有害無益的過度治療

金昌鳳

說起過度治療，可能不少人至今還記得幾年前哈爾濱一起轟動全國的“天價醫(yī)藥費”案，74歲的翁先生因惡性淋巴瘤并發(fā)癥被送進一家三甲醫(yī)院。在67天住院時間里，患者家屬向醫(yī)院繳納了139.7萬多元醫(yī)藥費，加上醫(yī)生建議的自購藥等，總醫(yī)藥費超過了500萬元。盡管付出天價醫(yī)藥費，老人還是撒手人寰。

案件經(jīng)媒體曝光以后，紀委、衛(wèi)生部門等紛紛介入調(diào)查處理，這是一起典型的嚴重損害群眾利益的違紀、違法的過度治療案件。于是，醫(yī)院領(lǐng)導和有關(guān)醫(yī)務人員都受到了處分。

有專家指出，我國惡性腫瘤過度治療的現(xiàn)象在各地、各級醫(yī)療機構(gòu)普遍存在。比如，按照美國腫瘤治療指南，晚期肺癌患者或者手術(shù)后肺癌患者，化療周期一般不應超過4～6個。可是在我國，長達10個甚至20個周期化療的現(xiàn)象并不少見。按照美國的這一治療指南，年齡超過60歲，已達到ⅢA期的肺癌患者，不宜進行放射治療。因為這些患者免疫力極弱，如經(jīng)放射治療，很容易出現(xiàn)放射性肺炎，將加速患者死亡。

但在我國，對70歲甚至80歲以上的患者進行放射治療的也比比皆是。這是極不正常的現(xiàn)象。還是前面提到的那家哈爾濱三甲醫(yī)院，曾經(jīng)給一位82歲的白血病患者化療。醫(yī)生云：得了血癌，沒做過化療豈不可惜？患者和家屬哪里明白其中的利害，化療藥物使用的第二天，老人半邊身子就不會動了，十多天以后去世……

有的專家指出，目前癌癥患者大致可以分為“三個”三分之一：三分之一可算屬于正常治療；三分之一被過度治療治死了；還有三分之一患者聽說患了絕癥被嚇死了。過度治療問題也是人命關(guān)天，不可忽視。臨床上惡性腫瘤的過度治療現(xiàn)象主要表現(xiàn)為醫(yī)院及治療標準、擴大手術(shù)范圍、醫(yī)用材料過度浪費及過度醫(yī)療保健等。

有的醫(yī)生指出，近年來抗腫瘤新藥、新設備和新治療方法的問世在一定程度上給惡性腫瘤患者帶來了福音。然而，為了獲得更大的經(jīng)濟利益，醫(yī)生和醫(yī)院往往傾向于放棄傳統(tǒng)的治療手段而去追求技術(shù)尚不成熟、療效尚不確切、費用較高的新方法、新藥物。即使是經(jīng)典治療方案，不少醫(yī)務人員亦熱衷于盡可能地使用新藥，擴大適應癥，延長療程。其中包含的利益驅(qū)動既隱蔽又似乎合情合理——療效明確的藥物不良反應也很明確，使用時可能對患者不安全，經(jīng)濟效益也較低；而療效不明確的藥物不良反應多較小或尚不明確，往往具有高額的經(jīng)濟回報。結(jié)果，沒有相應治療效益的過度治療往往占了治療費用的一半以上，有的甚至比有效治療的費用高出數(shù)倍。這種現(xiàn)象在一定范圍內(nèi)廣泛存在，導致惡性腫瘤過度治療在臨床上泛濫。

另外，腫瘤患者綜合治療的過度現(xiàn)象也比較普遍。將手術(shù)、放療、化療、生物治療、中醫(yī)中藥等方法綜合起來治療，一直被認為是惡性腫瘤治療的有效方法。但是，綜合各種方法的治療并非對所有患者都適用，相當多的患者并不能從中受益。以消化道腫瘤為例，研究表明，胃癌輔助治療的結(jié)局并不令人滿意。前瞻性、隨機性的多藥化療研究結(jié)果顯示，5-氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素（FAM方案）并無延長生存期的作用；歐美的類似研究亦不能證明輔助性化療對進展期胃癌有效。盡管如此，胃癌患者術(shù)后接受長期化療的現(xiàn)象仍隨處可見。雖然結(jié)直腸惡性腫瘤對化療和放療比較敏感，但目前直腸癌全系膜切除術(shù)（TME）患者術(shù)后局部復發(fā)率只有5%～10%，如果所有患者術(shù)后常規(guī)接受放（化）療，意味著90%～95%的患者在進行過度治療。如果將化療有效率最高為50%考慮在內(nèi)，受益者則更是少之又少。廣大患者卻因此承擔著不必要的風險和經(jīng)濟負擔。另一方面，大腸癌的化療目前認為只有亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶、草酸鉑、伊立替康等方案被證實有治療價值，中藥、基因藥物或細胞因子等幾乎沒有獨特的單藥療效，但后者的臨床應用仍相當廣泛。

