不同溫度清洗液對糖尿病足創口表面細菌清潔率和創口愈合率的影響研究

仇鐵英，黃 金，周秋紅，楊 靜，胡 進

?

·論著·

不同溫度清洗液對糖尿病足創口表面細菌清潔率和創口愈合率的影響研究

仇鐵英，黃 金，周秋紅，楊 靜，胡 進

410011湖南省長沙市，中南大學湘雅二醫院(仇鐵英，黃金，楊靜)；中南大學湘雅醫院(周秋紅)；湘潭市中心醫院(胡進)

【摘要】目的觀察糖尿病足創口常見感染菌的種類，探討不同溫度清洗液清洗創口后創口表面細菌數量和創口面積的變化，分析溫度對創口表面細菌清潔率和創口愈合率的影響。方法選取2013年5—11月在中南大學湘雅二醫院和中南大學湘雅醫院內分泌科住院和創口門診收治的符合納入與排除標準的糖尿病足患者60例，采用隨機數字表法分為常溫組(22.0～24.0 ℃)20例、37.0 ℃組20例、40.0 ℃組20例，培養糖尿病足創口表面的細菌，查看感染菌的種類。由專業的創口治療師對患者創口進行清洗和換藥，37.0 ℃組、40.0 ℃組分別用加溫箱將0.9%氯化鈉溶液加溫到37.0、40.0 ℃，分別進行渦流式沖洗，對照組在室溫22.0～24.0 ℃的空調房間內用常溫0.9%氯化鈉溶液進行創口沖洗。治療第1、4天創口清洗前后記錄創口表面細菌數量，計算創口表面細菌清潔率；治療第4、7、14、21、28、35天測定創口面積，計算創口愈合率。結果糖尿病足創口表面細菌中革蘭陽性菌43株(46.7%)、革蘭陰性菌47株(51.1%)和真菌2株(2.2%)，前3位革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌，前3位革蘭陰性菌為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、普通變形桿菌。治療第1天和第4天清洗前、清洗后3組糖尿病足患者創口表面細菌數量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療第1天37.0 ℃組、40.0 ℃組糖尿病足患者創口表面細菌清潔率較常溫組高(P<0.05)；治療第4天3組糖尿病足患者創口表面細菌清潔率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。3組糖尿病足患者不同時間創口愈合率比較，存在交互作用(P<0.05)；組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；時間間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論糖尿病足創口表面細菌以革蘭陽性菌和革蘭陰性菌為主。加溫創口清洗液可以提高創口表面細菌清潔率及創口愈合率，37.0 ℃的清洗液即可起到明顯作用。

【關鍵詞】糖尿病足；革蘭陰性菌；革蘭陽性菌；傷口愈合；溫度

仇鐵英，黃金，周秋紅，等.不同溫度清洗液對糖尿病足創口表面細菌清潔率和創口愈合率的影響研究[J].中國全科醫學，2016，19(18)：2169-2173.[www.chinagp.net]

Qiu TY,Huang J,Zhou QH,et al.Influence of cleanout fluid of different temperature on epiphytic bacteria cleaning rate and healing rate of diabetic foot ulcer wound[J].Chinese General Practice，2016，19(18)：2169-2173.

糖尿病足是糖尿病的嚴重并發癥之一，因局部神經異常和下肢遠端外周血管病變而導致相關的足部感染、潰瘍或深層組織破壞形成創口[1]。糖尿病足的發生率為4%～10%，每年新增率為1.0%～4.1%，終身發病率可達到9.1%～25.0%[2-3]。糖尿病足因微血管循環障礙、吞噬細胞作用受限而發生感染，且感染率較非糖尿病患者高10倍[4]。創口清洗是糖尿病足治療的關鍵步驟，有效的清洗可以減少創口內的貯菌量及毒素吸收、清除創口腐敗組織，利于創口愈合[5]。本研究旨在通過對比不同溫度清洗液清洗糖尿病足創口后創口表面細菌數量、創口表面細菌清潔率和創口愈合率的差異，從而確定最佳的清洗溫度，減少創口表面細菌感染率。

