剖宮產(chǎn)術(shù)口愈合不良的院感目標(biāo)性監(jiān)測(cè)分析*

吳碧荔　梁杏玲

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剖宮產(chǎn)術(shù)口愈合不良的院感目標(biāo)性監(jiān)測(cè)分析*

吳碧荔①梁杏玲①

【摘要】目的：對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)口進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，為臨床工作提供切實(shí)可靠的方向與方法。方法：分析本院2011年7月-2012年6月發(fā)生術(shù)口愈合不良病例，制定目標(biāo)性監(jiān)測(cè)表格，對(duì)結(jié)果經(jīng)行分析。結(jié)果：2011年下半年切口愈合不良發(fā)生率達(dá)2.9%，2012年上半年達(dá)8.7%，其發(fā)生與切口選擇、術(shù)者技術(shù)等密切相關(guān)，愈合時(shí)間與發(fā)生后處理方法密切相關(guān)。結(jié)論：應(yīng)結(jié)合孕婦情況選擇手術(shù)切口，加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)，減少剖宮產(chǎn)術(shù)口愈合不良的發(fā)生，并結(jié)合實(shí)際處理好不良后果。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；術(shù)口愈合；目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

①?gòu)V東省佛山市第四人民醫(yī)院廣東佛山528211

First-author’s address：The Fourth People’s Hospital of Foshan City，F(xiàn)oshan 528211，China

剖宮產(chǎn)術(shù)從19世紀(jì)應(yīng)用至今，極大地降低了母嬰死亡率，然而受到計(jì)劃生育、優(yōu)生優(yōu)育、醫(yī)患關(guān)系等社會(huì)問(wèn)題的影響，剖宮產(chǎn)率不斷上升，部分醫(yī)院甚至達(dá)到了50%以上。隨之而來(lái)，剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥日益彰顯出來(lái)，其中之一為術(shù)口愈合不良，其成為評(píng)價(jià)產(chǎn)科質(zhì)量的重要指標(biāo)。剖宮產(chǎn)術(shù)口愈合不良包括術(shù)口感染與術(shù)口脂肪液化，術(shù)口感染：按衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》定義；術(shù)口脂肪液化：是指大量脂肪細(xì)胞破裂后，細(xì)胞內(nèi)脂肪顆粒分解、外溢，形成液性油脂，積聚于切口內(nèi)的現(xiàn)象。借鑒流行病學(xué)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及美國(guó)/歐盟NNIS模型，聯(lián)合本院感染科、質(zhì)控科、手術(shù)室、產(chǎn)科，共同制定了剖宮產(chǎn)術(shù)口愈合不良的監(jiān)測(cè)表格，進(jìn)行為期一年的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)［1-5］。對(duì)監(jiān)測(cè)的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，全面深入地發(fā)現(xiàn)與反饋問(wèn)題。本研究預(yù)期能有效降低剖宮產(chǎn)切口延期愈合發(fā)生率，全面提高剖宮產(chǎn)質(zhì)量，提升綜合診療服務(wù)技能，是研究的價(jià)值所在。

1　資料與方法

1.1一般資料監(jiān)測(cè)2011年7月-2012年6月產(chǎn)科住院并通過(guò)剖宮產(chǎn)分娩的全部產(chǎn)婦，年齡18～40歲，孕周37～40+6周。

1.2方法由院感科牽頭，成立監(jiān)控領(lǐng)導(dǎo)小組、手術(shù)室監(jiān)控小組、產(chǎn)科監(jiān)測(cè)小組、協(xié)助小組，確立監(jiān)控組及各級(jí)人員職責(zé)，協(xié)調(diào)分工。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包含：耐藥菌、抗生素使用、縫線(xiàn)、孕婦情況（年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、BMI指數(shù)、全身性因素）、術(shù)前術(shù)后情況（羊水情況、術(shù)口內(nèi)部情況、術(shù)中切口沖洗保護(hù)技巧、切口方向、術(shù)口脂肪厚度）、術(shù)后切口愈合不良的處理（照燈、清創(chuàng)、引流、二期縫合）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況2011年7月-2012年6月產(chǎn)科共住院3011例產(chǎn)婦，其中2011年上半年1645例，剖宮產(chǎn)占33.9%（557/1645）；2012年上半年1366例，剖宮產(chǎn)30.5%（417/1366）。2012年上半年剖宮產(chǎn)率有所下降，但切口愈合不良為36例，比2011年下半年的16例明顯增加，兩時(shí)間段比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　2011年7月-2012年6月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的一般情況比較　例（%）

