對(duì)比分析全憑靜脈全麻與腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）對(duì)高齡患者下肢骨科術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的影響

呂永望

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對(duì)比分析全憑靜脈全麻與腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）對(duì)高齡患者下肢骨科術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的影響

呂永望

【摘要】目的 探析全憑靜脈全麻與腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）對(duì)高齡患者下肢骨折術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的影響。方法 選取我院收治的102例行下肢骨折手術(shù)的高齡患者為研究資料，按隨機(jī)分配的原則將其分為兩組，每組51例。對(duì)照組采用全憑靜脈麻醉，觀察組采用腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA），對(duì)比分析術(shù)后影響。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后1 d、7 d的MMSE評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組的POCD發(fā)生率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。結(jié)論 對(duì)行下肢骨折手術(shù)的高齡患者行腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA），可降低對(duì)其術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

【關(guān)鍵詞】高齡患者；靜脈全麻；腰硬聯(lián)合麻醉；認(rèn)知功能障礙

Objective To investigate the effects of total intravenous anesthesia and combined spinal-epidural anesthesia（CSEA）on postoperative cognitive dysfunction（POCD） in elderly patients undergoing lower limb fracture surgery． Methods A total of 102 elderly patients undergoing lower limb fracture surgery were selected from our hospital， and randomly divided into two groups with 51 patients for each group． The control group received total

intravenous anesthesia，while the observation group was treated with CSEA，and postoperative effects were compared and analyzed． Results MMSE score in the observation group was superior to that in the control group on the 1st d and 7th d postoperatively， and the incidence of POCD in the observation group was also superior to that in the control group（P＜0．05）． Conclusion Application of CSEA in elderly patients undergoing lower limb fracture surgery can reduce the effect on postoperative cognitive function．

【Key words】 Elderly patients，Intravenous anesthesia，Epidural anesthesia，Cognitive dysfunction

隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的骨骼不斷老化，下肢骨折手術(shù)成為高齡患者臨床實(shí)施最頻繁的手術(shù)之一。由于高齡患者在身體機(jī)能、循環(huán)代謝系統(tǒng)等方面較為緩慢。選擇適宜的麻醉方式可減少患者痛苦，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)情況。腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)因肌松效果理想、鎮(zhèn)痛效果好、麻醉起效迅速、用藥量少、術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛方便等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中的應(yīng)用逐漸增多，且患者對(duì)這一麻醉方法的接受程度較高。本文選取102例行下肢骨折手術(shù)的高齡患者為研究資料，對(duì)靜脈全麻與腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）對(duì)老年下肢骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的影響進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2014年10月～2016年1月我院收治的102例行下肢骨折手術(shù)的高齡患者為研究資料，其中股骨粗隆間骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)59例，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)43例，按隨機(jī)分配的原則將其分為兩組，每組51例。對(duì)照組中，男35例，女16例；年齡為75～90歲，平均年齡為（82.54±2.33）歲。觀察組中，男36例，女15例；年齡為76～91歲，平均年齡為（82.61±2.44）歲。兩組患者在基本資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行臨床對(duì)比研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）標(biāo)準(zhǔn)，患者屬于Ⅱ級(jí)至Ⅲ級(jí)；年齡為75～90歲，患者意識(shí)清醒，可自主交流，可清楚表達(dá)自己想法；患者及患者家屬對(duì)本研究知情同意，且已在知情同意書(shū)上簽字確認(rèn)；整個(gè)治療期間患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的工作配合度較高，中途無(wú)脫落，臨床資料完整，可隨訪。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除有椎管內(nèi)麻醉禁忌證的患者；排除心肝腎等重要器官功能嚴(yán)重障礙患者；排除治療期間配合度較差的患者；排除中途退出研究的患者。

1.3 方法

兩組患者在麻醉前0.5 h均給予戊乙奎醚0.5 mg肌肉注射，苯巴比妥鈉0.1 g肌肉注射，待患者進(jìn)入手術(shù)室后，用多功能監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者的脈搏、血壓、血氧及心電圖等生命體征進(jìn)行連接監(jiān)測(cè)。建立靜脈通道，給予患者40 min內(nèi)輸入乳酸林格式液300～500 ml，隨后根據(jù)術(shù)中出血和血壓情況輸入晶體、膠體或紅細(xì)胞等。

1.3.1 對(duì)照組采用全憑靜脈麻醉 術(shù)前給予患者如下藥物進(jìn)行術(shù)前誘導(dǎo)，包括：（0.03～0.04 mg/kg）咪達(dá)唑侖、舒芬太尼（0.4～0.6 μg/kg）、0.3 mg/kg依托咪酯、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（0.2 mg/kg）靜脈注射。快速誘導(dǎo)對(duì)患者進(jìn)行氣管插管后，機(jī)械通氣，輔助患者呼吸，維持PETCO2（30～35 mm Hg）。術(shù)中維持持續(xù)輸注瑞芬太尼［6.0～8.0 μg/（kg?h）］，丙泊酚［2.5～3.0 mg/（kg?h）］，術(shù)中間斷追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（0.1 mg/kg）維持肌松。