1資料與方法

1.1納入與排除標準納入標準：(1)年齡16～80歲；(2)已確診為1型糖尿病或者2型糖尿病，控制靜脈空腹血糖<8.0 mmol/L，或者糖化血紅蛋白(HbA1c)<9.0%(近1個月內監測結果)；(3)Wagner分級2～3級的足部潰瘍(Wagner分級標準：0級：存在發生足潰瘍的危險因素，但目前無潰瘍；1級：潰瘍表淺，無感染；2級：較深的潰瘍，合并軟組織炎，無膿腫或骨感染；3級：深達骨組織，伴有骨組織病變或膿腫；4級：局限性壞疽；5級：全足壞疽)；(4)創口數1～3個，單個創口面積1.0～40.0 cm2，總創口面積≤100.0 cm2；(5)創口供血充足，踝肱指數≥0.9；(6)創口不需外科治療者可以直接入選。排除標準：(1)合并影響糖尿病足愈合的疾病：如腫瘤、骨髓炎、血管炎、免疫系統紊亂等或合并嚴重肝功能不全、終末期腎臟疾病，長期接受放、化療及生長因子類藥物治療等，血運條件差等患者；(2)正接受以下藥物治療的患者：糖皮質激素、免疫抑制劑、抗凝劑(如冠狀動脈支架植入術后應用華法林、肝素等)；(3)糖尿病以外的其他原因引起的足部潰瘍；(4)不愿意合作或精神疾病患者。

1.2臨床資料選取2013年5—11月在中南大學湘雅二醫院和中南大學湘雅醫院內分泌科住院和創口門診收治的符合納入與排除標準的糖尿病足患者60例為研究對象，其中男39例，女21例；年齡29～80歲，平均年齡(59.1±10.6)歲；創口面積0.2～60.0 cm2，平均創口面積(10.9±13.0)cm2；創口pH值6.5～8.2，平均創口pH值(7.5±0.4)；創口溫度30.0～36.7 ℃，平均創口溫度(33.7±1.3)℃；根據TIME原則評估創口的顏色、壞死組織、滲液性質和顏色、周邊皮膚情況等，并根據Bates-Jensen創口評分標準[6]進行創口評分，創口評分15～26分，平均創口評分(20.9±2.8)分；創口表面細菌數量(0.03～12.50)×106cfu/cm2，平均創口表面細菌數量(3.16±3.60)×106cfu/cm2。滲液量：少量(<5 ml/24 h)24例、中量(5～10 ml/24 h)26例、大量(>10 ml/24 h)10例；創口顏色：黃色48例、紅色9例、黑色3例。1.3分組采用隨機數字表法分為常溫組(22.0～24.0 ℃)20例、37.0 ℃組20例、40.0 ℃組20例，3組糖尿病足患者性別、年齡、創口面積、創口pH值、創口溫度、創口評分、創口表面細菌數量、滲液量、創口顏色比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

1.4細菌培養治療前用1 cm2的無菌試子單片覆蓋在創口表面5 min，使其浸透創口滲透液，放入無菌試管內標注送檢驗科培養36 h，觀察菌落大小、顏色、形狀、溶血性等，進行革蘭染色初步鑒定革蘭陽性菌、革蘭陰性菌，肉眼觀察菌體大小，并在顯微鏡下觀察菌體較大的考慮真菌可能，再逐步鑒定，細菌培養和鑒定參照《全國臨床檢驗操作規范》[7]進行，質控菌株為金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)。

