腹膜透析并發感染性腹膜炎的病原學分析*

馬兵兵，陳全鳳，李雪蓮，邱榮強，王裔雄

(1.湖北省棗陽市第一人民醫院檢驗科　441200；2.湖北省襄陽市第一人民醫院檢驗科　441000)

·論著·

腹膜透析并發感染性腹膜炎的病原學分析*

馬兵兵1，陳全鳳2，李雪蓮1，邱榮強1，王裔雄1

(1.湖北省棗陽市第一人民醫院檢驗科441200；2.湖北省襄陽市第一人民醫院檢驗科441000)

目的探討腹膜透析并發感染性腹膜炎病原學情況。方法選取2012年4月至2015年4月30例腹膜透析并發感染性腹膜炎患者為研究對象，對所有患者進行病原菌分析，觀察不同病原菌感染治療后效果。結果30例腹膜透析并發感染性腹膜炎患者中分離出病原菌37株，其中革蘭陰性菌19株，占51.35%，以大腸埃希菌(21.62%)、銅綠假單胞菌(16.22%)為主；革蘭陽性菌14株，占37.84%，以金黃色葡萄球菌(16.22%)和凝固酶陰性葡萄球菌(13.50%)為主；真菌4株，占10.81%。在療效上，革蘭陰性菌治愈率為84.21%，革蘭陽性菌治愈率為92.86%，真菌治愈率為100.00%，革蘭陰性菌感染患者療效稍差，但和革蘭陽性菌感染和真菌感染相比，差異無統計學意義(P>0.05)。結論腹膜透析并發感染性腹膜炎以革蘭陰性菌感染為主，治療后預后較好。

腹膜透析；感染性腹膜炎；病原學

腹膜透析是臨床上常見的透析類型，和血液透析比較有感染率低，臨床轉歸佳和可有效保護殘腎功能等優點。且可自行操作，不受場地、儀器和設備等限制，是目前臨床上應用最廣泛的腹膜透析類型。但感染性腹膜炎仍是腹膜透析最常見的并發癥，可造成患者治療失敗和患者需住院治療，嚴重或遷延不愈者還會造成腹膜功能衰竭[1]。相關研究顯示早期治療腹膜透析合并感染性腹膜炎治愈率可達90%以上[2]。本研究總結了腹膜透析并發感染性腹膜炎病原學情況，并觀察了對不同病原菌針對性治療后的療效情況，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2012年4月至2015年4月30例腹膜透析并發感染性腹膜炎患者，其中男20例，女10例；年齡27～73歲，平均(43.3±4.3)歲；腹膜透析時間1～7年，平均腹膜透析時間(2.7±1.2)年。診斷均符合《血液凈化標準操作規程》、《腹膜透析標準操作規程》等標準[3]。

1.2菌株培養方法菌株分離鑒定及藥敏試驗取50 mL腹膜透析液，然后常規離心，取沉渣采用劃線方法接種在培養皿上，置于生化培養中在35 ℃培養16 h左右，然后觀察培養基是否有菌落生長，質控菌株中金黃色葡萄球菌為ATCC 293424，大腸埃希菌為ATCC 253784，銅綠假單胞菌為ATCC 15344，肺炎克雷伯菌ATCC 746253。然后進行病原菌分離、鑒定。

1.3治療措施在治療上，如為革蘭陽性菌、腸球菌則停用頭孢菌素，改用氨芐西林，同時加用氨基糖苷類藥物或者根據藥敏試驗選擇藥物，若耐藥則采用萬古霉素或克林霉素，療程為2周；金黃色葡萄球菌則采用頭孢菌素，加用利福平600 mg，每日一次，口服敏感藥物，如為甲氧西林耐藥菌株，則用萬古霉素或克林霉素；其他的革蘭陽性菌則繼續使用頭孢菌素類抗菌藥物，癥狀未改善則改用萬古霉素，療程仍為2周。如為單一革蘭陰性菌，則采用氨基糖苷類或第三代頭孢菌素類抗菌藥物，療程2周；綠膿桿菌繼續使用頭孢拉定，加用氨基糖苷類。氨曲南腹腔內給藥，負荷劑量為1 g/L，維持劑量為0.25 g/L，或根據藥敏選擇藥物，療程3周；革蘭陰性混合感染，加用甲硝唑500 mg，8 h口服一次或靜脈推注，臨床癥狀無改善后外科手術治療，療程3周。如為真菌則采用敏感的抗真菌藥物。

