腹腔鏡膽總管探取石術(shù)與開腹手術(shù)的臨床對比研究

馬松波丁 洋王立云吳江河馬建文李明皓*（ 寧夏人民醫(yī)院普外科，寧夏 銀川 750000； 寧夏人民醫(yī)院肝膽外科，寧夏 銀川 750000）

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腹腔鏡膽總管探取石術(shù)與開腹手術(shù)的臨床對比研究

馬松波1丁 洋2王立云2吳江河1馬建文1李明皓2*
（1 寧夏人民醫(yī)院普外科，寧夏 銀川 750000；2 寧夏人民醫(yī)院肝膽外科，寧夏 銀川 750000）

【摘要】目的 分析腹腔鏡膽道探查術(shù)與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效。方法 將2012年1月至2013年10月收集的48例因膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行手術(shù)治療的患者，分為腹腔鏡手術(shù)組和開腹組。比較觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間、術(shù)后第1天TBIL、AST、ALT水平及手術(shù)并發(fā)癥、住院天數(shù)等指標。結(jié)果 腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間、住院天數(shù)均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后治療情況比較：腹腔鏡組和對照組術(shù)后第1天TBIL、AST、ALT均無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論 腹腔鏡膽道探查術(shù)是切實可行的，在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是安全、有效、可行。

【關鍵詞】腹腔鏡；膽道探查術(shù)；膽總管結(jié)石

1 資料與方法

1.1 一般資料：2012年1月至2013年10月，筆者對寧夏醫(yī)科大學總院肝膽外科及寧夏人民醫(yī)院肝膽外科48例術(shù)前經(jīng)B超、CT及ERCP診斷明確為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石且膽總管下端開口未見明顯狹窄的患者行手術(shù)治療。男29例，女19例；年齡39～79歲，平均年齡均在60歲左右。伴黃疸者20例，約占41%；膽總管結(jié)石位于上段的21例，約占44%；位于中、下段的27例，占56%；膽總管結(jié)石單發(fā)15例，占31%；多發(fā)33例，結(jié)石數(shù)均不超過3個，占69%；結(jié)石直徑＞1.0 cm 者32例，占76%。根據(jù)治療方法不同，將患者隨機分為兩組，腹腔鏡手術(shù)組20例，開腹組28例。兩組病例一般資料上對比均無顯著性（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法：兩組患者的麻醉方法為氣管插管全憑靜脈麻醉。開腹組：取右側(cè)肋緣下切口將膽囊切除，在切開膽總管前壁之前，常規(guī)先用0.5 mL空針穿刺、抽吸出膽汁以確認。然后切開膽總管前壁取石，并留置T管引流膽汁，在右側(cè)腹壁文氏孔留置乳膠管一根。腹腔鏡組：患者體位和腹壁操作孔的位置同LC術(shù)（3孔法），首先解剖膽囊三角將膽囊管、膽囊動脈分離后分別用可吸收生物夾夾閉，完全游離膽囊，暫不切除膽囊以作牽引用，分離膽總管前壁漿膜，沿膽總管縱軸剪開膽總管，長度1.0～1.5 cm，纖維膽道鏡經(jīng)劍突下孔進入膽總管，邊進鏡邊注入生理鹽水，保持膽道適度擴張，使視野清晰，檢查左、右肝管各級各分支、肝外膽管，觀察有無結(jié)石、結(jié)石部位、性質(zhì)、大小和數(shù)目。常規(guī)采用取石網(wǎng)籃、取石鉗、水沖法等。結(jié)石取凈以后，先用膽道鏡觀察左右肝膽管通暢良好，再查看膽總管下端無殘余結(jié)石。切除膽囊，并留置18～22號T形管引流，切開的膽總管使用4-0的無損傷縫線間斷縫合，針距3.0～5.0 mm，然后用20 mL空針向T管內(nèi)加壓注水，觀察無膽瘺。術(shù)畢放置腹腔引流管，保留48～72 h。術(shù)后1周經(jīng)T管造影，若無殘留結(jié)石者，T形管可保留3～4周后拔除。

