經支氣管針吸活檢與超聲內鏡引導下經支氣管針吸活檢對支氣管肺癌患者腫大淋巴結性質的診斷價值比較研究

陳 曄，張澤明，趙學琴

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·論著·

經支氣管針吸活檢與超聲內鏡引導下經支氣管針吸活檢對支氣管肺癌患者腫大淋巴結性質的診斷價值比較研究

陳 曄，張澤明，趙學琴

071000 河北省保定市，河北大學附屬醫院呼吸內科

【摘要】目的對比經支氣管針吸活檢(TBNA)與超聲內鏡引導下經支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)對支氣管肺癌患者腫大淋巴結性質的診斷價值。方法選取2012年1月—2014年10月于河北大學附屬醫院支氣管鏡室接受TBNA或EBUS-TBNA的支氣管肺癌患者113例為研究對象。按照患者接受活檢方式將其分為TBNA組(66例)和EBUS-TBNA組(47例)。依據所選穿刺點，將TBNA組及EBUS-TBNA組患者再分別分為中央區組﹝美國胸科醫師學會(ACCP)胸內淋巴結分區中的4R、4L、7﹞及周圍區組(ACCP胸內淋巴結分區中的11R、11L)。TBNA組共穿刺87個部位，其中中央區組56個，周圍區組31個；EBUS-TBNA組共穿刺63個部位，其中中央區組40個，周圍區組23個。穿刺標本均于病理科行細胞學檢查，細胞學涂片可見癌細胞并分型者為穿刺陽性，如未見癌細胞則定義為穿刺陰性。以手術或胸腔鏡、縱隔鏡淋巴結活檢的病理結果作為金標準。分別計算各組診斷腫大淋巴結性質的靈敏度、特異度、正確率，并記錄患者并發癥發生情況。結果TBNA中央區組穿刺診斷腫大淋巴結性質的靈敏度、特異度、正確率(80.8%、100.0%、82.1%)與EBUS-TBNA中央區組(91.9%、100.0%、92.5%)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。TBNA周圍區組穿刺診斷腫大淋巴結性質的靈敏度、正確率(55.2%、58.1%)低于EBUS-TBNA周圍區組(85.0%、87.0%)(P<0.05)；TBNA周圍區組穿刺診斷腫大淋巴結性質的特異度(100.0%)與EBUS-TBNA周圍區組(100.0%)比較，差異無統計學意義(P>0.05)?；颊呔闪己玫啬褪軝z查。TBNA組與EBUS-TBNA組咯血發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論TBNA及EBUS-TBNA均可有效診斷ACCP胸內淋巴結分區中的4R、4L、7處腫大淋巴結性質；EBUS-TBNA診斷ACCP胸內淋巴結分區中的11R、11L處腫大淋巴結性質的價值要優于TBNA。

【關鍵詞】肺腫瘤；淋巴結；活組織檢查,針吸；支氣管；超聲波內窺鏡

陳曄，張澤明，趙學琴.經支氣管針吸活檢與超聲內鏡引導下經支氣管針吸活檢診斷支氣管肺癌患者腫大淋巴結性質的價值研究[J].中國全科醫學，2016，19(18)：2179-2183.[www.chinagp.net]

Chen Y,Zhang ZM,Zhao XQ. Value of transbronchial needle aspiration and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of the nature of enlarged lymph nodes among patients with bronchial lung cancer[J].Chinese General Practice，2016，19(18)：2179-2183.

肺癌為我國乃至全球各國惡性腫瘤的主要死亡原因[1]。準確地為肺癌患者進行分期對其下一步治療方案的制定非常重要，而確定是否發生肺門和/或縱隔淋巴結轉移尤為關鍵。經支氣管針吸活檢(transbronchial needle aspiration，TBNA)技術發明已有65年，其極大地拓展了支氣管鏡的臨床應用范圍，在判斷肺門和/或縱隔腫大淋巴結性質方面起著獨特的作用[2]。10年前超聲內鏡引導下經支氣管針吸活檢(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)面世，作為一項融合了超聲和纖維支氣管鏡的新技術，其因安全、高診斷率、實時等特點，受到了介入肺臟病學相關專家的重視，并得到了推廣應用[3]。部分學者甚至認為，在肺癌診斷及分期方面，EBUS-TBNA可完全取代經典TBNA，但此觀點引起了較大爭議[4]。本研究回顧性分析了接受TBNA或EBUS-TBNA的支氣管肺癌患者資料，比較兩種技術對支氣管肺癌患者不同部位腫大淋巴結穿刺的診斷準確率，為胸科醫師臨床工作中選擇何種檢查方案以明確肺門和/或縱隔淋巴結性質提供理論依據。

