經(jīng)肛門(mén)顯微內(nèi)鏡治療直腸腫瘤的臨床觀察*

郭文濤　劉曉彬　李一兵　邢國(guó)良　黃曉東　曾智輝　劉付英聰　胡立群

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經(jīng)肛門(mén)顯微內(nèi)鏡治療直腸腫瘤的臨床觀察*

郭文濤①劉曉彬①李一兵①邢國(guó)良①黃曉東①曾智輝①劉付英聰①胡立群①

【摘要】目的：探討經(jīng)肛門(mén)顯微內(nèi)鏡治療直腸腫瘤的臨床療效及安全性。方法：選取2013年4月-2015年4月本院收治的直腸腫瘤患者79例作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式不同分為對(duì)照組39例和觀察組40例，對(duì)照組接受腹腔鏡Dixon術(shù)治療，觀察組接受經(jīng)肛門(mén)顯微內(nèi)鏡手術(shù)治療。比較兩組的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排便時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后近期并發(fā)癥與遠(yuǎn)期結(jié)局。結(jié)果：觀察組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排便時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，明顯低于對(duì)照組的25.6%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后半年隨訪直腸癌復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：經(jīng)肛門(mén)顯微內(nèi)鏡術(shù)治療直腸腫瘤具有較好的臨床療效，創(chuàng)傷小且安全性高，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)肛門(mén)顯微內(nèi)鏡手術(shù)；腹腔鏡Dixon術(shù)；直腸腫瘤；可行性；安全性

（FTWS201246）

①?gòu)V東省深圳市第四人民醫(yī)院肛腸分院廣東深圳518031

First-author’s address：Anorectal Branch of the Fourth People’s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518031，China

直腸癌是消化系統(tǒng)發(fā)病率較高的腫瘤之一，發(fā)生率約為36/10萬(wàn)，僅次于胃癌與食管癌［1］。直腸癌病理分型主要包括腫塊型、浸潤(rùn)型及潰瘍型，診斷主要依靠臨床病史、體格檢查及內(nèi)鏡。目前臨床治療直腸腫瘤主要依靠外科手術(shù)治療，惡性腫瘤者配合化療或放療［2］。外科手術(shù)治療直腸癌包括局部切除術(shù)與直腸根治術(shù)，近年來(lái)隨著社會(huì)-生物-心理醫(yī)學(xué)模式不斷發(fā)展，為了進(jìn)一步改善患者治療后生活質(zhì)量，手術(shù)應(yīng)盡可能的保留患者自主排便、排尿及性功能［3］。隨著微創(chuàng)外科的不斷進(jìn)步，近年來(lái)結(jié)腸鏡下腫瘤切除術(shù)、經(jīng)肛門(mén)顯微內(nèi)鏡手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)等運(yùn)用較廣泛［4］。本研究旨在比較研究經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)與經(jīng)肛門(mén)顯微內(nèi)鏡術(shù)治療直腸腫瘤，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年4月-2015年4月本院收治的直腸腫瘤患者79例作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式不同分為對(duì)照組39例和觀察組40例。對(duì)照組中男21例，女18例；年齡45～63歲，平均（57.32±3.14）歲；黏液腺癌19例，管狀腺癌20例；術(shù)后病理Dukes分期A期19例，B期11例，C期9例；腫塊下緣距肛緣平均（8.63±3.14）cm；腫瘤平均直徑（2.34±0.34）cm。觀察組中男23例，女17例；年齡41～62歲，平均（56.13±3.22）歲；黏液腺癌22例，管狀腺癌18例；術(shù)后病理Dukes分期A 期16例，B期12例，C期12例；腫塊下緣距肛緣平均（8.34±3.01）cm；腫瘤平均直徑（2.45±0.21）cm。兩組患者在性別、年齡、病例類型、臨床分期等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納排標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者臨床病史、體格檢查、內(nèi)鏡與病理檢查等輔助檢查符合直腸腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～65周歲；（3）直腸腫瘤距離肛緣5～22cm，處于特殊直腸鏡可到達(dá)的范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多發(fā)直腸腫瘤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（2）合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全不能耐受外科手術(shù)治療者；（3）不愿簽署研究知情同意書(shū)者［5］。