注：a為χ2值，b為H值，余為F值

1.5創口表面清潔方法由專業的創口治療師對患者創口進行清洗和換藥，必要時進行創口清創，3～4 d換藥1次，評估創口評分和情況，選擇適合的濕性敷料進行覆蓋。

1.5.137.0 ℃組、40.0 ℃組37.0 ℃組用加溫箱將0.9%氯化鈉溶液加溫到37.0 ℃、40.0 ℃組用加溫箱將0.9%氯化鈉溶液加溫到40.0 ℃，分別進行渦流式沖洗，由創口中心向周邊螺旋式沖洗，沖洗量按創口面積計算為60 ml/cm2，沖洗完畢評估創口顏色、創口面積和創口評分。

1.5.2對照組在室溫22.0～24.0 ℃的空調房間內，用常溫0.9%氯化鈉溶液進行創口沖洗，沖洗方法和沖洗量同上，沖洗完畢評估創口顏色、創口面積和創口評分。

1.6創口表面細菌清潔率治療第1、4天創口清洗前后均用1 cm2的無菌試子單片覆蓋在創口表面5 min，使其浸透創口滲透液，放入無菌試管內標注送檢驗科培養讀出菌落數(CFU)，創口表面細菌數量=CFU×稀釋倍數×100/4，創口表面細菌清潔率=(清洗前細菌數量-清洗后細菌數量)/清洗前細菌數量×100%。

1.7創口愈合率治療第4、7、14、21、28、35天用專業標尺測定創口面積，創口愈合率=(創口初始面積-測量時面積)/ 創口初始面積×100%。

H檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1創口表面細菌譜60例糖尿病足患者創口表面細菌培養，共培養出細菌92株，其中革蘭陽性菌43株，占46.7%，前3位為金黃色葡萄球菌13株(占14.1%)、表皮葡萄球菌11株(11.9%)、糞腸球菌10株(10.9%)；革蘭陰性菌47株，占51.1%，前3位為銅綠假單胞菌19株(20.7%)、大腸埃希菌6株(6.5%)、普通變形桿菌6株(6.5%)；真菌2株，占2.2%，分別為白假絲酵母菌1株(1.1%)和平滑假絲酵母菌1株(1.1%，見表2)。

2.23組糖尿病足患者創口清洗前后創口表面細菌數量比較治療第1天和第4天清洗前、清洗后3組糖尿病足患者創口表面細菌數量比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.33組糖尿病足患者創口表面細菌清潔率比較治療第1天3組糖尿病足患者創口表面細菌清潔率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；37.0 ℃組、40.0 ℃組糖尿病足患者創口表面細菌清潔率較常溫組高，差異有統計學意義(P<0.05)。治療第4天3組糖尿病足患者創口表面細菌清潔率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表4)。

2.43組糖尿病足患者不同時間創口愈合率比較3組糖尿病足患者不同時間創口愈合率比較，存在交互作用(P<0.05)；治療第4、7、14、21、28、35天3組糖尿病足患者創口愈合率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；3組糖尿病足患者不同時間間創口愈合率比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表5)。

表5　3組患者不同時間創口愈合率比較±s,%)

表260例糖尿病足患者創口表面細菌譜

Table 2Bacterial spectrum of diabetic foot ulcer wound of 60 diabetic patients

細菌種類株數構成比(%)革蘭陽性菌4346.7 金黃色葡萄球菌1314.1 表皮葡萄球菌1111.9 糞腸球菌1010.9 鏈球菌44.3 鳥腸球菌22.2 溶血葡萄球菌22.2 沃氏葡萄球菌11.1革蘭陰性菌4751.1 銅綠假單胞菌1920.7 大腸埃希菌66.5 普通變形桿菌66.5 奇異變形桿菌55.4 肺炎克雷伯桿菌44.3 陰溝腸桿菌33.3 產氣腸桿菌22.2 弗氏枸櫞酸桿菌11.1 摩根菌11.1真菌22.2 白假絲酵母菌11.1 平滑假絲酵母菌11.1

表33組患者創口清洗前后創口表面細菌數量比較〔M(QR)，×106cfu/cm2〕

Table 3Comparison of bacterial count among the three groups before and after wound cleaning