1資料與方法

1.1納入與排除標準納入標準：(1)CT檢查提示伴有肺門和/或縱隔淋巴結腫大(直徑≥10 mm)的支氣管肺癌患者；(2)年齡18～80歲。排除標準：(1)有嚴重心肺功能障礙者；(2)全身狀態或其他器官極度衰竭者；(3)出凝血機制嚴重障礙者；(4)哮喘大發作或大咯血者。

1.2研究對象及分組選取2012年1月—2014年10月于河北大學附屬醫院支氣管鏡室接受TBNA或EBUS-TBNA的支氣管肺癌患者113例為研究對象。其中接受TBNA者66例(TBNA組)，接受EBUS-TBNA者47例(EBUS-TBNA組)。依據所選穿刺點，將TBNA組及EBUS-TBNA組患者再分別分為中央區組及周圍區組。分組標準參考美國胸科醫師學會(American College of Chest Physicians，ACCP)胸內淋巴結分區標準，中央區組包括ACCP胸內淋巴結分區中的4R、4L、7，周圍區組包括ACCP胸內淋巴結分區中的11R、11L[5]。TBNA組共穿刺87個部位，其中中央區組56個，周圍區組31個；EBUS-TBNA組共穿刺63個部位，其中中央區組40個，周圍區組23個(見表1)。本研究獲得河北大學附屬醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

表1TBNA組與EBUS-TBNA組患者穿刺部位分布(個)

Table 1Distribution of aspiration regions of TBNA group and EBUS-TBNA group

組別例數穿刺部位中央區4R 4L 7周圍區11R 11LTBNA組66872311221813EBUS-TBNA組476317101316 7

1.3主要儀器與設備電子支氣管鏡(IT-240)、電子掃描超聲專用主機(EU-C2000)、超聲電子支氣管鏡(BF-UC260F-OL8)、EBUS-TBNA專用穿刺活檢針(NA-201SX-4022，22G)購自日本Olympus公司；一次性細胞學穿刺針(SW121)購自美國ConMed公司。

1.4操作方法充分向患者及家屬交代病情并取得其知情同意。操作前完善胸部增強CT、心電圖、血常規、凝血指標、血型等檢查，患者均于操作前4 h禁食水。為保證安全，操作過程中全程監測患者生命體征，必要時給予吸氧治療。為減少操作過程中患者的不適感，以2%利多卡因逐步進行聲門、氣道浸潤麻醉，必要時給予咪達唑侖鎮靜治療。進行TBNA時，操作者確定穿刺部位后，將一次性細胞學穿刺針經電子支氣管鏡活檢孔送入氣管，采用推進法穿刺，盡可能將一次性細胞學穿刺針以垂直角度刺入目標氣道壁，在給予20 ml左右負壓抽吸情況下，反復以一次性細胞學穿刺針對目標淋巴結進行抽插，以盡量獲得足夠的標本。進行EBUS-TBNA時，將超聲電子支氣管鏡送入氣管，通過電子掃描超聲專用主機中專用圖像處理裝置在CT顯示的病灶附近進行超聲檢查，確定目標淋巴結穿刺部位后，選取病灶超聲的最大截面處作為穿刺點，置入EBUS-TBNA專用穿刺活檢針后注意下壓方向柄形成最大的角度以利于刺入管壁，在實時超聲引導下完成穿刺活檢。

由同一組醫護人員對本研究中所有患者進行TBNA或EBUS-TBNA，無論采取何種檢查手段，對每個腫大淋巴結均穿刺3針，活檢成功后立即將獲取的標本送檢病理。

1.5結果判定標準穿刺標本均于病理科行細胞學檢查，鏡下細胞學涂片可見癌細胞并分型者為穿刺陽性，如未見癌細胞則定義為穿刺陰性。以手術或胸腔鏡、縱隔鏡淋巴結活檢的病理結果作為金標準。

1.6觀察指標

1.6.1靈敏度、特異度、正確率通過對比各組穿刺所得的病理細胞學檢查結果與金標準，分別計算各組診斷腫大淋巴結性質的靈敏度、特異度、正確率。

1.6.2并發癥包括患者對檢查的耐受情況、咯血發生情況等。

2結果

2.1TBNA組與EBUS-TBNA組患者一般資料比較TBNA組中，男46例，女20例；年齡39～70歲，平均年齡(56.5±10.0)歲；EBUS-TBNA組中，男32例，女15例；年齡42～74歲，平均年齡(60.2±8.27)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義(χ2=0.592，P=0.861；t=1.584，P=0.982)。