1.3方法（1）對(duì)照組接受腹腔鏡Dixon手術(shù)，具體方法為：患者取膀胱截石位，采用全身麻醉，麻醉效果滿意后，選擇臍孔作為穿刺孔，充入二氧化碳造成人工氣腹，二氧化碳?jí)毫S持在13mmHg左右，分別于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹臍恥連線中點(diǎn)置入12、5、5mm操作孔，切開(kāi)右側(cè)乙狀結(jié)腸系膜，沿著腸系膜血管清掃淋巴，并高位夾斷腸系膜血管，隨后分離左側(cè)乙狀結(jié)腸系膜至腹膜反折并高位夾斷腸系膜血管，操作過(guò)程中注意保護(hù)左右側(cè)輸尿管。在骶骨胛水平位置使用超聲刀分離出骶前間隙，沿著腹膜反折向下直至直腸前壁，在距離直腸腫瘤下緣約5cm處環(huán)形分離直腸系膜，使用線性切割器環(huán)形切割腫瘤下緣2～3cm的腸管，于左下腹將操作孔擴(kuò)大至4cm后取出腸管，于腫瘤上緣10cm左右切斷乙狀結(jié)腸，隨后使用吻合器釘座縫合，手術(shù)結(jié)束后使用生理鹽水沖洗腹腔，于盆腔低位放置引流管。（2）觀察組接受經(jīng)肛門(mén)顯微內(nèi)鏡術(shù)治療，具體操作為：依據(jù)患者直腸腫瘤具體位置選擇合適的體位，若腫瘤位于直腸后壁，則患者選擇膀胱截石位；若位于前壁，則選擇俯臥位；若位于左側(cè)或右側(cè)，則患者保持左側(cè)臥位或右側(cè)臥位。麻醉方式選擇全身麻醉，麻醉效果滿意后，術(shù)者動(dòng)作輕柔的伸入兩指進(jìn)行擴(kuò)肛，隨后置入潤(rùn)滑的直腸鏡，使用直腸鏡觀察直腸內(nèi)壁，待找尋到直腸腫瘤后固定直腸鏡。隨后將雙目鏡與電視鏡置入，充入二氧化碳，二氧化碳?jí)毫刂茷?2～15mmHg，隨后將針形電刀等操作器通過(guò)后面板插入直腸。手術(shù)切除依據(jù)無(wú)瘤原則，切除病灶后術(shù)中送病理檢查，若為良性腫瘤，則于病灶周圍0.5cm進(jìn)行切除，同時(shí)電刀切除時(shí)深度控制在黏膜下層或淺肌層；若病理結(jié)果顯示為惡性，則于病灶周圍1.0cm進(jìn)行切除，電刀切除深度應(yīng)至腸壁外脂肪層或全層切除。手術(shù)切除步驟應(yīng)遵循由左至右，由淺至深，病灶切除后縫合直腸創(chuàng)面。

1.4觀察指標(biāo)觀察并比較兩組的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排便時(shí)間及住院時(shí)間、術(shù)后近期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。其中術(shù)后近期并發(fā)癥包括：吻合口瘺、直腸狹窄、尿道損傷、大便失禁、粘連性腸梗阻［6-7］。患者術(shù)后6個(gè)月至本院進(jìn)行隨訪，隨訪復(fù)查胸片、腹部CT及MRI以明確腫瘤有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)一般情況比較觀察組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排便時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組手術(shù)一般情況比較（±s）

表1　兩組手術(shù)一般情況比較（±s）

住院時(shí)間（d）組別　　手術(shù)持續(xù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后排便時(shí)間（d）對(duì)照組（n=39）143.25±32.14 83.24±13.24 4.23±1.23　8.46±2.01觀察組（n=40）83.24±12.45 34.12±11.45 2.14±0.78　4.53±2.35 t值　10.8908　17.6190　8.9937　7.9946 P值　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05

2.2兩組術(shù)后近期并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，明顯低于對(duì)照組的25.6%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=4.7270，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩組術(shù)后近期并發(fā)癥比較　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　例（%）