1.3.2 觀察組采用腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA） 在患者的L2～L3或L3～L4進(jìn)行腰硬聯(lián)合穿刺成功后置入腰麻針，腦脊回流通暢后注入0.5%布比卡因等比重液5～10 mg（0.75%布比卡因2 ml加腦脊液1 ml），速度0.1 ml/s，退出腰麻針，向頭側(cè)方向置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm。麻醉平面控制在T10以下，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，向硬膜外腔注入0.75左旋布比卡因3～6 ml，術(shù)中不用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥。術(shù)后均采用靜脈鎮(zhèn)痛泵，維持室溫24℃。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組患者的POCD（術(shù)后認(rèn)知功能障礙）發(fā)生率進(jìn)行觀察和記錄。在統(tǒng)計(jì)的過(guò)程中，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者麻醉前后的認(rèn)知功能是否存在障礙進(jìn)行評(píng)價(jià)，若患者的MMSE評(píng)分＞23分，則表示患者的認(rèn)知功能存在障礙［1］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩組患者的MMSE評(píng)分為計(jì)量資料，采用（±s）表示；兩組的POCD發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，采用（%）表示；分別采用t和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較

手術(shù)前1 d，兩組患者的MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組患者術(shù)后1 d、7 d的MMSE評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較 （±s）

注：與對(duì)照組比較，#P＞0．05，*P＜0．05

組別　n　術(shù)前1 d　術(shù)后1 d　術(shù)后7 d觀察組對(duì)照組51 51 tP 24．31±3．65#24．54±3．87 0．308 0．379 20．74±2．54*19．47±2．36 2．616 0．005 23．87±3．74*20．14±3．25 5．376 0．001

2.2 兩組的POCD發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后1 d POCD發(fā)生7例，占13.73%，對(duì)照組術(shù)后1 d POCD發(fā)生16例，占31.37%，χ2=4.547，P=0.028＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者術(shù)后7 d POCD發(fā)生3例，占5.88%，對(duì)照組術(shù)后7 d POCD發(fā)生10例，占19.61%，χ2=4.320，P=0.032＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

近年，我國(guó)高齡甚至超高齡骨科手術(shù)人數(shù)逐漸增多，此類患者多合并有全身并發(fā)癥，如糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎等。粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)極易給機(jī)體造成創(chuàng)傷，失血量較多，而在臨床手術(shù)中，如何確保高齡患者安全、平穩(wěn)的度過(guò)圍術(shù)期，在很大程度上取決于手術(shù)選擇的麻醉方式。骨科手術(shù)常通過(guò)腰麻進(jìn)行治療，但腰麻會(huì)給機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)造成干擾，影響患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)中難以對(duì)呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行良好管理［2］。因此，臨床應(yīng)探討更為理想的麻醉方法，在確保手術(shù)順利實(shí)施的同時(shí)，減少對(duì)患者認(rèn)知功能等的影響。

高齡患者行下肢骨折的術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)效果對(duì)患者的智力、記憶能力等多種方面均造成影響。據(jù)相關(guān)研究調(diào)查顯示［3］，高齡患者在行下肢骨折手術(shù)中進(jìn)行全憑靜脈麻醉會(huì)出現(xiàn)多種精神系統(tǒng)紊亂等并發(fā)癥，影響患者的身體健康及預(yù)后效果。高齡患者在下肢骨折手術(shù)中給予患者腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA），從而對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生阻滯，麻痹區(qū)域神經(jīng)［4］。腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）可防止對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)造成直接影響，減少麻醉藥物對(duì)高齡患者認(rèn)知和意識(shí)的影響，從而有效避免患者接受手術(shù)麻醉后發(fā)生意識(shí)障礙、癡呆等并發(fā)癥，提升患者的生存質(zhì)量。經(jīng)本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1 d、7 d的MMSE評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）對(duì)高齡患者產(chǎn)生的影響小于全憑靜脈麻醉。除此之外，觀察組的POCD發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），本次研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果相符，相對(duì)于全憑靜脈麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）的麻醉效果確切，起效迅速，麻醉時(shí)間便于調(diào)控，只要控制好麻醉平面，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，局麻藥用量小，局麻藥中毒的發(fā)生率低，阻滯徹底，肌松完善，高齡患者下肢骨科手術(shù)的臨床接受程度較高，且對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響更小。

總而言之，對(duì)行下肢骨骨折手術(shù)的高齡患者行腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA），可降低對(duì)其術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

參考文獻(xiàn)

［1］ 鮑楊，史東平，封衛(wèi)征． 老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展［J］． 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2009，29（20）：2689-2692．

［2］ 張遠(yuǎn)，解雅英，于建設(shè)． 不同麻醉方法對(duì)超高齡患者下肢骨科術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響［J］． 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（7）：1152-1154．

［3］ 董安順． 老年人全身麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙的臨床分析［J］． 中國(guó)藥物與臨床，2013，13（3）： 375-377．

［4］ 劉璇，劉存明． 老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙［J］． 實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2012，26（1）：14-17．

【中圖分類號(hào)】R614

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9316（2016）06-0175-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2016．06．130

作者單位：廈門(mén)市同安區(qū)中醫(yī)院麻醉科，福建 廈門(mén) 361000

Comparison of Total Intravenous Anesthesia and Combined Spinal-epidural Anesthesia（CSEA）on Lower Limb Orthopedic Postoperative Cognitive Dysfunction in Elderly Patients

LV Yongwang Department of Anesthesiology，Xiamen Tong’an District，Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xiamen Fujian 361000，China

【Abstract】