2.2靈敏度、特異度、正確率比較TBNA中央區組穿刺診斷腫大淋巴結性質的靈敏度、特異度、正確率分別為80.8%、100.0%、82.1%(見表2)，EBUS-TBNA中央區組穿刺診斷腫大淋巴結性質的靈敏度、特異度、正確率分別為91.9%、100.0%、92.5%(見表3)。TBNA中央區組穿刺與EBUS-TBNA中央區組穿刺診斷腫大淋巴結性質的靈敏度、特異度、正確率比較，差異無統計學意義(χ2=2.144、0.000、2.138，P=0.224、1.000、0.226)。

TBNA周圍區組穿刺診斷腫大淋巴結性質的靈敏度、特異度、正確率分別為55.2%、100.0%、58.1%(見表4)，EBUS-TBNA周圍區組穿刺診斷腫大淋巴結性質的靈敏度、特異度、正確率分別為85.0%、100.0%、87.0%(見表5)。TBNA周圍區組穿刺診斷腫大淋巴結性質的靈敏度、正確率低于EBUS-TBNA周圍區組，差異有統計學意義(χ2=4.789、5.286，P=0.035、0.034)；TBNA周圍區組穿刺與EBUS-TBNA周圍區組穿刺診斷腫大淋巴結性質的特異度比較，差異無統計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

表2TBNA中央區組穿刺對腫大淋巴結性質的診斷價值

Table 2Diagnositc of biopsy results in central TBNA group to the nature of enlarged lymph nodes

TBNA中央區金標準+ -合計+42042-10414合計52456

表3EBUS-TBNA中央區組穿刺對腫大淋巴結性質的診斷價值

Table 3Diagnostic of biopsy results in central EBUS-TBNA group to the nature of enlarged lymph nodes

EBUS-TBNA中央區金標準+ -合計+34034-33 6 合計37340

表4TBNA周圍區組穿刺對腫大淋巴結性質的診斷價值

Table 4Diagnostic of biopsy results in peripheral TBNA group to the nature of enlarged lymph nodes

TBNA周圍區金標準+ -合計+16016-13215合計29231

表5EBUS-TBNA周圍區組穿刺對腫大淋巴結性質的診斷價值

Table 5Diagnostic of biopsy results in peripheral EBUS-TBNA group to the nature of enlarged lymph nodes

EBUS-TBNA周圍區金標準+ -合計+17017-33 6 合計20323

2.3并發癥患者均可良好地耐受檢查，TBNA或EBUS-TBNA過程均較為順利，未出現嚴重并發癥，僅4例患者因監測顯示血氧飽和度下降至90%以下，給予鼻導管吸氧治療后監測顯示其血氧飽和度均可回升至95%左右。TBNA組30例(45.4%)、EBUS-TBNA組17例(36.2%)患者出現咯血，但均為少量痰中帶血，且持續時間均少于24 h。TBNA組與EBUS-TBNA組咯血發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.974，P=0.341)。

3討論

近年來，肺癌的發病率逐年升高，已成為全球癌癥死亡的首要病因[1]。肺癌患者生存率與其治療方案的選擇有密切關系，而后者則取決于疾病分期，確定是否發生肺門和/或縱隔淋巴結轉移對疾病分期尤為關鍵；對于CT等影像學提示存在縱隔和/或肺門淋巴結腫大的可疑肺癌患者，均建議接受淋巴結活檢以明確腫大淋巴結性質[6]。TBNA使用一種特殊穿刺針穿透氣道壁，可抽吸獲取縱隔和/或肺門腫大淋巴結的細胞學標本，從而對其性質進行診斷。但該操作存在技術難度，在一定程度上限制了其臨床應用。EBUS-TBNA是在TBNA基礎上發明的一種新技術，將超聲技術和纖維支氣管鏡技術融合在一起，具有實時、安全、診斷率高的優勢，2007年被美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)和ACCP推薦為肺癌術前淋巴結分期的重要手段[7]。

TBNA主要依據CT顯示病灶位置，結合氣管內的解剖標志來確定穿刺部位，成功實施的關鍵在于準確的定位及嫻熟的穿刺技術。與TBNA相比，EBUS-TBNA解剖結構和操作技巧并無不同，其優勢主要在于可在TBNA時提供實時圖像，避免誤穿大血管。但Mehta等[8]認為，系統培訓與學習可極大地提高TBNA診斷正確率及安全性。而EBUS-TBNA的專用設備價格昂貴，且纖維支氣管鏡的先端部外徑較粗，對氣管刺激較為強烈，需要增加患者鎮靜水平，將其作為唯一可選擇的TBNA技術并不符合我國目前醫療現狀[9]。

