冠狀動脈計算機斷層攝影術對疑似肺栓塞的診斷價值

楊遇春，魯錦國，尚健慧，陳鑫，陳燕，劉會霖，蘇晞

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臨床研究

冠狀動脈計算機斷層攝影術對疑似肺栓塞的診斷價值

楊遇春，魯錦國，尚健慧，陳鑫，陳燕，劉會霖，蘇晞

摘要

目的：研究心內科疑似肺栓塞患者的臨床及血栓分布特點，探討冠狀動脈計算機斷層攝影術（CTCA） 掃描在診斷冠心病的同時能否同時排除肺栓塞。

方法： 2013-01至2014-10在我院心內科住院時疑診肺栓塞患者，回顧性分析行64層計算機斷層攝影術肺動脈造影（CTPA）患者的臨床特點及CTPA上血栓分布特點。將診斷肺栓塞者設為肺栓塞組（n=261），無肺栓塞者為非肺栓塞組（n=142）。

結果：403例患者中， 肺栓塞患者261例(64.8%)。所有疑似肺栓塞患者主要表現為胸悶、心悸、胸痛及暈厥。肺栓塞組中，女性、心悸患者的比例高于非肺栓塞組，而胸痛的比例少于非肺栓塞組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；肺栓塞組暈厥、胸悶患者比例高于非肺栓塞組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。245例（93.9%）肺栓塞患者于CTCA掃描區域均能發現血栓征象,余肺栓塞患者16例（6.1%）為小面積肺栓塞，其血栓僅位于兩上肺動脈。

結論:由于就診心內科的肺栓塞患者臨床表現與心血管疾病的相似性，對心內科呼吸困難、心悸、胸痛、暈厥的患者， 需同時診斷有無冠心病及肺栓塞。CTCA掃描在診斷冠心病能同時基本明確診斷肺栓塞。

關鍵詞 肺栓塞；冠狀動脈；體層攝影術，X線計算機

Objective: To study clinical characteristics and anatomical distributions of pulmonary embolism (PE) in suspicious PE patients and to explore if CT coronary angiography (CTCA) may simultaneously exclude PE.

Methods: A total of 403 consecutive patients with suspicious PE admitted to cardiology department of our hospital from 2013-01 to 2014-10 were retrospectively studied. According to embolus distribution by CT pulmonary angiography (CTPA) and CTCA, the patients were divided into 2 groups: PE group, n=261 and Non-PE group, n=142. The clinical symptoms and imaging characteristics were analyzed and compared between 2 groups.

Results: The overall prevalence of PE was 64.8% (261/403), suspicious PE patients were all with chest distress, palpitation, chest pain and syncope. Compared with Non-PE group, the patients in PE group were with more female gender and palpitation, while less chest pain, P＜0.05; the symptoms of syncope and chest distress were similar between 2 group, P＞0.05. In PE group, the sign of emboli were found in 245/261 patients (93.9%) at CTCA scanning area, the rest 16 patients (6.1%) had the small area of PE, and the emboli were only located at both upper pulmonary arteries.

Conclusion: In patients with difficulty of breath, palpitation, chest pain and syncope, coronary artery disease (CAD) and PE should be simultaneously considered for accurate diagnosis. CTCA may meanwhile find PE during CAD diagnosis.

Key words Pulmonary embolism; Coronary artery; Tomography, X-ray

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:337.)

肺栓塞是一常見的心血管疾病，病死率達20%～30%，發病率僅次于冠心病與高血壓而位居第三位。臨床肺栓塞因無特異性表現，臨床醫師對肺栓塞診斷經驗不足[1]，漏誤診率高達40%～100%[2, 3]，首診為肺栓塞僅為2.9%[4]。在臨床，由于同冠心病、心力衰竭等心血管疾病有許多相似之處，很多肺栓塞患者被誤收入心內科，此類患者需同時明確肺栓塞及冠心病的診斷。單獨肺動脈計算機斷層攝影術（CTPA）和冠狀動脈計算機斷層攝影術（CTCA）檢查或聯合CT掃描可明確心內科的疑似肺栓塞患者的診斷。但兩者單獨檢查存在費用高和X線輻射劑量高的問題，而同時行CTPA、CTCA檢查需要相應的技術設備支持，多數醫院未能做到。本研究通過對心內科疑似肺栓塞的臨床特點及肺動脈栓塞部位分布特點的分析，探討能否通過單一的CTCA掃描達到同時解決心內科疑似肺栓塞患者是否存在肺栓塞和冠心病的問題。

1 資料與方法

回顧性分析2013-01至2014-10我院心內科懷疑肺栓塞患者403例，男170例，女233例，平均年齡為（64.6±11.6）歲。所有患者均行64層CTPA，部分患者還同時行64層CTCA或傳統冠狀動脈造影。排除標準：急性冠狀動脈綜合征、腦卒中、嚴重肝腎功能不全、妊娠、肺血管炎、造影劑過敏及拒絕此項實驗的患者。所有CTPA提示為肺栓塞的患者經嚴格抗凝或溶栓治療后1～2個月再次CTPA復查。所有患者均簽署知情同意書。