據(jù)專家介紹，惡性腫瘤過度治療的問題日益引起醫(yī)學界和社會各界的重視。有人認為，對晚期惡性腫瘤患者應該實行對癥治療、姑息腫瘤病灶存在的治療方式，爭取帶癌長期生存；但如果過度治療，對晚期惡性腫瘤患者來說無異于雪上加霜。常常可以見到，惡性腫瘤患者的死亡不是因為腫瘤本身造成的，而是由于過度的、“積極的”殺傷性治療所致。例如，肝癌合并腹水、黃疸患者，如果仍然采用手術(shù)和化療藥物介入治療，結(jié)果可能導致患者肝功能衰竭而死亡。還有肺癌患者肺氣腫、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺葉切除后再化療，結(jié)果患者可能呼吸衰竭更嚴重；白細胞過低仍然堅持高強度化療，結(jié)果患者骨髓衰竭，合并感染高熱而死亡等等。

一位醫(yī)生透露，目前他所在的醫(yī)院，除產(chǎn)科外，所有科室都在收治腫瘤患者，我國癌癥患者逐年增多，醫(yī)院的腫瘤治療“一派繁榮”。如果患者診斷出患有惡性腫瘤，除少數(shù)因經(jīng)濟或健康狀況太差無法治療外，絕大多數(shù)一定會積極接受治療。醫(yī)生如果出于利益的原因，或者是對這種惡性腫瘤治療認識不夠?qū)I(yè)等原因，建議患者接受他們安排的過度治療，患者和家屬很難拒絕。

俗話說，病急亂投醫(yī)。很多患者及家屬對惡性腫瘤過度治療不但不會拒絕，還可能會支持這種治療。在患了絕癥十分絕望之時會不惜一切代價去治療，只要有一線希望就積極配合，認為只有手術(shù)“根治”才能萬無一失；認為放療、化療多多益善，只有好藥、貴藥、進口藥才能有效，即使最后仍無回天之力，也盡了力，對得起患者了。在這種情況下，醫(yī)生通常也會“尊重”患者的意見，在知情者同意的情況下進行過度治療。惡性腫瘤過度治療不僅僅是醫(yī)院和醫(yī)生的問題，也是醫(yī)患雙方的問題，患者及家屬也有一定責任。

隨著科普知識的普及，信息資源的不斷擴大，患者和家屬從各方面獲得的醫(yī)療信息也越來越多，使得沒有醫(yī)學基礎的他們對臨床醫(yī)療處于一知半解的狀態(tài)，加上法律意識增強，媒體的負面報道也在不斷充斥耳目，很多患者在就醫(yī)一開始就充滿了警惕與疑問，醫(yī)患關(guān)系非常緊張，醫(yī)生稍有不慎就會被患者質(zhì)疑，此時醫(yī)生多采用大量的檢查、化驗以確保診斷準確無誤、用“寧左勿右”的治療去避免患者及家屬誤解醫(yī)生不負責任、不給予積極治療而產(chǎn)生糾紛；其次是部分臨床醫(yī)生對腫瘤的認識不足，對癌前病變、交界性腫瘤、低度惡性腫瘤和高度惡性腫瘤存在認識上的混淆，在制定治療方案時，往往過于注重對惡性腫瘤的徹底殺傷或根治，從而導致手術(shù)范圍擴大化，放、化療療程過長，劑量過大。另外，還存在少數(shù)醫(yī)生醫(yī)德低下，無視患者的痛苦，為追求經(jīng)濟效益而不斷推薦昂貴的檢查及治療方法；或為了自己的科學研究、課題項目誘導患者采用尚未成熟的治療方式。上海中醫(yī)藥大學何裕民教授認為，惡性腫瘤治療要做到“以人為本”，要以最大限度延長患者生命、提高生存質(zhì)量為終極目的。對晚期惡性腫瘤患者應該針對病情，采取不同的對癥治療方法，以改善癥狀，減輕痛苦，讓患者與癌“和平共處”，從而達到延長壽命，提高生存質(zhì)量的目的。對待惡性腫瘤患者，目前治療手段主要是手術(shù)、放療和化療，被稱為治療惡性腫瘤的“三板斧”，但卻不一定適合所有的，尤其是晚期惡性腫瘤的患者。讓惡性腫瘤患者與癌“和平共處”，是現(xiàn)代醫(yī)學治療腫瘤觀念的一種根本轉(zhuǎn)變，它以提高臨床獲益率為根本目的。通俗地講，就是當惡性腫瘤處于穩(wěn)定期，即人體內(nèi)的腫瘤停止生長或生長非常緩慢時，患者就可以和癌“和平共處”，放棄原本打“殲滅戰(zhàn)”的戰(zhàn)術(shù)，和腫瘤打一場以提高自身免疫力為主的“拉鋸戰(zhàn)”。