本研究比較了以上兩種穿刺方法在診斷支氣管肺癌患者肺門和/或縱隔腫大淋巴結性質中的價值，以此為傳統TBNA是否仍有診斷價值提供理論依據。本研究結果顯示，EBUS-TBNA中央區組穿刺診斷腫大淋巴結性質的靈敏度、特異度、正確率分別為91.9%、100.0%、92.5%，EBUS-TBNA周圍區組穿刺診斷腫大淋巴結性質的靈敏度、特異度、正確率分別為85.0%、100.0%、97.0%，與Tournoy等[10]研究的靈敏度相似；EBUS-TBNA各組穿刺診斷腫大淋巴結性質的靈敏度、特異度及正確率均在85.0%以上，再次印證了此項檢查在支氣管肺癌淋巴結轉移診斷中的應用價值。TBNA中央區組穿刺診斷腫大淋巴結性質的靈敏度、特異度、正確率分別為80.8%、100.0%、82.1%，TBNA周圍區組穿刺診斷腫大淋巴結性質的靈敏度、特異度、正確率分別為55.2%、100.0%、58.1%。TBNA中央區組穿刺診斷腫大淋巴結性質的靈敏度、正確率與Castelao等[11]的報道相近，但TBNA周圍區組穿刺診斷腫大淋巴結性質的靈敏度及正確率較之偏低，因Castelao等[11]所選腫大淋巴結直徑大多在15 mm以上，而本研究所選腫大淋巴結直徑>10 mm，故推測可能與腫大淋巴結直徑差異有關。TBNA中央區組穿刺與EBUS-TBNA中央區組穿刺診斷腫大淋巴結性質的靈敏度、特異度、正確率無差異，提示兩項操作技術在中央區穿刺對腫大淋巴結性質的診斷均可取得較為理想的結果。TBNA周圍區組穿刺診斷腫大淋巴結性質的靈敏度、正確率低于EBUS-TBNA周圍區組，考慮與周圍區組腫大淋巴結位置有關，行TBNA時不易調節進針角度，操作難度較大，故EBUS-TBNA存在優勢。TBNA組與EBUS-TBNA組診斷腫大淋巴結性質特異度均為100.0%，提示無論采用何種檢查方法對支氣管肺癌患者縱隔和/或肺門腫大淋巴結進行穿刺診斷，如穿刺陽性，則均可確診。為避免操作經驗、心理因素等影響，本研究中TBNA、EBUS-TBNA的主要操作由同一組醫護人員完成。

近年來國內外亦有部分學者針對EBUS-TBNA與TBNA的價值進行比較研究[12-13]。吳齊等[12]研究發現，EBUS-TBNA組診斷肺門或縱隔腫大淋巴結性質的準確率(90.0%)高于TBNA組(72.0%)；Gupta等[13]報道，在結節病的診斷中，EBUS-TBNA的診斷正確率(74.5%)高于TBNA(48.4%)。但胸內淋巴結據其所在位置可分為不同區組，其位置不同，穿刺難度不等。以上兩項研究均未將不同部位淋巴結進行分組研究，可能是本研究與之得出不同結論的原因所在。故在臨床工作中，如擬穿刺腫大淋巴結位于本研究的中央區組，建議以TBNA取代EBUS-TBNA以減少患者花費、檢查風險；如擬穿刺腫大淋巴結位于周圍區組，在患者經濟水平允許的情況下，則建議盡可能選用EBUS-TBNA以提高診斷正確率。

無論是TBNA組抑或EBUS-TBNA組，均出現了假陰性結果，可能原因有：(1)活檢針直徑限制，取材數量不足；(2)穿刺腫大淋巴結較??；(3)穿刺過程造成毛細血管出血，從而稀釋活檢標本，導致細胞成分比例下降。因此，筆者認為，TBNA時，應注意操作方法及穿刺腫大淋巴結的選擇；EBUS-TBNA時，應注意穿刺角度，并盡量選取病灶超聲的最大截面作為穿刺點，如果彩色多普勒超聲顯示穿刺部位局部血供較差或增強CT提示此部位淋巴結有低密度區，操作者則應注意避開上述區域，盡可能避免出現假陰性結果。