1.3 觀察比較：項目分別記錄兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間、手術(shù)并發(fā)癥、住院天數(shù)、術(shù)后第1天TBIL、AST、ALT水平。

1.4 統(tǒng)計學分析：建立FOXPRO數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計分析軟件應用SPSS11.5，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，分析方法用t檢驗和χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況比較：腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間、住院天數(shù)均明顯少于對照組，差異有顯著性（P＜0.05），結(jié)果見表1。

2.2 術(shù)后治療情況比較：腹腔鏡組和對照組術(shù)后第1天TBIL、AST、ALT均無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)果見表2。兩組均未發(fā)生臟器損傷、術(shù)后感染等嚴重并發(fā)癥。治療組腹部切口愈合良好，但有3例為肩部酸痛，并發(fā)癥發(fā)生率為15%，對照組4例腹部切口愈合不良，發(fā)生率為14.2%。比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

關于開腹膽總管探查和EST技術(shù)均是治療膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)方法，但開腹手術(shù)存在創(chuàng)傷大，增加了患者的痛苦。而腹腔鏡技術(shù)的成熟及應用，已被認為是治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石病的最佳方法。腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢歸納：①具有創(chuàng)傷小，對胃腸的干擾少于開腹手術(shù)，因而術(shù)后腸蠕動恢復快、通氣時間短。一般術(shù)后24 h后即可進低脂流食，可減少了輸液量及輸液天數(shù)，縮短了住院天數(shù)，減少住院費用；②由于腹腔鏡膽總管探查的微創(chuàng)優(yōu)勢，患者術(shù)后疼痛明顯減輕，早期下地活動可減少肺部感染及下肢深靜脈血栓發(fā)生的可能，有利于患者的早期恢復；③腹腔鏡膽總管探查為微創(chuàng)術(shù)式，有切口小、美觀且不易發(fā)生感染，這與開腹手術(shù)形成鮮明對比，成為越來越患者選擇的重要原因；④腹腔鏡膽總管探查取石T管引流術(shù)為術(shù)后治療膽道殘余結(jié)石及肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石等膽石疾病提供了微創(chuàng)治療的途徑。所以對有符合腹腔鏡膽總管探查適應證的患者，應首選該術(shù)式治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石，這將為此類疾病的治療提供新的手段。

本研究病例中，腹腔鏡組常規(guī)行LCBDE和膽總管切開聯(lián)合膽道鏡取石并留置T管引流膽汁。3例患者術(shù)后出現(xiàn)肩部脹痛，這主要與殘余二氧化碳氣體的吸收有關，故術(shù)畢后應盡可能的將二氧化碳氣體吸出，減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。多數(shù)患者術(shù)后3周拔除T管，無明顯膽漏或膽汁性腹膜炎發(fā)。開腹組手術(shù)時間、手術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間、住院天數(shù)較鏡組差異有顯著性（P＜0.05）。開腹組術(shù)后第一天TBIL、AST、ALT水平較腹腔鏡組無顯著性（P＞0.05）。

隨著腹腔鏡技術(shù)的普及、外科醫(yī)師經(jīng)驗的日益豐富及腹腔鏡技能的廣泛開展，腹腔鏡膽總管探查術(shù)式將會更加普遍地得到應用，成為治療膽總管結(jié)石疾病的有效手段。

表1 兩組患者術(shù)中情況情況比較

表2 兩組患者術(shù)后治療情況比較

參考文獻

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［2］ 邵泉，張繼軍.腹腔鏡膽總管探查取石與開腹膽總管探查取石的對比分析［J］.中國藥物與臨床，2009，9（9）:856.

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［5］ 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1274.

中圖分類號：R575.6+2

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）10-0099-02

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