組別例數第1天清洗前 清洗后第4天清洗前 清洗后常溫組202.23(0.25)0.75(0.08)2.00(0.50)0.70(0.20)37.0℃組201.83(0.55)0.38(0.13)1.25(0.55)0.38(0.08)40.0℃組201.25(0.60)0.50(0.10)0.53(0.33)0.23(0.10)H值0.3740.6942.5702.559P值0.8300.7070.2770.278

3討論

3.1糖尿病足創口表面細菌譜糖尿病足感染由細菌的數量、多樣性和毒性共同影響，其中糖尿病足感染的細菌呈現多樣性，由真菌、需氧菌和厭氧菌混合感染[8]。劉劍鋒[9]2003—2011年調查109例糖尿病足感染創口，共培養出153株細菌，其中革蘭陽性菌87株(56.9%)、革蘭陰性菌55株(35.9%)、真菌11株(7.2%)，前3位革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和無乳鏈球菌，前3位革蘭陰性菌為奇異變形桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。Richard等[10]調查291例糖尿病足患者，感染細菌依次為革蘭陽性菌(59.8%)、革蘭陰性菌(35.9%)和真菌(0.9%)，前3位革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、糞腸球菌，前3位革蘭陰性菌為奇異變形桿菌、大腸埃希菌、其他腸桿菌屬。本研究中革蘭陽性菌43株(46.7%)、革蘭陰性菌47株(51.1%)、真菌2株(2.2%)，前3位革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌，前3位革蘭陰性菌為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、普通變形桿菌。本研究中革蘭陰性菌所占比例>革蘭陽性菌所占比例>真菌所占比例，與劉劍鋒[9]及Richard等[10]研究結果有差異，且革蘭陽性菌和革蘭陰性菌前3位分布略有不同，但本研究細菌譜與Shanmugam等[4]的結果類似，均以革蘭陰性菌為主。分析產生差異的原因主要為糖尿病足潰瘍嚴重程度、潰瘍深度和面積不同，則感染的細菌種類也存在差異。淺表感染主要以需氧的革蘭陽性球菌為主，尤其是金黃色葡萄球菌和鏈球菌，深部感染主要是多種微生物感染，包括革蘭陽性球菌、厭氧菌和革蘭陰性桿菌[11-12]。而且糖尿病足創口感染與研究時間、地理環境、感染嚴重程度和類型等有很大關系[13-14]。劉劍鋒[9]和Richard等[10]的研究主要集中在Wagner分級2級的創口，而本研究主要集中在Wagner分級3級的創口。

Table 4Comparison of epiphytic bacteria cleaning rate among the three groups

組別例數第1天第4天常溫組2054.6±27.652.7±22.537.0℃組2071.0±20.3a67.0±23.440.0℃組2071.3±18.3a58.5±21.2H值6.0233.999P值0.0460.135

注：與常溫組比較，aP<0.05

3.2不同溫度對創口表面細菌清潔率的影響正常創口愈合速度為0.2 cm/周，但創口表面細菌數量達到1×106cfu/cm2時，創口的愈合速度將下降到0.055 cm/周，因此細菌感染程度越嚴重，創口愈合的速度越慢，創口感染的因素與細菌的數量、毒力和宿主的抵抗力相關[15]。有效的創口清洗可以清除壞死組織、減少創口表面細菌數量和滲液量，創造利于創口愈合的環境。Nakagami等[16]用常溫清洗液對壓瘡創口進行清洗前后對照試驗，發現清洗前細菌數量約為3.6×106cfu/cm2，清洗后細菌數量下降到1.1×106cfu/cm2。本研究采用3種不同溫度(22.0～24.0 ℃、37.0 ℃、40.0 ℃)清洗液對糖尿病足創口進行清洗對照，分別在治療第1天和第4天采集創口表面細菌，結果顯示，治療第1天37.0 ℃組、40.0 ℃組糖尿病足患者創口表面細菌清潔率較常溫組升高，而治療第4天3組糖尿病足患者創口表面細菌清潔率無差異，提示37.0 ℃清洗液對糖尿病足創口即可起到明顯的降低創口表面細菌清潔率作用。