CT掃描方法： 采用美國通用電氣（GE）公司的64層螺旋CT行CTPA檢查。掃描范圍：主動脈弓上2 cm至橫膈水平，自足側向頭側掃描，準直0.75 mm×64層，360°，采集時間0.5 s，螺距1.2，管電壓100 kV，管電流120 mA。掃描前對患者作屏氣訓練，對呼吸困難的患者指導其平靜呼吸。應用高壓注射器，于前臂行套管針穿刺，造影劑用非離子型對比劑優維顯（370 mgI/L） 注射速率為4 ml/s，CT延遲時間的設定14 s，CT的重建層厚為0.75 mm，重建間隔為0.75 mm，軟組織窗重建，窗位40 HU，窗寬400 HU。

本研究以CTPA的診斷為參照標準：CTPA上顯示主肺動脈干或肺動脈段一級分支內存在中心充盈缺損、偏心充盈缺損、完全充盈缺損的肺栓塞的直接征象，并且CTPA復查上述充盈缺損明顯縮小或消失。CTPA結果的判定及臨床主觀指標的確定由2名主治及以上醫師在盲法下做出，不一致時由1名高年資醫師決定，以保證統一標準，防止測量性偏倚的產生。采集患者入院時的臨床癥狀、體征和相關化驗檢查結果，包括血氣分析、D一二聚體、心電圖及心臟超聲心動圖檢查，對肺栓塞的危險因素和臨床特點進行分析。按是否是肺栓塞患者分為肺栓塞組（261例）和非肺栓塞組（142例）。依據2011年美國心臟病協會（AHA）對肺栓塞的分類將肺栓塞分為大面積肺栓塞、次大面積肺栓塞和低危肺栓塞。

肺栓塞患者由放射科2名主治及以上醫師檢查常規冠狀動脈CT掃描范圍內的肺動脈內是否存在血栓。定義冠狀動脈掃描范圍內肺動脈為主肺動脈干及其水平以下肺動脈分支。按照主肺動脈干、左右肺動脈干、葉動脈、肺段動脈記錄栓塞部位和栓塞程度,計算肺栓塞指數。雙肺各包括10支肺段動脈：1支肺段動脈不完全栓塞或者1支肺亞段動脈栓塞記為1分,1支肺段動脈的完全栓塞記為2分,肺段動脈以上動脈內栓塞時記所受累肺段的總分,匯總總分即為肺栓塞指數。肺栓塞指數為0～40。

統計學分析：應用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，計數資料采用數字或百分比表示。計數資料比較采用卡方檢驗，計量資料采用獨立樣本的t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

403例患者中肺栓塞患者261例（64.8%）。臨床大面積肺栓塞患者33例（12.6%），次大面積肺栓塞80例（30.7%），低危肺栓塞148例（55.9%）；CTPA診斷大面積肺栓塞患者141例（54.0%），小面積肺栓塞120例（46.0%）。

81例患者還同時行CTCA檢查，診斷冠心病43例，CTCA也檢測出肺動脈血栓32例（其中12例合并冠心病）；72例非肺栓塞患者行傳統冠狀動脈造影檢查，診斷冠心病31例。

所有患者疑似肺栓塞的易患因素、臨床癥狀和體征以及相關輔助檢查結果見表1。肺栓塞組中，女性、心悸患者的比例以及D-二聚體濃度高于非肺栓塞組 （P＜0.05），胸痛、心律失常、瓣膜病患者的比例少于非肺栓塞組（P＜0.05），差異均有統計學意義。肺栓塞組和非肺栓塞組在年齡和其它臨床特點上差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者的臨床特點比較

肺栓塞組中咯血2例、發熱1例、合并急性心肌梗死2例、主動脈夾層1例、肺部腫瘤2例（均由CTPA檢查發現），而非肺栓塞組無咯血及發熱患者，有主動脈夾層6例（主動脈夾層3例，主動脈壁內血腫3例），肺部腫瘤病例1例，無心肌梗死患者，因病例少，未顯示出差異有統計學意義（P＞0.05）。

在肺栓塞組中，血氣分析顯示氧分壓及肺泡-動脈血氧分壓差與肺栓塞指數呈正相關，r分別為0.67、0.69（P＜0.05）。

肺栓塞組肺動脈栓塞指數為15.7±5.8，245例（93.9%）肺栓塞患者于主肺動脈干及其以下分支均能發現血栓征象（血栓位于冠狀動脈掃描區域內）；16例（6.1%）患者主肺動脈干及其以下分支無血栓征象（冠狀動脈掃描區以外），其中12例位于右肺上葉，4例位于左肺上葉，均為1～2個肺段動脈內發現血栓征象，栓塞指數為2.5±1.6，為小面積肺栓塞。

