腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石與傳統開腹手術的比較

李玉錄，陳鑫，郭山林河南省沈丘縣人民醫院，河南周口　466300

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腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石與傳統開腹手術的比較

李玉錄，陳鑫，郭山林
河南省沈丘縣人民醫院，河南周口466300

［摘要］目的比較兩鏡聯合膽總管探查術與傳統開腹手術的效果.方法回顧性分析該院2009年1月—2014年1月應用兩鏡聯合技術治療138例膽總管結石患者的臨床資料，比較其與138例傳統開腹手術的效果差異，包括術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后72 h傷口疼痛率、術后并發癥、住院時間.結果兩鏡聯合膽總管探查術術中出血量為（95±15）mL、術后胃腸功能恢復時間（18±10）h、術后72 h傷口疼痛率為10%、術后并發癥發生率7.2%、住院時間（8±2）d，均顯著優于傳統開腹手術組，差異具有統計學意義（P＜0.05）.結論兩鏡聯合膽總管探查術具有術中出血少、術后腸功能恢復早、住院時間短等特點，具有廣闊發展空間，將逐漸取代傳統開腹手術.

［關鍵詞］腹腔鏡；膽道鏡；膽總管探查術；開腹手術

近年來，隨著微創技術的迅速推廣，腹腔鏡與膽道鏡（以下簡稱兩鏡）聯合應用于膽總管探查術以其創傷小、術中出血少、術后恢復快等特點，為廣大醫務人員及患者所接受，有逐漸取代傳統手術的趨勢［1-2］.該院2009 年1月—2014年1月應用兩鏡聯合技術治療138例膽總管結石患者，臨床療效滿意，現報道如下.

1　資料與方法

1.1一般資料

該組患者276例，術前均行B超、CT和/或核磁共振檢查確診，其中男性76例，女性200例，年齡12～81歲，發病時間2 h～10年，膽囊結石合并膽總管結石236例，單純膽總管結石40例，合并糖尿病62例、高血壓75例、慢性支氣管炎肺氣腫32例，將其隨機分為2組，每組138例，兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）.

1.2術前準備

患者入院后行常規檢查，心電圖、胸片、肝功能、腎功能、凝血功能等，無禁忌證者入組行術前準備.有黃疸的患者術前3天開始給予維生素k靜脈滴注，高血壓患者術前口服降壓藥使血壓控制在160/100 mmHg以下，糖尿病患者術前給予普通胰島素使血糖維持在輕度升高狀態（5.6～11.2 mmol/L），合并肺部感染者術前給予抗生素控制感染，術前晚排便灌腸，術前12 h禁食，4 h禁水，術晨留置胃管.

1.3手術方法

所有患者均行膽囊切除及膽總管探查術；觀察組：傳統手術方式，仰臥體位，插管全麻，右上腹經腹直肌切口，或右肋緣下斜切口，逐層切開腹壁各層，縫腹膜保護巾，探查，分離膽囊三角，分出膽囊管及膽囊動脈，分別鉗夾切斷，結扎，切開膽囊漿膜，分離切除膽囊，于膽總管前壁縱行切開約1.5 cm，擠壓取出膽總管結石，膽道鏡探查無殘余結石，置入直徑適合的“T”型管，間斷縫合膽總管，術后3周行“T”型管造影無殘余結石，拔除“T”型管.對照組：采用兩鏡聯合微創術式，氣管插管全麻，臍孔下緣穿刺入腹，建立CO2氣腹，取頭高腳底15°～30°，左側傾斜15°，劍突下及右上腹分別切口置入trocar，引入腹腔鏡器械，分離Calot三角，分出膽囊管，距膽總管約0.5cm處夾一枚Hem-o-lok夾，牽拉膽囊壺腹協助暴露膽總管，于膽總管前壁縱行切開膽總管，取出結石，于劍突下孔置入膽道鏡，以取石網取出殘余的結石，生理鹽水反復沖洗膽總管后置入管徑合適的“T”管，以可吸收線間斷縫合膽總管切口，游離切除膽囊，于winslow孔附近置負壓引流管一根，放氣腹，退出各操作器械.

