性視網膜病變的發生也相對降低，遠期療效確切可靠。盡管光凝優點如此多，但是應用不當也會造成嚴重的不良后果，所以筆者總結經驗如下：（1）需要光凝治療的區域，主要目的是阻止視網膜脫離，或者降低耗氧量，加上變性區和視網膜列孔往往都比較靠視網膜周邊部，周邊部視網膜不但相對薄弱而且供血量也差，所以在激光能量選擇上不能等同于封閉裂孔的激光斑，治療中應根據變性區、裂孔區及局部視網膜等具體情況，適當調整激光斑大小，曝光時間，激光功率等參數，到達灰白色的反應級別及常說的Ⅲ級；（2）光凝斑密度均勻，不可過稀，更不可過密；（3）激光斑間最好不要重疊，因為同一部位的連續激光斑，可導致新的視網膜裂孔或視網膜壞死灶，也會降低視網膜脈絡膜黏附力，達不到治療的目的；（4）術中切除玻璃體要充分，特別是視網膜牽拉區，因為激光照射玻璃體會導致玻璃體視網膜牽拉、視網膜收縮導致裂孔增大和視網膜脫離。總之，光凝使得視網膜裂孔的治療更有效、更安全、更簡便。本組病例均由同一助手行鞏膜外頂壓下同一主刀行周邊視網膜裂孔光凝治療，治療過程更加直觀，療效更加確切，本組病例均未出現術中創傷性白內障。

巨大視網膜裂孔是一種復雜的視網膜脫離，裂孔巨大，最低波及一個象限，往往裂孔后緣翻卷，手術難度大。此類視網膜脫離起病急、進展快、難度大、預后差。術中最大的難題就是術中氣液交換后，裂孔后緣下滑，裂孔邊緣攣縮，夾持，導致視網膜復位失敗。為了解決這一難題。對此類病例，筆者術中均采取硅油重水置換代替常規氣液交換的方法，聯合鞏膜外頂壓下激光光凝治療，取得滿意效果。有效避免了氣-液交換所致視網膜裂孔后唇下滑，在臨床上具有實用價值［10］。

自從70年代開始出現玻璃體切割技術以來，精細操作技術得到了飛速發展，21世紀眼底病專業方向的突破，除了抗新生血管藥物的出現外，另一巨大進步就是27 G玻璃體切除技術為代表的微創玻璃體切割技術。因其穿刺刀管徑小，故傷口小，自閉性好，可以不用縫合各穿刺口。因進出玻璃體腔都有固定通道，可以方便地進出眼球，節約了手術時間，減少了器械對鞏膜口的騷擾。23 G和25 G微創玻璃體切割技術的應用，減少了手術創傷，縮短了手術時間，提高了患者的舒適度。這方面的研究，已經有很多學者在做。如2011年，廖洪斐等［11］報道了23 G微創玻璃體切割技術治療視網膜疾病的效果分析，結果是眼內壓整個術中比較平穩，手術時間相比之前大大縮短。

玻璃體切除術中，對視網膜增殖比較嚴重或團縮嚴重及視網膜僵硬的病例，為了展平視網膜，有時會進行破壞性地切除或分離。Machemer等［12］開創了視網膜切開和切除技術，據其報道視網膜復位率為26.7%～43.0%，但手術并發癥發生率為20%～53%。手術成功率伴著PPV技術的革新也得到不斷提高，廣大臨床眼科大夫逐漸接受并應用視網膜切開及切除術［13］。這項技術常被用于陳舊性視網膜脫離、視網膜壞死、糖尿病視網膜病變、嚴重眼外傷、視網膜巨大裂孔的治療術中。目前成功率為58%～85%， 并發癥下降至15%～17%［14］，治療0.02以上視力者上升至47%～83%，切除范圍也有原來比較保守的30°到現在的360°完全松解［15-16］。馮斐等［17］報道，其觀察視網膜切開及切除技術的結果顯示，視網膜復位率100%，視力提升者30例。璃體切除術中視網膜切開及切除術開拓了眼底治療的理念，促進了手術的成功。總結本院這方面技術的應用體會，筆者認為視網膜切開或切除時要注意以下幾點：（1）一切治療的目的是為了后極部解剖復位，特別的黃斑區復位。（2）不要盲目擴大切除范圍。（3）裂孔邊緣需行3～5排激光治療。

總之，玻璃體手術聯合視網膜光凝治療中周部和后極部視網膜病變的療效是公認的。但是對那些周邊視網膜存在病變的病例，由于術中無法視及周邊的視網膜，術者往往選擇放棄激光治療，選擇鞏膜外冷凝治療，導致術后患者炎癥反應重，PVR形成率增大［18］。但是筆者發現術中運用鞏膜頂壓器頂壓鞏膜平坦部這種方法，可以使周邊部視網膜暴露良好，可以定量、準確地激光視網膜的病變，減少了視網膜的損壞程度。這種方法極符合微創的治療理念，又減少了冷凝后2周引發的嚴重炎性反應，減輕了患者的痛苦，也降低了冷凝引起的后發性PVR的發生率。鞏膜外頂壓這種方法提高了手術成功率，縮短了手術時間，擴大了激光在視網膜疾病方面的應用范圍。

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Application of Retinal Photocoagulation with Episcleral Indentation in Vitrectomy

TIAN Ye，WANG Rui-feng，TANG Wen-jian，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（12）：111-114

【Abstract】Objective：To observe the effect of retina diseases with peripheral retinal photocoagulation with episcleral indentation in vitrectomy.Method：From August 2014 to November 2014 in the hospital 45 cases were treated with vitrectomy combined peripheral retinal photocoagulation.The visual acuity，intraocular pressure and the peripheral retinal recovery by three sides mirror examination were observed postoperatively.Result：Best corrected visual acuity pretoperation LP-0.5，postoperation HM-1.0.The retina reattached successfully in the eyes with retinal detachment combined peripheral retinal tears，PVR was not observed.Conclusion：Peripheral retinal photocoagulation by episcleral indentation can be used in these cases which the peripheral retinal disease region are not seen in the vitrectomy.This method can clearly see and peripheral fundus and look straight downward for retinal photocoagulation treatment.The treatment becomes quantitative，fixed-point and minimally invasive.

【Key words】Vitrectomy； Retinal photocoagulation； Episcleral indentation

通信作者：田野

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.032

收稿日期：（2015-10-23） （本文編輯：程旭然）