1.4統計學處理采用SPSS16.0統計軟件進行數據處理及統計學分析，計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1腹膜透析并發感染性腹膜炎病原菌分布情況30例腹膜透析并發感染性腹膜炎患者中分離出病原菌37株，其中革蘭陰性菌19株，占51.35%，以大腸埃希菌(21.62%)、銅綠假單胞菌(16.22%)為主；革蘭陽性菌14株，占37.84%，以金黃色葡萄球菌(16.22%)和凝固酶陰性葡萄球菌(13.50%)為主；真菌4株，占10.81%。見表1。

表1　腹膜透析并發感染性腹膜炎病原菌分布

2.2腹膜透析并發感染性腹膜炎治療后療效 腹膜透析并發感染性腹膜炎療效上，革蘭陰性菌治愈率為84.21%，革蘭陽性菌治愈率為92.86%，真菌治愈率為100.00%，革蘭陰性菌感染患者療效稍差，但和革蘭陽性菌感染和真菌感染相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　腹膜透析并發感染性腹膜炎治療后療效

3討論

相關研究顯示，腹膜透析合并感染性腹膜炎發生的原因可能有5個方面：(1)患者本身的免疫功能低下；(2)透析過程中高葡萄糖濃度和高滲透壓因素；(3)透析過程中管道的卸接易使細菌污染管腔；(4)作為天然屏障的皮膚會因透析管植入而受損；(5)透析液可損傷腹膜和腹膜的局部防御機制[4-5]。在導致腹膜炎的發病原因中，外在原因占80%，包括植管時污染，透析液過期，透析液袋破損，換液技術造成的污染，護理人員更換輸液管時及加藥過程中污染。內在原因中占20%，包括腸道疾病，如便秘引起腸道通道性改變，經血路感染結核病、肺炎、上呼吸道感染，上行性感染，如常見的泌尿道、生殖道感染。而按照感染途徑可分成：接觸污染，更換透析液時因無菌消毒不嚴格而造成腹膜炎為最常見原因；導管相關性感染，導管口或導管感染通過導管波及腹腔；全身感染經血行途徑累及腹膜；臨近臟器感染，而通過泌尿道、生殖道可移行至腹腔[6-7]。

在治療上，將短管和連接系統分離，引流袋中取樣作常規計數、分類和培養，送檢培養標本中采取離心后收集沉淀物。在新鮮透析液中加入肝素500～1 000 U/L，直至透液轉清。對透出液渾濁伴有腹痛或發熱，應立即進行1～2次快速交換以減輕癥狀[8-9]。

本研究結果顯示，革蘭陰性菌19株，占51.35%，革蘭陽性菌14株，占37.84%，真菌4株，占10.81%。腹膜炎治療常以腹腔內給藥為主要方式，可選擇Ⅰ代頭孢菌素和氨基糖苷類藥物，同時會應用肝素防止堵管，并可減少氨基糖苷類抗菌藥物對患者殘腎功能的影響。對于真菌性腹膜炎，原則上需拔管后改為血液透析，繼續抗真菌感染1～2周。一旦診斷真菌性腹膜炎后立即拔管，而對于白色念珠菌屬，在確診后立即給予氟康唑加氟胞嘧啶治療，而對于非白色念珠菌應聯合應用抗真菌藥物，且推薦兩性霉素和氟尿嘧啶作為初始治療方案，直至獲得藥敏試驗結果，而培養出絲狀菌屬時則推薦使用伊曲康唑或伏立康唑等治療，若應用氟胞嘧啶時則要進行血藥濃度，避免產生毒性反應[10-11]。

有研究顯示腹膜透析并發感染性腹膜炎治療時需要多種藥物，應該選擇一線用藥，如利福平、異煙肼等藥物治療[12]，但又有學者指出，口服利福平在腹膜透析中濃度非常低，往往要通過腹腔途徑給藥，但其具體的劑量尚不明確[13]。

相關文獻還顯示，對于感染性腹膜炎在以下情況下要拔除腹膜透析管，即對頑固性腹膜炎，給予適當治療4～5 d后仍無效者，復發性腹膜炎，真菌感染或者合并導管相關性感染，如深層性感染[14-15]。

本研究結果顯示，所有研究對象預后均較好，筆者認為原因在于多數的感染性腹膜炎對頭孢菌素類抗菌藥物敏感，故預后較好。但有報道顯示在應用萬古霉素中要權衡頭孢菌素和萬古霉素之間的利弊，后者半衰期較長，單次使用能維持血藥濃度5～7 d，且對金黃色葡萄球菌效力很強，而前者價格便宜，不會增加耐萬古霉素金黃色葡萄球菌的感染風險[11]。

[1]Brǎndle G,L′huillier AG,Wagner N,et al.First report of Kocuria marina spontaneous peritonitis in a child[J].BMC Infect Dis,2014,14(1):719.

[2]Prestidge C,Ronaldson J,Wong W,et al.Infectious outcomes following gastrostomy in children receiving peritoneal dialysis[J].Pediatr Nephrol,2015,30(5):849-854.

