單孔經腹腹腔鏡腎切除術的治療管理分析（附5例報告）

朱新勝，阿布都克優木·玉素甫，周佗，王令令，單斗聯新疆喀什第二人民醫院泌尿外科，新疆喀什　844000

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單孔經腹腹腔鏡腎切除術的治療管理分析（附5例報告）

朱新勝，阿布都克優木·玉素甫，周佗，王令令，單斗聯
新疆喀什第二人民醫院泌尿外科，新疆喀什844000

［摘要］目的探討喀什地區開展單孔多通道經腹腹腔鏡腎切除術的安全性和可行性管理分析.方法選擇2014年10月—2015年8月該科完成的5例單孔多通道（Olympus Tri-Port）經腹腹腔鏡下腎切除術患者，行腎功能檢查，患腎均為5 m l/min，擬行腎切除術.結果摘取標本需要僅稍延長切口的情況下手術均順利完成，平均手術時間186 min，平均術中出血50 m l.患者術后第2天胃腸道功能恢復后恢復飲食.患者術后肌酐為94～105 μmol/L，術后第1、2、3天的視覺模擬疼痛評分為2/10、1/10、0/10，第3天拔出負壓引流球，第5～6天出院，無任何并發癥.結論單孔多通道經腹腹腔鏡下腎切除術安全、可行、有效.但操作難度較高，需要一定的學習和積累，在西部有條件地區可以逐步開展，臨床應用前景良好.

［關鍵詞］腎切除術；單孔腹腔鏡手術；治療管理

目前，在泌尿外科領域，腹腔鏡技術已得到廣泛應用.與傳統開放手術相比，腹腔鏡手術不僅手術切口小、美觀，且具有術后疼痛減輕等突出優點，但仍需直徑為1～2 cm的切口3～5個，且還具有切口出血、疼痛及內在臟器損傷等缺點，不同程度地影響到美觀及患者術后恢復等.隨著技術及器械的發展，多個切口合并減少，從而衍生而成單孔腹腔鏡技術（LESS），該技術采用一個3～5 cm的切口，置入單孔多通道port來完成腹腔鏡操作，推進了腹腔鏡的微創技術的發展.

美國德克薩斯州南方醫學中心于2007年首次報道了經臍單孔腹腔鏡下腎臟切除術［1］，從此開創LESS在泌尿外科手術中應用的新時代.第二軍醫大學長海醫院泌尿外科2008年成功實施了國內首例單孔腹腔鏡無功能腎切除術［2］，迄今該團隊在LESS領域已積累了豐富經驗［3-6］.此后，國內亦有多家單位報道了相關經驗.該科近期嘗試進行了單孔多通道經腹腹腔鏡腎切除術，以探討該手術在西部地區開展的可行性和安全性，現報道如下.

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年10月—2015年8月該科完成的5例單孔多通道（Olympus Tri-Port）經腹腹腔鏡下腎切除術患者，男性3例，女性2例，左側4例，右側1例，平均年齡40歲，體重指數（BMI）26.2 Kg/m2，術前肌酐95～105 μmol/L.術前核素（99mTc DTPA）腎功能檢查：患腎均為5 mL/min，健腎正常，術前CT：腎萎縮2例，重度腎積水3例，因無功能腎擬行腎切除術.于腹直肌外側緣臍水平上2.5 cm處向頭側取長約3 cm手術切口，置入單孔多通道port，游離腎蒂動靜脈后，分別離斷腎臟動靜脈，于主動脈分叉水平處離斷左側輸尿管.將切口向尾側稍作延長，腎臟從切口取出.該研究經醫院倫理委員會批準，且所有患者知情同意.術前醫護人員同患者及家屬進行充分溝通交流，使患者及家屬詳細了解不同術式的相關利弊，并強調術中可能需要增加輔助通道或者中轉標準腹腔鏡、甚至開放手術的可能，最后簽署書面醫療文書，實施手術.

1.2方法

1.2.1常規腹腔鏡器械5 mm無損傷分離鉗、吸引器（Storze，Germany），10 mm鈦夾鉗、電鉤、5 mm hem-olok鉗（Weck）、5 mm超聲刀（Olympus，Japan）；單孔多通道組合套件，組成：①皮膚肌肉牽開器：1個內環和2個外環；②多通道裝置：1個12 mm套管、2個5 mm的套管、1個獨立進氣通道、1個獨立排氣通道. 5 mm Olympus 30°一體化腹腔鏡及光源、顯示器系統.