3 討 論

本研究顯示心內科疑似肺栓塞的患者臨床癥狀無特異性[5, 6]，主要表現為胸悶氣短、心悸、胸痛、暈厥等。肺栓塞組患者中，以上癥狀分別占70.5%、31.8%、21.1%、11.5%，有胸悶氣短和暈厥的癥狀的患者比例與非肺栓塞組無統計學意義（P＞0.05），單憑癥狀，不好與冠心病、瓣膜病及心力衰竭導致的胸悶氣短鑒別，也不好與血管迷走性暈厥、心律失常心悸患者導致的暈厥鑒別。本研究中，肺栓塞患者合并疾患中主要為高血壓病、冠心病、心律失常，分別占55.9%、35.6%、21.1%，肺栓塞患者的臨床癥狀與其合并疾患導致的癥狀鑒別較為困難。同時本研究顯示肺栓塞患者動脈血氣化驗方面指標與非肺栓塞患者差異無統計學意義，與文獻報道不一致[7]，考慮與心內科疑似肺栓塞患者中存在心功能不全患者，影響了血氣分析有關。由于肺栓塞表現的非特異性，對不明原因胸悶、心悸、胸痛及暈厥的心內科患者，應警惕肺栓塞的可能。

本研究中疑似肺栓塞患者中，診斷為冠心病的患者為152例（37.7%），其中肺栓塞合并冠心病患者93例，占肺栓塞患者的35.6%，包括合并心肌梗死患者2例。非肺栓塞組患者中，有6例為主動脈病變，所以對于心內科疑似肺栓塞的患者特別是胸痛患者，綜合評估冠狀動脈、主動脈、肺動脈非常重要。

然而，通過單一的檢查同時顯示胸部的不同血管是一大挑戰[8]。CT 胸痛三聯檢查（TROCT）能夠在一次掃描過程中同時獲得心臟和肺部以及主動脈的完整圖像，為及早做出診斷爭取更多的時間[9]。 但TROCT傳統采用回顧性掃描，其輻射劑量大、掃描時間長[10]。為了減少X線劑量及對比劑用量，學者們對多種CT掃描方法進行了研究，但受心率和體重的影響，均不能盡如人意[11, 12]。文獻報道，與TROCT掃描比較，320排CT在獲得同樣增強強度及圖像質量的情況下，可減少60%的X線劑量[13]。不過，320排CT因設備價格昂貴，僅中國部分醫院擁有，這限制了它的應用。

有研究顯示CTCA掃描時采用3時相注射方案時，肺動脈可以獲得一定強化，可同時顯示冠狀動脈及部分肺動脈，有助于肺栓塞的診斷[14]。大樣本病例分析顯示CTCA圖像上肺栓塞的意外檢出率為0.6%[15]。本研究CTCA在冠狀動脈掃描區域檢測到肺動脈血栓32例。對肺動脈血栓分布分析顯示93.9%的肺栓塞患者血栓位于冠狀動脈掃描區域，僅6.1%的肺栓塞患者血栓位于兩上肺（冠狀動脈掃描區域以外），并且這些患者均只是小面積肺栓塞（1～2個肺段動脈內存在血栓，肺動脈主干內無血栓征象）。故對于心內科疑似肺栓塞的患者，采用適當延長造影劑注射劑量（筆者經驗為正常CTCA檢查造影劑劑量的基礎上多10 ml左右），CTCA檢查可以明確診斷93.9%以上的心內科疑似肺栓塞患者，僅有6.1%的小面積肺栓塞患者可能漏診。

總之，由于就診心內科的肺栓塞患者臨床表現與心血管疾病的相似性，對心內科呼吸困難、心悸、胸痛、暈厥的患者，均應警惕肺栓塞的可能。血氣分析、肺栓塞量表對肺栓塞的診斷敏感性和特異性均不高。因90%以上肺栓塞患者其血栓位于主肺動脈及其以下分支， CTCA掃描在診斷冠心病基本能同時診斷肺栓塞。

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（編輯：常文靜）

Diagnostic Value of CT Coronary Angiography on Pulmonary Embolism in Suspicious PE Patients

YANG Yu-chun, LU Jin-guo, SHANG Jian-hui, CHEN Xin, CHEN Yan , LIU Hui-lin, SU Xi. Department of Cardiology, Wuhan Asian Heart Hospital, Wuhan (430000), Hubei, China
Corresponding Author: LU Jin-guo, Email: lujinguoo@126.com

Abstract

作者單位：430000 湖北省武漢市，武漢亞洲心臟病醫院 心內科（楊遇春、魯錦國、尚健慧、劉會霖、蘇晞），放射科（陳鑫、陳燕）

作者簡介：楊遇春 副主任醫師 學士 主要研究方向為心血管疾病 Email：yych999999@sina.com 通訊作者：魯錦國 Email：lujinguoo@126.com中圖分類號：R54

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）04-0337-04

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.04.006

(收稿日期:2015-08-13)