ICU呼吸機相關性肺炎危險因素與預防策略分析*

余棟栽　譚家香　林熙泉　余淑芳

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ICU呼吸機相關性肺炎危險因素與預防策略分析*

余棟栽①譚家香①林熙泉①余淑芳①

【摘要】目的：探討ICU呼吸機相關性肺炎（VAP）的危險因素及其預防策略。方法：選取2012年5月-2015年5月本院收治的ICU呼吸機治療患者420例作為研究對象，根據有無VAP分為VAP組200例與非VAP組220例，比較兩組一般情況，總結VAP危險因素，并制定合理的預防策略。結果：兩組在血白蛋白、機械通氣時間、抗生素聯用種類、再次插管率、神志昏迷率、病死率及APACHEⅡ評分上比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：多次插管、機械通氣時間、神志昏迷及APACHEⅡ評分≥15分屬于ICU呼吸機相關性肺炎危險因素，臨床需加強重視。

【關鍵詞】重癥監護室；呼吸機相關性肺炎；危險因素；預防

①廣東省開平市中心醫院廣東開平529300

First-author’s address：The Central Hospital of Kaiping City，Kaiping 529300，China

呼吸 機相 關性 肺炎（Ventilatorassociated pneumonia，VAP）屬于ICU呼吸機輔助治療常見并發癥，指原來并無肺部感染者出現呼吸衰竭后于氣管插管或氣管切開后實施機械通氣治療2d后或拔管2d內出現肺部感染，或原有肺部感染者應用呼吸機后2d出現新感染［1-2］。VAP不僅會影響ICU機械通氣患者的治療與預后，甚至可能引發其他的不良后果，必須加強重視［3-6］。故本院針對接診的ICU機械通氣患者進行研究，比較分析VAP患者與非VAP患者相關情況，旨在探查VAP危險因素并制定合理的預防措施，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年5月-2015年5月本院收治的ICU呼吸機治療患者420例作為研究對象，納入標準：（1）入選患者均有完整的臨床資料；（2）符合VAP的診斷標準：呼吸機治療2d后發生肺炎，相比呼吸機治療前胸部X線有新炎性病灶或浸潤性陰影，肺實質癥狀和/或濕性啰音；（3）同時具備以下幾點中任何一條：①體溫超過37.5℃，膿性呼吸道分泌物增多。②白細胞超過10×109/L。③起病后支氣管分泌物中可分離出新病原體［7］。排除肺不張、肺部腫瘤及肺結核等疾病患者。根據有無VAP分為VAP組200例和非VAP組220例，VAP組中男106例、女94例；年齡28～74歲，平均（48.2±7.4）歲；非VAP組中男114例、女106例；年齡30～75歲，平均（47.7±7.6）歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法入院后收集兩組患者臨床資料，包括年齡、血白蛋白水平、機械通氣時間、APACHEⅡ評分情況、質子泵抑制劑使用情況、抗生素應用情況、再次插管及神志昏迷情況，并對兩組患者進行有效護理［8］。（1）一般預防性護理包括：①嚴格消毒與隔離。按照相關規范要求執行消毒與隔離，重視病房空氣消毒，有條件可實施層流凈化消毒，嚴控ICU人數，加強醫院感染、微生物檢測通報制度，及時識別院內感染苗頭，做好預防與控制；若已檢出VAP感染者，則及時隔離，避免交叉感染［9］。②提高防范意識；VAP預防的關鍵在于醫護人員高度重視，嚴格無菌操作，定期進行專業知識與技術培訓，不斷提高醫護人員對VAP的認識，促使他們在護理中更好地踐行無菌操作。③加強營養支持：機械通氣患者均應加強營養支持，可用腸外營養、腸內營養或二者兼用，盡量提高患者抵抗力［10］。從以往研究來看，腸內營養預防VAP效果要稍微優于腸外營養，因為前者可盡量減少細菌通過腸黏膜往血液與肝臟移行，保障腸道菌群平衡。重視胃逆行感染預防：患者病情允許的情況下，適當將床頭抬高30°～45°，避免胃內容物反流，檢查有無腸鳴音、腹脹等，嚴格按照醫囑服用胃動力藥［11］。（2）機械通氣相關護理：①呼吸機管道及相關物品管理；呼吸機管道屬于細菌寄居主要場所，管路冷凝水則是主要污染源，為此要做好呼吸機管路系統消毒與管理，相關設備應交由專人管理，間隔24h更換管路1次［12］。霧化器、濕化罐中霧化液要及時傾倒，冷凝水集結瓶放置在管路最低處，便于及時傾倒，可預防反流。②套管護理：導管應選取刺激性小與大小合適為佳，并固定妥善，避免插管扭曲，對氣囊有無漏氣及時檢查，確保成人氣囊壓力保持在25～30cmH2O，盡量阻斷氣囊分泌物流入肺部［13］。③正確、適時及有效吸痰：間隔1～2h聽診肺部呼吸音，適時吸痰；吸痰管應迅速、輕柔及準確插入，保障正壓進負壓出，吸痰應左右旋轉后往上提出，時間低于15s/次，吸痰應嚴格按照無菌操作執行，而且原則為先氣道后口腔［14］。④加強口腔護理：進行3～4次/d口腔護理，及時清除口腔分泌物，并根據口腔pH選取合適的護理液，如pH較低者采取2%碳酸氫鈉，較高者采取2%～3%硼酸溶液，中性者則采取1%～3%生理鹽水或生理鹽水［15］。此外，長期進行機械通氣，每周應進行口咽部與下呼吸道痰液細菌培養，根據藥敏應用合適的抗生素。