雖然部分臨床醫師對TBNA存在疑慮，但事實上，許多研究均已證實，此項技術已非常成熟，安全程度很高，其并發癥發生率僅約1.4%[14]。而EBUS-TBNA因其可以幫助辨認血管，故安全性更高。本研究結果顯示，最常見的并發癥為穿刺點少量出血，因患者均僅出現少量痰中帶血，故未特殊處理咯血則均在短時間內自行停止；TBNA組與EBUS-TBNA組咯血發生率無差異，且國內外尚未見因穿刺導致大出血的相關報道。

本研究患者例數較少，且周圍區組腫大淋巴結只選取了11R、11L兩處，故仍存在一定局限性，尚需進一步研究以取得更確切的結論。

綜上所述，TBNA及EBUS-TBNA均可有效診斷ACCP胸內淋巴結分區中的4R、4L、7處腫大淋巴結性質；EBUS-TBNA診斷ACCP胸內淋巴結分區中的11R、11L處腫大淋巴結性質的價值要優于TBNA，但在臨床上選擇采用何種方式診斷支氣管肺癌患者腫大淋巴結性質時，應視患者具體病情及經濟能力而定，以期取得最好的診斷效果。

作者貢獻：陳曄進行資料收集整理、試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；張澤明進行試驗設計與實施、評估、資料收集；趙學琴進行試驗實施、質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Comparison of Diagnosis Value of Transbronchial Needle Aspiration and Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration on the Nature of Enlarged Lymph Nodes Among Patients With Bronchial Lung Cancer

CHENYe,ZHANGZe-ming,ZHAOXue-qin.

DepartmentofRespiratoryMedicine,AffiliatedHospitalofHebeiUniversity,Baoding071000,China

【Abstract】ObjectiveTo compare the values of transbronchial needle aspiration(TBNA) and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration(EBUS-TBNA) in the diagnosis of the nature of enlarged lymph nodes among patients with bronchial lung cancer. Methods113 patients with bronchial lung cancer who underwent TBNA or EBUS-TBNA in the bronchoscope room in Affiliated Hospital of Hebei University during January 2012 to October 2014 were selected as study subjects. According to the way of biopsy,patients were divided into TBNA group(n=66) and EBUS-TBNA group(n=47). According to the site of puncture,patients in TBNA group and EBUS-TBNA group were also divided into central group(4R,4L,7 according to ACCP intrathoracic lymph node partition) and peripheral group(11R,11L according to ACCP intrathoracic lymph node partition),respectively. According to 87 puncture sites in TBNA group,56 sites belonged to central group and 31 sites belonged to peripheral group;according to 63 puncture sites in EBUS-TBNA group,40 sites belonged to central group and 23 sites belonged to peripheral group. All specimen received cytological examination in pathology department,if cancer cells were found in cell smear,and classification was clear,specimens were judged to be puncture positive,if cancer cells were not found in cell smear,specimens were judged to be puncture negative. Golden criteria of diagnosis was pathological findings of sentinel node biopsy through surgery,thoracoscope or mediastinoscopy. Sensitivity,specificity and accuracy of different groups in the diagnosis of nature of enlarged lymph node was calculated respectively,and complications of patients were recorded. ResultsFor the diagnosis of nature of enlarged lymph node,there was no significant difference in sensitivity,specificity and accuracy between central group of TBNA(80.8%,100.0% and 82.1%) and central group of EBUS-TBNA(91.9%,100.0% and 92.5%) respectively(P>0.05). Sensitivity and accuracy in peripheral group of TBNA(55.2% and 58.1%) were significantly lower than those(85.0% and 87.0%) in peripheral group of EBUS-TBNA respectively(P<0.05). There was no significant difference in specificity between peripheral group of TBNA and peripheral group of EBUS-TBNA(100.0% vs. 100.0%,P>0.05). All patients can tolerate examination well. There was no significant difference in hemoptysis occurrence rate between TBNA group and EBUS-TBNA group(P>0.05).ConclusionBoth EBUS-TBNA and TBNA can diagnose the nature of enlarged lymph nodes of 4R,4L,7 according to ACCP intrathoracic lymph node partition effectively. For the diagnosis of the nature of enlarged lymph nodes of 11R and 11L according to ACCP intrathoracic lymph node partition,the value of EBUS-TBNA is better than TBNA.

【Key words】Lung neoplasms;Lymph nodes;Biopsy,needle;Bronchi;Endosonography

通信作者：張澤明，071000 河北省保定市，河北大學附屬醫院呼吸內科；E-mail：zhangzemingwang@sohu.com

【中圖分類號】R 563

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.18.013

(收稿日期：2015-12-17；修回日期：2016-04-06)