3.3不同溫度對創口愈合率的影響劉佳等[17]對皮脂腺囊腫感染切開的創口進行加溫清洗液的干預，用28～35 ℃的0.9%氯化鈉溶液清洗創口，創口愈合時間可縮短3.5 d，創口愈合率提高。本研究中分別用22.0～24.0 ℃、37.0 ℃、40.0 ℃ 3種不同溫度的0.9%氯化鈉溶液對糖尿病足創口進行清洗，發現不同溫度清洗液不同時間清洗創口愈合率有差異。

綜上所述，糖尿病足由于長期遷延不愈，創口易感染且愈合時間長，糖尿病足創口感染常為混合性細菌感染，創口部位越深，革蘭陰性菌越易感染。不同溫度清洗液糖尿病足創口表面細菌清潔率和創口愈合率有一定差異，加溫后的清洗液可以有效提高創口表面細菌清潔率、創口愈合率，其中37.0 ℃清洗液即可達到較佳效果。但是，目前加溫清洗液清洗創口尚未在臨床廣泛應用，因此如何將加溫清洗液很好地應用于創口護理工作，還需進一步研究。

作者貢獻：仇鐵英進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；周秋紅、楊靜、胡進進行試驗實施、評估、資料收集；黃金進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

參考文獻

[1]胡愛玲，鄭美春，李偉娟.現代傷口與腸造口臨床護理實踐[M].北京:中國協和醫科大學出版社，2010：157.

[2]Ye X，Cao Y，Gao F，et al.Elevated serum uric acid levels are independent risk factors for diabetic foot ulcer in female Chinese patients with type 2 diabetes [J].J Diabetes，2014，6(1):42-47.

[3]Blumberg SN，Warren SM.Disparities in initial presentation and treatment outcomes of diabetic foot ulcers in a public,private,and Veterans Administration hospital [J].J Diabetes，2014，6(1):68-75.

[4]Shanmugam P，M J，Susan SL.The bacteriology of diabetic foot ulcers,with a special reference to multidrug resistant strains[J].J Clin Diagn Res，2013，7(3):441-445.

[5]Tayeb KA.Managing infection:a holistic approach[J].J Wound Care，2015，24(5 Suppl 2):20-30.

[6]Tallis A，Motley TA，Wunderlich RP，et al.Clinical and economic assessment of diabetic foot ulcer debridement with collagenase:results of a randomized controlled study[J].Clin Ther，2013，35(11):1805-1820.

[7]中華人民共和國衛生部醫政司.全國臨床檢驗操作規范[M].南京:東南大學出版社，2006.

[8]Noor S，Zubair M，Ahmad J.Diabetic foot ulcer——a review on pathophysiology,classification and microbial etiology[J].Diabetes Metab Syndr，2015，9(3):192-199.

[9]劉劍烽.糖尿病足患者潰瘍面細菌培養及藥敏特點：9年資料分析[D].廣州：暨南大學，2012.

[10]Richard JL，Lavigne JP，Got I，et al.Management of patients hospitalized for diabetic foot infection:results of the French OPIDIA study[J].Diabetes Metab，2011，37(3):208-215.

[11]許樟榮，敬華.糖尿病足國際臨床指南[M].北京：人民軍醫出版社，2004：10-45.

[12]Citron DM，Goldstein EJ，Merriam CV，et al.Bacteriology of moderate-to-severe diabetic foot infections and in vitro activity of antimicrobial agents[J].J Clin Microbiol，2007，45(9):2819-2828.

[13]Fridman R，Bar-David T，Kamen S，et al.Imaging of diabetic foot infections[J].Clin Podiatr Med Surg，2014，31(1)：43-56.

[14]Katz DE，Friedman ND，Ostrovski E，et al.Diabetic foot infection in hospitalized adults[J].J Infect Chemother，2016，22(3):167-173.