2.3兩組遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果比較兩組患者均完成半年隨訪，隨訪過(guò)程中均無(wú)患者死亡，觀察組復(fù)發(fā)2例，對(duì)照組復(fù)發(fā)3例，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=0.2414，P＞0.05）；觀察組轉(zhuǎn)移1例，對(duì)照組無(wú)轉(zhuǎn)移，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=0.9875，P＞0.05）。

3　討論

直腸癌作為消化系統(tǒng)發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，發(fā)生率僅次于胃癌與食管癌，目前治療直腸癌臨床多采用多方面綜合治療，具體包括手術(shù)切除、放化療、基因及生物治療等措施，外科手術(shù)切除仍是治療直腸癌及直腸腫物的主要方法。目前臨床手術(shù)切除直腸癌有多種方法，運(yùn)用較廣泛的是局部切除術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、結(jié)直腸鏡手術(shù)及鏡下圈套術(shù)等方法［8］。局部切除術(shù)及部分軟鏡局部切除術(shù)雖然具有創(chuàng)傷性較小的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于瘤體體積較大、位置較深或浸潤(rùn)層次多的直腸癌效果往往不佳，具有較高的復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率。外科手術(shù)方法按照直腸癌手術(shù)入路不同，分為經(jīng)骶、肛門(mén)、括約肌局部切除術(shù)與腹部根治術(shù)［9］。

本文研究經(jīng)肛門(mén)顯微內(nèi)鏡手術(shù)與腹腔鏡Dixon術(shù)治療直腸腫瘤的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排便時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)肛門(mén)顯微內(nèi)鏡手術(shù)自德國(guó)醫(yī)生Buess與Mentges1980年首次研發(fā)后，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)肛門(mén)顯微內(nèi)鏡手術(shù)得到了不斷地改進(jìn)與發(fā)展。經(jīng)肛門(mén)顯微內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)合了結(jié)直腸鏡與腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)一種特殊設(shè)計(jì)的直腸鏡，將視覺(jué)系統(tǒng)與二氧化碳?jí)毫ο到y(tǒng)相結(jié)合，一般直腸鏡長(zhǎng)度為12、20cm兩種型號(hào)，手術(shù)中確定病灶位置后可固定于手術(shù)臺(tái)上，直腸鏡面板上有若干個(gè)操作孔，手術(shù)操作器械如組織鉗、電刀、剪刀可通過(guò)操作孔在電視鏡觀察下進(jìn)行手術(shù)操作，同時(shí)人工充入二氧化碳，將直腸充分?jǐn)U張暴露直腸癌病灶便于手術(shù)操作［10-12］。相對(duì)于傳統(tǒng)局部切除術(shù)治療，經(jīng)肛門(mén)顯微內(nèi)鏡治療具有可視范圍大、操作方便的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)對(duì)腫塊下緣距肛緣5～22cm的病灶都可切除［13］。腹腔鏡下Dixon手術(shù)作為近年來(lái)使用較廣泛的治療直腸腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)之一，降低了傳統(tǒng)開(kāi)腹Dixon術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷性，但由于腹腔鏡Dixon術(shù)由腹部入路，首先將乙狀結(jié)腸系膜血管結(jié)扎，隨后依據(jù)直腸病灶進(jìn)行局部腸段切除，手術(shù)操作繁瑣且易出現(xiàn)吻合口瘺、輸尿管損傷等并發(fā)癥。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為25.6%，明顯高于觀察組的7.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是由于腹腔鏡操作自腹部入路易受到腸管的影響，同時(shí)結(jié)扎乙狀結(jié)腸系膜血管時(shí)易損傷輸尿管。有研究報(bào)道，腹腔鏡Dixon手術(shù)與開(kāi)腹Dixon手術(shù)對(duì)直腸癌遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且直腸癌復(fù)發(fā)原因與手術(shù)操作過(guò)程中導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞盆腔種植有關(guān)［14-15］。本研究術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)兩組直腸癌復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與樣本量較小、隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