[3]Gardenier JC,Sawyer RG,Sifri CD,et al.Peritonitis caused by Haemophilus parainfluenzae,Leifsonia aquatica,and Gordonia spp.in a patient undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis[J].Surg Infect(Larchmt),2012,13(6):409-412.

[4]Frachtman S,Lu LE,Melvin L,et al.Spontaneous bacterial peritonitis due to listeria monocytogenes a case report and a review of listeria monocytogenes peritonitis[J].Infect Dis Clin Pract,2010,17(1):63-65.

[5]Zhao JR,Zhang DY,Sun DZ.Correlation research on ADMA plasma levels and left ventricular function of peritoneal dialysis patients[J].Int J Clin Exp Med,2014,7(11):4455-4460.

[6]Strippoli R,Loureiro J,Moreno V,et al.Caveolin-1 deficiency induces a MEK-ERK1/2-Snail-1-dependent epithelial-mesenchymal transition and fibrosis during peritoneal dialysis[J].EMBO Mol Med,2015,7(1):102-123.

[7]Lan L,Jiang J,Wang P,et al.Peritoneal dialysis catheter placement in the right lower quadrant is associated with a lower risk of catheter tip migration:a retrospective single-center study[J].Int Urol Nephrol,2015,47(3):557-562.

[8]Jaskowski P,Krzanowska K,Miarka P,et al.Patient receiving peritoneal dialysis after treatment of ovarian cancer[J].Przeglad Lekarski,2014,71(8):456-459.

[9]Safadi S,Mao M,Dillon JJ.Ceftriaxone-induced acute encephalopathy in a peritoneal dialysis patient[J].Case Rep Nephr,2014,89(6):108185.

[11]Nath JP,George J,Das M,et al.Successful management of acute kidney injury in severe acute pancreatitis with intra-abdominal hypertension using peritoneal dialysis[J].Indian J Crit Care Med,2014,18(12):834.

[12]Ullian ME,Luttrell LM,Lee MH,et al.Stimulation of cyclooxygenase 2 expression in rat peritoneal mesothelial cells[J].Nephron Exp Nephrol,2014，112(8)：1021-1029

[13]Argentino G,Russo R,Maresca ID,et al.Imaging of the peritoneum evaluated by 99mTc-icodextrin scintigraphy in peritoneal dialysis patients:preliminary data[J].Blood Purif,2014,38(3/4):219-223.

[14]Harbarth S,Uckay I.Are there patients with peritonitis who require empiric therapy for enterococcus[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2004,23(2):73-77.

[15]Ulusoy S,Ozkan G,Tosun I,et al.Peritonitis due to Aspergillus nidulans and Its effective treatment with voriconazole:the first case report[J].Perit Dial Int,2011,31(2):212-213.

Prognosis analysis on patients with peritoneal dialysis complicated infectious peritonitis*

MABingbing1,CHENQuanfeng2,LIXuelian1,QIURongqiang1,WANGYixiong1

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,theFirstPeople′sHospitalofZaoyang,Zaoyang,Hubei441200,China；2.DepartmentofClinicalLaboratory,theFirstPeople′sHospitalofXiangyang,Xiangyang,Hubei441000,China)

ObjectiveTo investigate prognosis on patients with peritoneal dialysis complicated infectious peritonitis.MethodsA total of 30 patients with peritoneal dialysis complicated infectious peritonitis from April 2012 to February 2015 were selected into this study,all patients were analyzed pathogens and observed pathogen treatment effect after different circumstances.ResultsA total of 37 strains of bacteria were isolated from 30 cases,including gram-negative bacteria 19 strains with the ratio as 51.35%,Escherichia coli(21.62%) and Pseudomonas aeruginosa(16.22%) were main gram-negative bacteria.Gram-positive strains were 14 strains with the ratio as 37.84%,Staphylococcus aureus(16.22%)and coagulase-negative staphylococci(13.50%)were main gram-positive strains.Fungus were 4 strains with the ratio as 10.81%.The cure rates of gram-negative bacteria,gram-positive bacteria and fungus were 84.21%,92.86% and 100.00% respectively,the cure rate of gram-negative bacteria was somewhat less than gram-positive bacteria and fungus,but there were no significant differences among them(P>0.05).ConclusionPeritoneal dialysis complicated infectious peritonitis is given priority to gram-negative bacteria infection,but the prognosis is good after treatment.

peritoneal dialysis;infectious peritonitis;prognosis

2016-01-28修回日期：2016-03-16)

國家自然科學基金資助項目(30670869)。

馬兵兵，女，檢驗主管技師，主要從事感染檢驗研究。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.12.001

A

1673-4130(2016)12-1593-03