強制性運動療法對急性腦卒中后偏癱患者早期神經功能的影響研究

焦俊杰，郭洪亮，劉麗杰，何有娣，袁俊亮，胡文立

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·慢病管理·

強制性運動療法對急性腦卒中后偏癱患者早期神經功能的影響研究

焦俊杰，郭洪亮，劉麗杰，何有娣，袁俊亮，胡文立

100020北京市，首都醫(yī)科大學北京朝陽醫(yī)院神經內科(焦俊杰，郭洪亮，何有娣，袁俊亮，胡文立)；北京英智康復醫(yī)院康復科(劉麗杰)

【摘要】目的探討強制性運動療法對急性腦卒中后偏癱患者早期神經功能的影響。方法選取于2011年8月—2014年2月在首都醫(yī)科大學北京朝陽醫(yī)院、北京英智康復醫(yī)院進行診治的急性腦卒中后偏癱患者122例，采用隨機數字表法分為治療組與對照組各61例。對照組給予常規(guī)內科治療和護理，治療組在對照組干預的基礎上給予強制性運動療法干預，兩組均干預3個月。于干預3個月后，采用腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準中的臨床療效評定標準對兩組患者進行臨床療效評價；于干預前和干預3個月后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對兩組患者進行神經功能缺損程度評價，采用Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)下肢部分對兩組患者下肢分離運動功能進行評價，采用Holden步行功能分級量表(FAC)對兩組患者步行功能進行評價。結果干預后治療組的臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預前兩組神經功能缺損程度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后治療組的神經功能缺損程度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預后兩組神經功能缺損程度評分均低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預前兩組運動與步行功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后治療組的運動與步行功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預后兩組運動與步行功能評分均高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論強制性運動療法在急性腦卒中后偏癱患者中的應用能促進患者早期神經功能的恢復，提高患者的運動與步行能力，提高總體干預效果。

【關鍵詞】卒中；偏癱；運動療法；神經功能

焦俊杰，郭洪亮，劉麗杰，等.強制性運動療法對急性腦卒中后偏癱患者早期神經功能的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(16)：1968-1971.[www.chinagp.net]

Jiao JJ,Guo HL,Liu LJ,et al.Influence of constraint-induced movement therapy on the early neurologic function of hemiplegic patients after acute stroke[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1968-1971.

急性腦卒中是一組發(fā)展迅速、以局灶性神經功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病，目前已成為嚴重威脅中老年人健康的常見病[1]。隨著醫(yī)學技術的進步，當前急性腦卒中的死亡率明顯下降，但約75%的存活者存在不同程度的神經功能障礙，臨床上主要表現為偏癱狀況[2]。腦卒中存活者中，最為常見且影響最大的表現為運動功能障礙的偏癱，因為缺乏早期功能鍛煉和不能保持正確的姿勢體位，影響患者肢體恢復，容易造成關節(jié)攣縮變形。在急性腦卒中的康復干預方法中，主要包括中藥、針灸、推拿、康復訓練等，各有一定的療效，但是目前尚缺乏一套供急性腦卒中患者早期系統(tǒng)地進行康復訓練的運動療法。本研究采用強制性運動療法對急性腦卒中后偏癱患者進行干預，探討強制性運動療法對急性腦卒中后偏癱患者早期神經功能的影響，以期為急性腦卒中患者的康復提供依據。

1對象與方法

1.1研究對象選取于2011年8月—2014年2月在首都醫(yī)科大學北京朝陽醫(yī)院、北京英智康復醫(yī)院進行診治的急性腦卒中后偏癱患者122例。納入標準：(1)急性腦卒中的診斷符合全國第4次腦血管病學術會議制訂的“急性腦卒中診斷標準”[3]，并經顱腦CT或MRI檢查證實；(2)首次發(fā)生腦卒中；(3)病程在1個月以內；(4)存在上肢功能障礙且患側肢體的Brunnstrom分期為Ⅲ～Ⅴ期[4-5]；(5)年齡30～80歲；(6)意識清晰，生命體征平穩(wěn)。排除標準：(1)伴有嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病或惡性腫瘤；(2)伴有小腦疾病；(3)合并類風濕關節(jié)炎、糖尿病周圍神經病變、骨關節(jié)疾病、腰椎間盤突出癥等；(4)圍生期婦女或者妊娠期婦女；(5)有癲癇病史，或伴病情不穩(wěn)定的心腦血管疾病。患者均知情同意，本研究得到本院倫理委員會的批準。采用隨機數字表法，將122例患者分為治療組與對照組各61例，兩組患者性別、年齡、BMI、偏癱位置、Brunnstrom分期、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1　兩組一般情況比較

注：a為t值

1.2干預方法

1.2.1對照組給予常規(guī)內科治療和護理，主要包括控制腦水腫、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞、降低顱內壓、調節(jié)血壓及傳統(tǒng)康復治療。