1.4觀察指標

對比兩組患者術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后72 h傷口疼痛率、術后并發癥、住院時間.

1.5統計方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理.計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義.

2　結果

2.1兩組手術情況比較

兩鏡聯合手術組術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后72 h傷口疼痛率、術后并發癥發生率、住院時間均明顯低于傳統手術組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1.其中術后72 h傷口疼痛率傳統開腹組25%，兩鏡聯合組10%；術后并發癥發生率傳統開腹組21例（15.2%），兩鏡聯合組10例（7.2%）.

表1　兩組手術情況比較（±s）

表1　兩組手術情況比較（±s）

傳統開腹（n=138）兩鏡聯合（n=138）組別200±25 95±15術中出血量（m L）50±16 18±10術后胃腸功能恢復時間（h）14±3 8±2住院時間（d）

2.2兩組并發癥情況比較

除傳統手術組3例死亡外，其余均痊愈.傳統手術組術后并發癥21例，死亡3例，1例合并肝硬化，術后肝功能衰竭、呼吸衰竭死亡；1例患者術后第10天下床活動時突發呼吸困難，呼吸心跳驟停死亡，考慮為肺栓塞.1例術后第5天傷口裂開，行減張縫合后于術后第8天死于ARDS；另傷口裂開4例，均經減張縫合痊愈，傷口脂肪液化7例，經傷口換藥痊愈；肺部感染3例，經應用抗生素治愈；膽漏3例，經保持引流管通暢等保守治療措施而愈；腸梗阻2例，經禁食及對癥治療治愈；膈下感染1例，經“B”超引導下穿刺治療治愈.膽管殘余結石2例，均在6周后經“T”管竇道取石治愈.兩鏡聯合組術中中轉開腹3例，1例穿刺時損傷導致胃穿孔，經開腹修補穿孔治愈；1例因術中切開膽總管時變異動脈出血，經開腹止血治愈；1例分離膽囊三角時大出血，術中出現休克，經緊急開腹止血，輸血治愈；傷口感染2例，經多次換藥治愈；膽漏3例，膽囊窩積液2例，均經保守治療治愈.

3　討論

3.1兩鏡聯合治療膽總管結石適應證

對腹腔鏡操作熟練者來說，其適應證與開腹手術相同.但對開展不久者，下列情況可視為手術相對禁忌證：①上腹部手術史；②過度肥胖；③急性重癥膽管炎生命體征不穩定［3］.

3.2兩鏡聯合治療膽總管結石術中注意事項

①膽總管切開取石手術完成以前暫不切除膽囊，分出膽囊管上一Hem-o-lok夾，提拉膽囊壺腹有助于膽總管切開及取石；②膽總管切開不可過長，適應結石取出即可，一般2～3 cm較為適宜；③膽總管切開取石操作要仔細，切忌粗暴，膽道鏡插入要順應劍突下切口，網籃取石不可反復進行，以免損傷膽管.我們的經驗是：膽管切開后首先以分離鉗擠壓膽總管，繼以一次性導尿管插入膽管，多量生理鹽水反復加壓沖洗膽管再置入膽道鏡觀察取石.④取石結束后于膽總管內置入修剪合適的‘T’型管，3-0可吸收線間斷全層縫合膽總管，縫合一針后剪斷鋒線，暫不打結，縫合最后一針時，向上推擠‘T’型管，使縫合嚴密［4-5］.

3.3中轉開腹

中轉開腹不是手術失敗，而是保證手術安全一項措施.對于病史較長，炎癥發作頻繁者，容易造成解剖不清，誤傷臨近器官，本組中轉開腹3例，均為此種情況［6］.