經(jīng)肛門(mén)顯微內(nèi)鏡治療與腹腔鏡治療各有優(yōu)勢(shì)，具體表現(xiàn)為：（1）經(jīng)肛門(mén)顯微內(nèi)鏡治療操作僅需1人即可操作，但腹腔鏡Dixon術(shù)操作至少需要2人；（2）腹腔鏡Dixon手術(shù)操作范圍廣泛，可以較有效地清除直腸周圍淋巴結(jié)，而經(jīng)肛門(mén)顯微內(nèi)鏡治療無(wú)法做到清除直腸周圍淋巴結(jié)，但腹腔鏡對(duì)于中低位直腸癌切除有一定的困難；（3）腹腔鏡Dixon手術(shù)發(fā)展時(shí)間較經(jīng)肛門(mén)顯微內(nèi)鏡治療長(zhǎng)，較為被醫(yī)務(wù)人員所接受，操作治療有嚴(yán)格、標(biāo)準(zhǔn)的診療規(guī)范，而經(jīng)肛門(mén)顯微內(nèi)鏡治療發(fā)展起步較晚，手術(shù)操作器械昂貴，推廣不廣泛，缺乏相關(guān)研究培訓(xùn)；（4）經(jīng)肛門(mén)顯微內(nèi)鏡治療由于局部切除病灶，較大可能的保留了患者直腸自助排便功能，術(shù)后患者排便功能恢復(fù)較快，不易造成粘連性腸梗阻、直腸狹窄等并發(fā)癥［15-17］。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National ComprehensiveCancerNetwork，NCCN）提出的經(jīng)肛門(mén)直腸局部切除術(shù)的指征為：直腸癌處于早期即T1N0，直腸腫瘤直徑≤3cm，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且切緣陰性可通過(guò)肛門(mén)進(jìn)行局部切除。本研究選擇樣本直腸平均直徑為（2.45±0.21）cm，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，符合NCCN制定的標(biāo)準(zhǔn)［18-21］。

綜上所述，經(jīng)肛門(mén)顯微內(nèi)鏡手術(shù)綜合了內(nèi)鏡、腹腔鏡及微創(chuàng)三種技術(shù)于一身，能夠完成局部切除術(shù)不能完成的高位直腸局部病灶切除，且同樣適用于對(duì)中低位直腸癌切除有一定困難的腹腔鏡Dixon術(shù)不能完成的操作，術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全可靠。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，經(jīng)肛門(mén)顯微內(nèi)鏡治療的遠(yuǎn)期療效仍須大樣本、多中心、長(zhǎng)期的研究。

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GUO Wen-tao，LIU Xiao-bin，LI Yi-bing，et al.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：013-016

【Abstract】Objective：Toinvestigatetheclinicalefficacyandsafetyinthetreatmentofrectalcancerby anusmicroendoscope.Method：Atotalof79patientswithrectaltumorwereselectedfromApril2013toApril2015 inourhospitalastheresearchobjects，theyweredividedintothecontrolgroupof39casesandtheobservation groupof40casesaccordingtothedifferentoperationmethods.ThecontrolgroupwasgivenlaparoscopicDixontreatmentandtheobservationgroupwasgivenendoscopicmicrosurgerytreatment.Thedurationofoperation，amountofbleeding，postoperationdefecationtime，hospitalizationtime，therecentincidencerateofpostoperative complicationsandlong-termoutcomeoftwogroupswerecompared.Result：Thedurationofoperation，amountof bleeding，defecationtimeandhospitalizationtimeintheobservationgroupweresignificantlylowerthanthecontrol group，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P＜0.05）.Theincidencerateofpostoperativecomplications intheobservationgroupwas7.5%，whichwassignificantlylowerthan25.6%ofthecontrolgroup，thedifference wasstatisticallysignificant（P＜0.05）.Therewasnosignificantdifferenceintherectalcancerrecurrencerateand metastasisrateoftwogroupsaftersixmonthsfollow-up（P＞0.05）.Conclusion：TheAnusMicroEndoscopehas goodclinicalcurativeeffect，smalltrauma，highsafetyandeasytooperate，whichisworthyofclinicalpromotion.

【Key words】Transanalendoscopicmicrosurgery；LaparoscopicDixon；Rectaltumor；Feasibility；Safety

*基金項(xiàng)目：深圳市福田區(qū)衛(wèi)生公益性科研項(xiàng)目

通信作者：郭文濤

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.004

收稿日期：（2015-12-30）（本文編輯：李穎）