1.2.2治療組在對照組干預的基礎上給予強制性運動療法干預，具體措施為：(1)良肢位的擺放和體位的變換：①仰臥位：頭部放在枕頭上，面部朝向患側，手指握上毛巾卷，肩胛與上肢下墊上一長枕，腕關節(jié)應背伸。②患側臥位：背部放軟枕，上肢外展處于伸展位，前臂旋后，肘伸直，手指張開，掌面朝上。③健側臥位：患者側臥，于軀干前面和后面各墊放高枕，肘及腕關節(jié)應保持伸展位，患肩盡量前伸，腋下的胸側置軟枕，使肩及上肢保持外展。康復護理人員需協(xié)助患者定時變換體位，1～2 h/次，1次/d。(2)橋式運動：患者仰臥，雙腿屈曲，雙足平踏于床面，患膝穩(wěn)定。也可幫助患者懸空健側的腿，患足踏床及抬臀，0.5～1 h/次，1次/d。(3)肢體被動運動：①上肢：肘關節(jié)伸展、屈曲，手指、前臂旋前及旋后和腕關節(jié)背屈；②下肢：膝關節(jié)屈曲、伸展，髖關節(jié)屈曲、伸展、外展、內收、內旋及外旋。按照循序漸進、緩慢進行的原則，20 min/次，2次/d。(4)站位步行訓練：患腿進行前后擺動、伸胯、踏步、屈膝練習，患腿負重，健腿向前緩慢移動，30～45 min/次，2次/d。(5)坐位訓練：包括坐位平衡和耐力的訓練，要求患者雙腳要盡量踏地以防止足內翻的發(fā)生，在訓練過程中避免半坐位，以防止下肢伸肌優(yōu)勢的強化，30～45 min/次，2次/d。兩組的干預時間均為3個月。

1.3效果評價指標

1.3.1臨床療效于干預3個月后，采用腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準中的臨床療效評定標準對兩組患者進行評價，分為痊愈、顯效、有效及無效4個級別[3]。

1.3.2神經功能缺損程度于干預前和干預3個月后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[6]對兩組患者進行神經功能缺損程度評價，NIHSS得分為0～42分，得分越高表明神經功能缺損越嚴重。

1.3.3運動與步行功能于干預前和干預3個月后，采用Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)下肢部分對兩組患者下肢分離運動功能進行評價，得分為0～24分，得分越高表明患者下肢分離運動功能越好[6]。同時采用Holden步行功能分級量表(FAC)對患者步行功能進行評價，得分為0～5分，得分越高表明患者的步行能力越強[7]。

2結果

2.1兩組臨床療效比較兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=4.555，P<0.05，見表2)。

2.2兩組神經功能缺損程度評分比較干預前，兩組神經功能缺損程度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組神經功能缺損程度評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預后，兩組神經功能缺損程度評分與干預前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3兩組運動與步行功能評分比較干預前，兩組運動功能、步行功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組運動功能、步行功能評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預后，兩組運動功能、步行功能評分與干預前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

表2　兩組臨床療效比較(例)

Table 3Comparison of neurlolgic function deficit scores before and after intervention between the two groups

組別例數干預前干預后對照組6112.1±3.18.1±2.2a治療組6112.1±2.55.7±2.4at值0.0786.498P值>0.05<0.05

注：與干預前比較，aP<0.05

Table 4Comparison of motor and walking function scores before and after the intervention between the two groups

組別例數運動功能干預前 干預后步行功能干預前 干預后對照組6112.1±8.017.8±7.2a2.4±0.32.9±0.4a治療組6112.3±7.721.3±6.4a2.4±0.53.7±0.3at值0.1895.2920.0098.113P值>0.05<0.05>0.05<0.05

注：與干預前比較，aP<0.05

3討論

急性腦卒中是由于各種原因引起的急性起病、迅速出現局限性或彌漫性腦功能缺失征象的臨床腦血管意外，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率“三高”特征，當前在我國的發(fā)病率呈明顯的升高趨勢，發(fā)病年齡也逐漸年輕化[8]。調查顯示，我國急性腦卒中存活患者約700萬，約2/3患者遺留認知、語言、心理等障礙，形成偏癱癥狀[9]。從機制上分析，腦卒中導致的偏癱是由上運動神經元損傷引起，表現為肌力減退、協(xié)調能力及各種主動運動的控制受損，導致患者生活質量明顯下降[10]。

強制性運動療法是指通過患者的反復訓練，促使大腦新的營養(yǎng)生成及蛋白含量的增加，增強和激發(fā)大腦的皮質活動能力，使神經系統(tǒng)的反應性和興奮性明顯改善，為肢體的功能恢復打下良好基礎。腦卒中康復理論認為，大腦具有一定的可塑性，在發(fā)生腦卒中后，大腦通過康復能夠接替受損神經承擔的功能，改善中樞神經系統(tǒng)的可塑性，促進腦組織周圍病灶或健側腦細胞的重組和代償，加速和加強側支循環(huán)建立，促進功能障礙的恢復，提高預后效果[11]。隨著醫(yī)學的進步，運動想象療法、強制性運動療法、任務導向訓練等作為一種慢性期上肢功能恢復較好的腦卒中患者主動訓練的干預手段，在腦卒中患者功能的康復中占有重要地位[12-13]。本研究結果顯示，干預后治療組的臨床療效優(yōu)于對照組，表明強制性運動療法能提高總體干預效果，促進預后的改善。