2.2術(shù)口愈合不良病例的目標(biāo)性分析2011年7月-2012年6月進(jìn)行剖宮產(chǎn)并發(fā)生術(shù)口愈合不良的產(chǎn)婦中，術(shù)口橫切口19例，術(shù)口縱切口33例；術(shù)中羊水29例清度，5例Ⅰ度，3例Ⅱ度，15例Ⅲ度；術(shù)后最高體溫（38.07±0.62）℃，術(shù)后最高WBC值（13.70±3.79）×109/L，發(fā)生距離手術(shù)時(shí)間（6.46±2.63）d，平均住院天數(shù)（7.41±1.51）d。本院一般剖宮產(chǎn)住院4～5d，術(shù)口愈合不良增加了產(chǎn)婦住院天數(shù)，隨著處理經(jīng)驗(yàn)的積累，并對(duì)發(fā)生的病例進(jìn)行積極處理，產(chǎn)婦住院天數(shù)有所縮短，見(jiàn)表2～3。

表2　術(shù)口愈合不良病例的目標(biāo)性分析

表3　術(shù)后切口愈合不良病例的處理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　例

3　討論

隨著生活水平的提高，人們的觀(guān)念不斷的更新，對(duì)于分娩方式的選擇有了質(zhì)的變化，剖宮產(chǎn)率不斷的上升，剖宮產(chǎn)術(shù)口愈合不良的發(fā)生也日益增加。剖宮產(chǎn)的術(shù)口主要是兩種，縱切口與橫切口，本文比較分析發(fā)現(xiàn)切口方向是影響術(shù)口預(yù)后的重要方面。從美觀(guān)角度，人們的選擇主要是橫切口，橫/縱切口的優(yōu)劣，在初次和再次剖宮產(chǎn)有明顯差異。在合并有基礎(chǔ)疾病，例如上下呼吸道感染而存在咳嗽、術(shù)后便秘等情況下，腹部切口張力增大，橫切口與皮紋方向一致，其張力明顯小于縱切口，甚至只為其1/30，可減少術(shù)后腹壁疝與切口愈合不良的發(fā)生率。目前妊娠期糖尿病、BMI指數(shù)高的肥胖孕婦數(shù)量越發(fā)增加，橫切口位置低，相比縱切口所經(jīng)過(guò)的脂肪組織要薄、少，可降低術(shù)口脂肪液化機(jī)率。橫切口適于手術(shù)操作，尤其是急診剖宮產(chǎn)，可縮短進(jìn)腹時(shí)間［6-9］。前腹壁的神經(jīng)神經(jīng)支配包括：7～12胸神經(jīng)前支、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)，均在肌肉間走行。橫切口不需或很少切斷肌肉，大大減少對(duì)神經(jīng)、血管的損傷，因此術(shù)后切口疼痛明顯較縱切口輕，產(chǎn)婦術(shù)后更易于早下床活動(dòng)、早排尿、排便。橫切口一般選擇在恥骨聯(lián)合上兩橫指，對(duì)腸管、大網(wǎng)膜、腹部?jī)?nèi)臟器的暴露差，因此減少子宮內(nèi)膜，胎兒附屬物如胎盤(pán)、胎膜、羊水等對(duì)其刺激，減少術(shù)后脹氣、遠(yuǎn)期并發(fā)癥（如腸粘連、腸梗阻、子宮內(nèi)膜異位）［10-14］。但對(duì)于再次剖宮產(chǎn)而言，縱切口的解剖層次較橫切口清晰，橫切口較縱切口粘連嚴(yán)重，腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其筋膜、腹膜往往粘連在一起，這種情況在縱切口或許也存在［15-18］。不少醫(yī)院實(shí)施新式剖宮產(chǎn)術(shù)，同時(shí)不關(guān)閉臟、壁層腹膜，但再次剖宮產(chǎn)時(shí)臟壁層腹膜與子宮、膀胱甚至腸管粘連，解剖層次非常不清晰，進(jìn)腹時(shí)間長(zhǎng)，極容易損傷臟器，對(duì)組織損傷大，直接影響切口的愈合［19-20］。以上各種因素，均是縱橫切口愈合不一致的原因所在。

渾濁的羊水對(duì)于剖宮產(chǎn)的切口是一種不可忽略的刺激，臨床上認(rèn)為糞性羊水相比清羊水更易于使剖宮產(chǎn)術(shù)口感染，但從數(shù)據(jù)分析，并沒(méi)有顯示明顯的相關(guān)性。羊水是宮內(nèi)胎兒的一個(gè)附屬物，羊水的細(xì)菌更多的來(lái)源于胎膜早破或人工破膜的上行性感染。同時(shí)存在胎膜早破或人工破膜后反復(fù)陰查，而致清羊水存在大量細(xì)菌，并導(dǎo)致術(shù)口的感染或脂肪液化，此更直接并準(zhǔn)確的做法應(yīng)該是取羊水進(jìn)行細(xì)菌及藥敏的培養(yǎng)。