1.2.2單孔腹腔鏡腎切除術手術操作體位及單孔多通道Port的置入：全身麻醉后，留置尿管.取完全右側臥位，臂托支撐固定，升高腰橋，放低頭部及下肢，襯墊保護所有受壓部位，寬膠布帶越過腿部、臀部和肩部固定體位，如圖1所示.消毒范圍同傳統開放手術，以備術中中轉開放手術可能.于左側腹直肌外側緣臍水平上約2.5 cm處向頭側取縱行3 cm手術切口，鈍性分離腹直肌約2～3 cm以適合Tri-Port置入，戳穿腹膜進入腹膜腔，按Tri-Port器械使用說明置入單孔多通道組合套件（圖1）.連接氣腹機，以14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）壓力持續充氣，充氣滿意后置入腹腔鏡.

手術操作原則和常規經腹腹腔鏡下腎切除術相同.電鉤或超聲刀分離并打開結腸旁溝及肝、脾結腸韌帶和腎韌帶.打開腎周筋膜尋及腎靜脈及其后方腎動脈，沿腰大肌分離腎下極找到輸尿管.提起輸尿管向上游離至腎蒂位置，分離腎動靜脈深面組織，尋找腎動脈，截斷腎動脈及腎靜脈.用Hem-O-lok夾閉截斷輸尿管.在腎周筋膜和腹膜之間充分游離左腎上極，保留腎上腺，完整切除患腎.

標本取出：先取出單孔多通道組合套件，后將切口沿腹直肌纖維方向向尾側延長約2 cm，使切口達到約5 cm，后伸手入腹腔將標本取出（圖2）.徹底止血，留置引流管后逐層關閉切口.

2　結果

手術均順利完成，平均手術時間186 min，平均術中出血約50 mL，均未輸血，術后安返病房.術后第1、2天引流液為75 mL、30 mL.第2天患者胃腸道功能恢復予進食，第3天拔除腹腔引流管.術后1天肌酐：94～105 μmol/L.術后1、2、3天視覺模擬疼痛評分為2/10、1/10、10/10，術后未使用任何止痛藥物，術后5天出院，無任何并發癥.出院時手術傷口（見圖3）.

圖1　手術體位及Port放置

圖2　標本取出

圖3　單孔腹腔鏡取出標本及術后切口情況

3　討論

單孔腹腔鏡在泌尿外科的應用始于2007年，隨后國際上泌尿外科領域單孔腹腔鏡技術的大范圍開展.筆者依據自身臨床經驗，積累了較豐富的常規腹腔鏡操作經驗，在此基礎上，嘗試性開展了單孔多通道經腹腹腔鏡腎切除術.該技術雖創傷小，瘢痕小，但由于各個通道距離太近，手術操作過程中極易出現器械之間的交叉干擾.單孔腹腔鏡對術者要求高，還體現在視野暴露上［7］.前期通過積累傳統腹腔鏡手術經驗，總結出手術器械合理交叉，以及器械和窺鏡恰當配合的手術心得，完成了五例單孔經腹腹腔鏡腎切除術.

和傳統單孔腹腔鏡相比，單孔腹腔鏡腎切除術視野上存在明顯差異.因器械的接近而互相“打架”對于一些具有器械開闊操作的普通腹腔鏡手術經驗的醫生，可能需要一定時間來重新適應，即需經歷一個必要的學習曲線.操作層面，術者在傳統腹腔鏡技術的基礎上，需要盡可能多體會單孔腹腔鏡自身的特點，但共同點是術中精確操作仍依靠解剖標志的掌握、以及器械的合理對抗牽引等來完成.初期的操作不適可通過以后積累的訓練以及專用教程的應用等來逐漸克服.

任何新技術的嘗試中，患者的安全和手術的成功必須為首要標準.做好充足的圍手術期準備，合適適應證的選擇和完善的術前評估對開展單孔腹腔鏡下腎切除術非常重要，且對于單孔腹腔鏡來說，左側腎切除不涉及擋肝等占用操作通道的步驟，因此較右側切除容易.另外，患者腎動靜脈均為單支，還是多支，術前應有詳細的了解.單孔腹腔鏡手術的初期，應充分考慮上述手術條件及患者的溝通情況等，隨著操作的熟練、經驗的積累等，可逐步擴大其手術適應證［8］.