腦卒中患者大多為老年人，而老年人的各種臟器功能都有了退行性改變，為此早期神經功能下降比較明顯[14]。研究顯示發(fā)生了腦卒中后，雙側大腦半球出現整合能力的障礙，導致軀干兩側的連接功能發(fā)生嚴重障礙。而進行功能訓練，不僅能夠提高中樞神經系統(tǒng)的緊張度，也促進了雙側肢體不斷的協(xié)調運動，有利于改善神經功能[15]。腦卒中后導致的功能障礙雖然表現在四肢，但實際上是腦部產生神經沖動的神經元或神經傳導通路出現受損問題。強制性運動療法能通過患者在訓練中不斷得到的反饋來促進運動模式的整合，從而有利于優(yōu)化患者的神經網，促進腦功能重組[16]。比如強制性運動療法鼓勵患者適當的使用健肢帶動患肢做被動運動，通過此運動可預防關節(jié)活動受限和促進肢體的血液循環(huán)。本研究結果顯示，干預后治療組與對照組的神經功能缺損程序評分分別為(5.7±2.4)、(8.1±2.2)分，低于干預前的(12.1±2.5)、(12.1±3.1)分，同時兩組運動功能、步行功能評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明強制性運動療法的應用能促進患者神經功能的恢復。

當前腦卒中后運動與步行功能障礙的治療一直是制約臨床神經康復發(fā)展的主要問題和研究難點，強制性運動療法可針對患者的缺失成分和異常表現，以實際生活所需的功能為目標，讓患者在具體的運動實踐中提高運動功能。本研究結果顯示兩組干預后的運動與步行功能評分都明顯高于干預前，同時干預后治療組的運動與步行功能評分也都明顯高于對照組，主要在于積極的運動增加了患者對髖、膝關節(jié)的運動控制，而且還增加髖關節(jié)周圍肌肉和腰部肌肉的力量，逐步促進患者總體功能的恢復。

總之，強制性運動療法在急性腦卒中后偏癱患者中的應用能促進早期神經功能的恢復，提高患者的運動與步行能力，從而提高總體干預效果，促進預后的改善。

作者貢獻：焦俊杰進行文獻收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；郭洪亮、劉麗杰、何有娣、袁俊亮進行研究實施、評估、資料收集；胡文立進行質量控制、審核。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李杉)

Influence of Constraint-induced Movement Therapy on the Early Neurologic Function of Hemiplegic Patients After Acute Stroke

JIAOJun-jie,GUOHong-liang,LIULi-jie，etal.

DepartmentofNeurology,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influence of constraint-induced movement therapy on the early neurological function of hemiplegic patients after acute stroke.MethodsFrom August 2011 to February 2014,we enrolled 122 patients with hemiplegia after acute stroke who received treatment in Beijing Chaoyang Hospital of Capital Medical University and Beijing Yingzhi Rehabilitation Hospital.Using random number table method,patients were divided into treatment group (n=61) and control group (n=61).The two groups were both given conventional medical treatment and nursing,and the treatment group was also given constraint-induced movement therapy.The intervention lasted for 3 months for both groups.3 months after intervention,the clinical efficacy of the two groups was evaluated using the clinical efficacy evaluation standard from the standards of clinical neurologic function deficit for stroke patients;before intervention and 3 months after intervention,NIHSS was used to evaluate the neurologic function deficit of patients,Fugl-Meyer assessment scale was used to evaluate the lower limb separation motor function,and Holden walking function rating scale was adopted to evaluate the walking function.ResultsAfter intervention,the clinical effects of the treatment group were better than those of the control group and the two groups were significantly different in clinical effects(P<0.05).The two groups were not significantly different in neurologic function deficit scores before intervention(P>0.05). After intervention, the neurologic function deficit scores of the treatment group were lower than those of the control group and the two groups were significantly different in neurologic function deficit scores(P<0.05).The neurologic function deficit scores of the two groups were both lower than before intervention and the two groups were significantly different in neurologic function deficit scores after intervention(P<0.05).The two groups were not significantly different in motor and walking function scores before intervention(P>0.05).After intervention, the motor and walking function scores of the treatment group were higher than those of the control group and the two groups were significantly different in motor and walking function scores after intervention(P<0.05).The motor and walking function scores of the two groups were both higher than before intervention and the two groups were significantly different in motor and walking function scores after intervention(P<0.05).ConclusionConstraint-induced movement therapy can promote the recovery of early neurologic function of neurologic patients after acute stroke,improve the ability of motor and walking of patients,and improve overall intervention effect.

【Key words】Stroke;Hemiplegia;Exercise therapy;Neurologic function

基金項目：國家自然科學基金資助項目(81301016)

通信作者：胡文立，100020北京市，首都醫(yī)科大學北京朝陽醫(yī)院神經內科；E-mail：huwenli@sina.com

【中圖分類號】R 743.3 R 682.22

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.026

(收稿日期：2016-02-02；修回日期：2016-04-13)