1.3統計學處理采用SPSS18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用X2檢驗，VAP危險因素則采取Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者一般情況比較兩組血白蛋白、機械通氣時間、APACHEⅡ評分、抗生素聯用種類、再次插管率、神志昏迷率、病死率比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者一般情況比較

2.2VAP相關危險因素回歸分析將是否發生VAP作為因變量進行回歸分析，而VAP危險因素則作為自變量，結果顯示多次插管、機械通氣時間、神志昏迷及APACHEⅡ評分≥15分為危險因素，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　VAP相關危險因素回歸分析

3　討論

ICU呼吸機通氣輔助治療比較常見，但護理不當極易發生呼吸機相關性肺炎，影響治療與預后，甚至導致患者死亡，需加強重視。筆者結合相關文獻，同時針對接診的420例ICU呼吸機輔助治療患者進行對照，從VAP與非VAP患者比較可知，VAP組與非VAP組在血白蛋白、機械通氣時間、抗生素聯用種類、再次插管率、神志昏迷率、病死率及APACHEⅡ評分上比較差異均有統計學意義（P＜0.05），而經回歸分析后顯示多次插管、機械通氣時間、神志昏迷及APACHEⅡ評分≥15分為危險因素。

有學者通過研究表明二次插管可使得感染危險提高6倍，為此在常規情況下若無氣囊漏氣等盡量不要頻繁更換氣管插管［16-17］。機械通氣本來就屬于有創操作，長時間應用會造成下呼吸道暴露在外界時間過長，從而使得機體自然防御能力下降或受損，加上通氣時間延長，患VAP幾率亦會有所升高［18］。神志昏迷患者發生VAP幾率要明顯高于非昏迷者，因為神志昏迷后患者喪失自主排痰能力，需機械通氣輔助排痰，這樣使得有創操作增多，VAP幾率升高［19］。此外，APACHEⅡ評分≥15分者發生率也明顯更高，這與相關學者的研究結果相似。

為了盡量減少VAP發生，在臨床護理中除了要做好一般護理外，還要加強VAP相關護理。重視患者體位護理，嚴格按照無菌規范要求執行，并做好人工氣道管理，合理更換管路，重視胃腸道營養，還要加強醫護人員衛生管理，及時去除口腔與消化道污物［20］。綜上所述，多次插管、機械通氣時間、神志昏迷及APACHEⅡ評分≥15分屬于ICU呼吸機相關性肺炎危險因素，臨床需加強重視。

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Risk Factors and Prevention Strategy of Ventilator Associated Pneumonia in ICU

Y U Dong-zai，TAN J ia-xiang，LIN Xi-quan，et al.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：126-128

【Abstract】Objective：ToexploretheriskfactorsandpreventionstrategiesofICUventilatorassociated pneumonia（VAP）.Method：FromMay2012toMay2015，420patientswithventilatortherapyinourhospital ICUwereselectedastheresearchobjects，theyweredividedintotheVAPgroupof200casesandthenonVAP groupof220casesaccordingtowhetherhadornothadVAP.Thegeneralsituationofthetwogroupswerecompared，theriskfactorsofVAPweresummarizedandthereasonablepreventionstrategywereestablished.Result：There werestatisticallysignificantinserumalbumin，durationofmechanicalventilation，antibioticscombinedwith species，reintubationrate，deliriousrate，mortalityrateandAPACHEIIscore（P＜0.05）.Conclusion：Multiple intubation，mechanicalventilationtime，deliriousandAPACHEIIscoregreaterthanorequalto15pointsbelongs areriskfactorsofICUventilatorassociatedpneumonia，whichneedtostrengthenclinicalattention.

【Key words】Intensivecareunit；Ventilatorassociatedpneumonia；Riskfactors；Prevention

*基金項目：廣東省衛生廳資助項目（201206192683）

通信作者：余棟栽

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.035

收稿日期：（2016-01-19）（本文編輯：李穎）