近年來，隨著國人生活水平提高，飲食結構改變，膽道系統結石發病率有逐年增高趨勢，膽管結石可引起膽道梗阻、急性膽管炎、肝臟損害、急性胰腺炎等，傳統開腹方式治療膽管結石術后并發癥多，住院時間長［7-8］.該研究通過兩組手術對比研究，結果顯示，兩鏡聯合治療膽總管結石在術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后72 h傷口疼痛率、術后并發癥發生率、住院時間等方面均明顯優于傳統開腹手術.總之，隨著微創技術的不斷成熟，兩鏡聯合治療膽總管結石必將取代傳統開腹手術.

［參考文獻］

［1］梁樹雄，詹慶華.腹腔鏡膽道鏡膽總管探查取石術與開腹手術臨床療效比較［J］.吉林醫學，2011，32（19）：3873-3875.

［2］黃麗梅，田愛君.兩鏡聯合探查膽總管取石術臨床觀察與護理［J］.包頭醫學，2014，38（4）﹕245.

［3］馬文貴，楊振琪.腹腔鏡膽道探查術與傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床價值比較［J］.華夏醫學，2015，28（2）：30-32.

［4］胡志雄，楊勝邦，李良成，等.老年結石性膽囊炎腹腔鏡與開腹膽囊切除的對比及膽囊炎病程對腹腔鏡膽囊切除的影響［J］.中國老年學雜志，2014（16）：4542-4544.

［5］全勇輝，劉子君，孫寶林，等.腹腔鏡膽管切開探查術聯合術中膽道鏡對膽總管結石合并膽囊結石治療模式的影響［J］.中外醫學研究，2014（32）﹕132-133.

［6］王晨，陶文雅，徐韋.腹腔鏡聯合膽道鏡與開腹手術治療膽總管結石臨床對比研究［J］.中國普通外科雜志，2013，22（2）：230-232.

［7］李建偉，劉秋華，張伯.腹腔鏡膽總管探查術與傳統開腹手術治療膽總管結石臨床效果比較［J］.肝膽胰外科雜志，2014，26（5）：411-413.

［8］宋其海，陳燕，陳翠.內鏡下十二指腸乳頭括約肌小切開術聯合柱狀氣囊擴張術治療膽總管結石80例療效觀察［J］.國際消化病雜志，2014，34（4）﹕291.

［中圖分類號］R65

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）02（c）-0023-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.06.023

收稿日期：（2015-11-30）

Joint Choledochoscope Laparoscopic Treatment of Common Bile Duct Calculi was Com pared w ith the Traditional Open Operation

LI Yu-lu，CHEN Xin，GUO Shan-lin
Shenqiu county people's hospital，Zhoukou，Henan Province，466300 China

［Abstract］Ob jective Compare the effect of two lens combined bileduct exploration and traditional operation. Methods Retrospective analysis of clinicaldata of 138 patients with common bileduct calculi from our hospital between January 2009 and January 2014，and they were all treated with laparoscopy combined choledochofiberscopy. Compared the surgery situation of laparoscopy combined choledochofiberscopy with traditional operation（138 cases），including intraoperative bleeding，time of postoperative bowel function recovery，wound pain rate of 72 hours of postoperative，the postoperative complications and hospitalization. Results The intraoperative bleeding，time of postoperative bowel function recovery，wound pain rate of 72 hours of postoperative，the postoperative complications and hospitalization of laparoscopy combined choledochofiberscopy were（95±15）m l，（18±10）h，10%，7.2%and（8±2）d，all significantly superior to the traditional laparotomy，thedifference is statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Two lens combined bileduct exploration had the advantages of less intraoperative bleeding，early postoperative bowel function recovery，shorter hospitalization time，and also had a broaddevelopment space，will gradually replace the traditional open operation.

［Key words］Laparoscopy；Choledochofiberscopy；Choledocholithotomy；Open surgery