剖宮產(chǎn)作為一種手術(shù)，術(shù)后同樣存在吸收熱，本院統(tǒng)計(jì)結(jié)果愈合不良切口術(shù)后平均體溫（38.07±0.62）℃，屬于正常的吸收熱體溫范圍。對(duì)于切口愈合不良的病例其體溫高于正常值往往持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，甚至可達(dá)到一周，但必須與其他導(dǎo)致產(chǎn)褥感染的疾病相鑒別。體溫一般在拆除縫線(xiàn)、清創(chuàng)引流切口時(shí)快速恢復(fù)正常。同樣的，本院統(tǒng)計(jì)顯示愈合不良切口術(shù)后平均白細(xì)胞為（13.70±3.79）×109/L，白細(xì)胞為非特異性指標(biāo)，術(shù)后可應(yīng)激性升高，孕產(chǎn)婦存在特殊的免疫抑制狀態(tài)時(shí)，其外周血中白細(xì)胞可明顯升高，但淋巴細(xì)胞形態(tài)有改變，活性較一般狀態(tài)低下，因此較難從白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞預(yù)測(cè)切口愈合不良的發(fā)生。除了直接的傷口觀(guān)察，是否存在敏感的指標(biāo)可早期預(yù)測(cè)切口愈合不良的發(fā)生，尚無(wú)報(bào)道。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，發(fā)生切口愈合不良的時(shí)間一般在術(shù)后6～7d，這一般為常規(guī)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦準(zhǔn)備出院甚至出院在家發(fā)生，必須引起重視。因家中發(fā)生使醫(yī)務(wù)人員的及時(shí)處理變得更加的被動(dòng)，并增加產(chǎn)婦的精神負(fù)擔(dān)。隨著發(fā)生病例的增多，本院開(kāi)展了術(shù)后腹部切口照燈，但此項(xiàng)操作并不能很好地避免不良結(jié)果的發(fā)生，或許照燈時(shí)間是否在術(shù)后24 h后即開(kāi)始。術(shù)后的處理方法很多，以清創(chuàng)引流放首位，應(yīng)徹底清除壞死組織及蒼白的肉芽組織，促進(jìn)新鮮的肉芽組織生長(zhǎng)。在無(wú)異常分泌物及新鮮的肉芽組織生長(zhǎng)出來(lái)后，可使用二次縫合促進(jìn)傷口愈合，但此操作需要良好的溝通，否則將增加產(chǎn)婦痛苦；使用膠布拉攏為較多產(chǎn)婦接受，其配合照燈或局部使用白糖可縮短愈合時(shí)間［20-23］。

把目標(biāo)性監(jiān)測(cè)應(yīng)用于處理剖宮產(chǎn)的術(shù)口愈合不良，能全面深入地發(fā)現(xiàn)與反饋問(wèn)題，落實(shí)工作并長(zhǎng)期堅(jiān)持，切實(shí)有效地降低術(shù)口愈合不良的發(fā)生，提高臨床的工作處理能力，更全面提高剖宮產(chǎn)質(zhì)量，為母嬰的安全做出有效的保障。

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Analysis of Objective Monitoring of Nosocomial Infection in Patients with Poor Healing of Cesarean Section

WU Bi-li，LIANG Xing-ling.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：064-066

【Abstract】Objective：Tomonitortheincisionofcesareansection，provideapracticalandreliable directionforclinicalwork.Method：Thepatientswithpoorhealingofcesareansectioninourhospitalwereanalyzed fromJuly2011toJune2012，thetargetmonitoringtableweredeveloppedandtheresultswereanalyzed.Result：In thesecondhalfof2011，theincidencerateofpoorwoundhealingwas2.9%，whichinthefirsthalfof2012was8.7%. Itwascloselyrelatedtotheincisionselectionandthetechniqueofoperation，thehealingtimewascloselyrelated totheoccurrenceofpostprocessing.Conclusion：Pregnantwomenshouldbecombinedwiththechoiceofsurgical incision，tostrengthenthesurgicaltechnique，reducetheincidenceofcesareansectionofthepoorhealingand combinedwiththeactualtreatmentofadverseconsequences.

【Key words】Cesareansection；Operativeincisionhealing；Targetmonitoring

*基金項(xiàng)目：佛山科技局立項(xiàng)項(xiàng)目（201308144）

通信作者：梁杏玲

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.018

收稿日期：（2016-01-18）（本文編輯：周亞杰）