綜上所述，順利開展單孔腹腔鏡腎切除術是喀什地區微創泌尿外科的一個突破，初步經驗表明，單孔多通道經腹腹腔鏡下腎切除術不僅安全、可行、有效，且術后疼痛輕，恢復快，切口小，體表美觀毀損小.但單孔腹腔鏡由于手術器械操作難度較高，需要一定的學習曲線，前期開展的病例手術時間稍長，在西部有條件地區，泌尿外科醫生在熟練掌握普通腹腔鏡技術的基礎上，加以學習和積累經驗，可以逐步開展，具有良好的臨床應用前景.

［參考文獻］

［1］Raman J D，Karim B，Aditya B，et al. Laboratory and clinicaldevelopment of single keyhole umbilical nephrectomy［J］. Ritorno Al Numero，2007，70（6）﹕1039-1042.

［2］孫穎浩，王林輝，楊波，等.經臍單孔多通道腹腔鏡下腎切除三例［J］.中華外科雜志，2009，47（22）﹕1709-1711.

［3］王林輝，劉冰，楊慶，等.泌尿外科單孔腹腔鏡手術209例臨床應用分析［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33（10）﹕757-762.

［4］L. Wang，B. Liu，Z. Wu，et al. Comparison of Single-surgeon Series of Transperitoneal Laparoendoscopic Single -site Surgery and Standard Laparoscopic Adrenalectomy［J］. Urology，2012，79（3）﹕577-584.

［5］Hora M，Eret V，Stránsky P，et al. Position of laparo-endoscopic single-site surgery nephrectomy in clinical practice and comparison（matched case-control study）with standard laparoscopic nephrectomy［J］.Videosurgery & Other Miniinvasive Techniques，2014，9（3）﹕371-379.

［6］L. Wang，B. Liu，Z. Wu，Q，et al. Transumbilical laparoendoscopic single-site surgery﹕more than 1-year experience in radical nephrectomy and its learning curve study［J］.J Endourol，2011，25（12）﹕1859-1865.

［7］Yang B，Xu B，Zeng Q，et al. A specialized course of basic skills training for single-port laparoscopic surgery［J］. 2011，149（6）﹕766-775.

［8］徐斌，王輝清，楊波，等.建立單孔腹腔鏡基本技能培訓專門課程的探索［J］.中華醫學教育探索雜志，2012，11（11）﹕1136-1139.

［中圖分類號］R69

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）02（c）-0020-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.06.020

收稿日期：（2015-11-29）

Treatment Management of Transperitoneal Laparoendoscopic Single -site （LESS）Nephrectom y（5 Cases Report）

ZHU Xin-sheng，Abudu keyoumu·Yusufu，ZHOU Tuo，WANG Ling-ling，SHAN Dou-lian
The Department of Urology，The Second Hospital of Kashi in Xinjiang，Kashi，Xinjiang，844000 China

［Abstract］Ob jective To explore safety and feasibility management of transperitoneal laparoendoscopic single-site（LESS）nephrectomy in Kashi. Methods From 2014.10 to 2015.8，5 cases patients performed a multi-channel Tri-Port（Olympus TM）through laparoendoscopic，nephrectomy were selected in ourdepartment，all patients carried out nephric function examination，the lesion nephric was 5m l/min，which extracted through the prolonged original incision. Results The procedure was smoothly completed with the slightly-prolonged skin incision. The operating time was 186min，with an estimated blood loss of 50 m l. The patient’s gastrointestinal function recovered in the secondday after operation. Postoperative serum creatinine level of the patient was 94μmol/L. Donor Visual Analog Pain Scores at postoperativeday 1，2 and 3 were 2/10，1/10 and 0/ 10，respectively. The recovery of the patient was uneventful and he wasdischarged on the 5th postoperativeday. Conclusion Transperitoneal laparoendoscopic single-site（LESS）nephrectomy was safe，feasible and effective，postoperation，less pain，rapid recovery and good cosmesis. However，the operation was moredifficult and need overcoming the learning and the accumulating，which can be performed in some conditional western，and there is a good apllication future

［Key words］Nephrectomy；Laparoendoscopic single-site surgery；Treatment management