[15]Schultz GS，Sibbald RG，Falanga V，et al.Wound bed preparation:a systematic approach to wound management[J].Wound Repair Regen，2003，11 (Suppl 1):S1-28.

[16]Nakagami G，Yoshida S，Matsumoto M，et al.A new objective evaluation method for PU cleansing using a rapid bacteria counting system[J].J Wound Care，2013，22(5):278-281.

[17]Liu J,Yu RY,Chen J,et al.Study on influence of cleaning fluid temperature on wound pain and wound healing rate of patients[J].Chinese Nursing Research,2011，25(15):1325-1326.(in Chinese)

劉佳，于瑞英，陳錦，等.清洗液溫度對傷口疼痛及傷口愈合速率的影響研究[J].護理研究，2011，25(15):1325-1326.

(本文編輯：陳素芳)

Influence of Cleanout Fluid of Different Temperature on Epiphytic Bacteria Cleaning Rate and Healing Rate of Diabetic Foot Ulcer Wound

QIUTie-ying,HUANGJin,ZHOUQiu-hong,etal.

TheSecondXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha410011,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the types and features of common infectious bacteria on diabetic foot ulcer wound,study the changes of epiphytic bacteria count and wound area after cleaning by cleanout fluid of different temperature,and analyze the influence of temperature on bacteria cleaning rate and wound healing rate.MethodsFrom May to December in 2013,we enrolled 60 patients with diabetic foot who accorded with inclusion and exclusion criteria from the Endocrinology Department of the Second Xiangya Hospital of Central South University and Xiangya Hospital Central South University.Using random number table method,the patients were assigned into three groups,which were normal temperature (22.0-24.0 ℃) group(n=20),37.0 ℃ group(n=20) and 40.0 ℃ group(n=20).Epiphytic bacteria of diabetic foot wound were cultured to determine the species of infectious bacteria.Professional therapists cleaned wound and changed dressing for the patients.For patients of 37.0 ℃ group and 40.0 ℃ group,0.9% sodium chloride solution used was heated to 37.0 ℃ and 40.0 ℃ respectively,and their wound were cleaned by eddy.For patient of normal temperature group,wound was cleaned by 0.9% sodium chloride of normal temperature in a air-conditioned room with a temperature of 22.0-24.0 ℃.On day 1 and day 4,epiphytic bacteria count was recorded before and after wound cleaning.Bacteria cleaning rate was calculated;wound area was determined on day 4,day 7,day 14,day 21,day 28 and day 35 to calculate healing rate.ResultsThere were 43 (46.7%) strains of gram positive bacteria,47 (51.1%) strains of gram-negative bacteria and 2 (2.2%) strains of fungus.The first three species of gram positive bacteria were staphylococcus aureus,staphylococcus epidermidis and enterococcus faecalis,and the first three species of gram-negative bacteria were pseudomonas aeruginosa,escherichia coli and bacillus proteus vulgaris.On day 1 and day 4,there were not significantly different in epiphytic bacteria count among the three groups before and after cleaning(P>0.05).On day 1,37.0 ℃ group and 40.0 ℃ group were higher than normal temperature group in bacteria cleaning rate(P<0.05);on day 4,there were not significantly different in bacteria cleaning rate among the three groups(P>0.05).There was interaction among the three groups in wound healing rate at different time points (P<0.05);significant differences existed in wound healing rate among the three groups and among different time points (P<0.05).ConclusionThe epiphytic bacteria of diabetic foot wound are mainly gram positive bacteria and gram-negative bacteria.Heated cleanout fluid can improve bacteria cleaning rate and wound healing rate,and 37.0 ℃ can bring marked effect.

【Key words】Diabetic foot；Gram-negative bacteria；Gram-positive bacteria；Wound healing；Temperature

通信作者：黃金，410011湖南省長沙市，中南大學湘雅二醫院；E-mail:963975446@qq.com

【中圖分類號】R 587.2

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.18.011

(收稿日期：2015-08-24；修回日期：2016-03-01)