基于臨床醫案數據挖掘路志正教授治療高脂血癥的臨證經驗

隋歌川，馮 玲，史麗偉，李維娜，肖 璐

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基于臨床醫案數據挖掘路志正教授治療高脂血癥的臨證經驗

隋歌川，馮 玲，史麗偉，李維娜，肖 璐

100053 北京市，中國中醫科學院廣安門醫院保健病房(隋歌川，馮玲，史麗偉，李維娜，肖璐)；北京中醫藥大學針灸推拿學院(隋歌川，肖璐)

【摘要】目的基于臨床醫案，采用數據挖掘方法總結路志正教授(路老)治療高脂血癥的臨證經驗。方法以2012年5月—2014年12月，路老在中國中醫科學院廣安門醫院出診的門診醫案為數據來源。采用描述性統計分析、關聯規則分析等數據挖掘方法，通過分析使用頻率>10.0%的藥物(主要藥物)的類別、藥性，以及核心組方藥物、常用藥物組合等，總結路老治療高脂血癥的臨證經驗。結果共納入合格醫案100份，涉及處方100首，中藥204味，主要藥物54味。主要藥物中，使用頻次較高的前19味依次為炒杏仁(78次)、炒薏苡仁(76次)、枳實(71次)、厚樸(69次)、郁金(60次)、炒白術(54次)、茵陳(53次)、茯苓(53次)、黃連(37次)、紫蘇梗(36次)、焦三仙(36次)、姜半夏(34次)、太子參(31次)、生姜(31次)、炙甘草(30次)、竹瀝半夏(28次)、西洋參(28次)、藿梗(27次)、五爪龍(27次)；使用頻次較高的5大類依次為化痰止咳平喘藥(270次)、補虛藥(236次)、利水滲濕藥(182次)、理氣藥(149次)、化濕藥(138次)；四氣藥性為溫、微溫23味(42.6%)，五味藥性為苦32味(59.3%)，歸胃經31味(57.4%)、脾經29味(53.7%)。核心組方藥物共7味，分別為厚樸、藿梗、炒杏仁、茵陳、枳實、郁金、炒白術；置信度>0.900的常用藥物組合依次為麥芽+谷芽、石菖蒲+郁金、瓜蔞+枳實、炒薏苡仁+炒杏仁、桃仁+炒杏仁、炒蒼術+炒白術。結論路老治療高脂血癥取法調理脾胃、祛濕化濁，用藥以專方為基礎，常用藥物組方符合辨證論治，并在專方中巧妙組合成方、小方，達到了辨病與辨證相結合，體現了其新時代調理脾胃思想和濕病辨治思想。

【關鍵詞】高脂血癥；數據挖掘；醫案；名醫經驗

隋歌川，馮玲，史麗偉，等.基于臨床醫案數據挖掘路志正教授治療高脂血癥的臨證經驗[J].中國全科醫學，2016，19(16)：1976-1980.[www.chinagp.net]

Sui GC,Feng L,Shi LW,et al.Data mining in the clinical records of Professor Lu Zhizheng′s clinical experience in curing hyperlipidaemia[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1976-1980.

高脂血癥為內科臨床常見病、多發病，主要表現為總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)升高，伴或不伴高密度脂蛋白(HDL)降低，可嚴重損害心血管系統，是冠心病、動脈粥樣硬化的危險因素[1]。西醫降脂藥對本病具有一定療效，但存在肝/腎功能損害、肌毒性等不良反應[2]。國醫大師路志正教授(路老)從事中醫臨床工作70余年，對高脂血癥的臨床治療有獨到的見解。本研究基于臨床醫案，采用現代數據挖掘技術，對路老治療高脂血癥的臨證經驗進行探討，希望能為高脂血癥的臨床治療提供借鑒。

1資料與方法

1.1醫案數據收集以2012年5月—2014年12月，路老在中國中醫科學院廣安門醫院出診的門診醫案為數據來源。高脂血癥診斷標準為：正常飲食情況下，連續兩次檢測空腹TC≥6.22 mmol/L(參考值2.80～5.68 mmol/L)，或TG≥2.26 mmol/L(參考值0.56～1.70 mmol/L)，或LDL-C≥4.14 mmol/L(參考值1.20～3.12 mmol/L)，或HDL-C≤1.04 mmol/L(參考值1.13～1.76 mmol/L)[3-4]。納入標準：(1)年齡18～70歲；(2)僅服用中藥湯劑治療；(3)醫案完整、準確。排除標準：(1)繼發性高脂血癥；(2)合并其他急性重癥或感染性疾病；(3)服用湯藥期間，采用過其他降脂藥物。所有醫案均為自然診療過程記錄，數據挖掘時屏蔽隱私信息，不涉及倫理問題。

1.2醫案數據整理規范醫案內藥材命名，提取單味藥物建立數據庫，并對相應字段進行統一處理：(1)在保持醫案內容完整的前提下，參考《中藥學》統一飲片或制品名稱，如將“元胡”統一為“延胡索”[5]；(2)保留同一藥材的不同用藥部位，如 “瓜蔞”“瓜蔞皮”“瓜蔞仁”“瓜蔞莖葉”；(3)保留同一藥材的不同炮制品種，如 “香附”“醋香附”“酒香附”“香附炭”“四制香附”；(4)對于強調特殊產地的藥材，保留不同產地制品，如“杭白芍”“亳白芍”；(5)保留常用藥物組合，如“焦三仙”。

1.3醫案數據挖掘

1.3.1描述性分析采用中國中醫科學院廣安門醫院門診信息系統，將結構化門診病歷數據從SQL sever 2000數據庫中導入數據挖掘軟件，以便統計挖掘；采用Excel軟件匯總，進行描述性統計分析。采用頻數統計方法，統計單味藥材的使用頻次、頻率；參照《中藥學》中的分類標準，確定藥物類別，并對主要藥物的四氣、五味、歸經進行判定[5]。藥物共可分為21大類，47小類。藥物的性味分為四氣、五味兩個部分，四氣藥性按程度的不同可分為大寒、寒、微寒、涼、微涼、平、微溫、溫、熱、大熱；五味藥性按照味道的不同可分為酸、苦、甘、辛、咸、淡、澀。藥物的歸經可分為肺經、脾經、心經、腎經、肝經、心包經、大腸經、小腸經、胃經、膀胱經、膽經、三焦經。

1.3.2關聯規則分析采用中國中醫科學院中藥研究所提供的中醫傳承輔助系統(V2.5)進行數據處理[6]。采用文本挖掘、關聯規則、復雜系統熵等方法，根據支持度個數、置信度，獲取核心組方藥物、常用藥物組合、組合模式規則等。支持度個數指在所有處方中2個及以上藥物同時出現的頻次；置信度指當A藥物出現時，B藥物同時出現的概率，置信度越接近于1，兩種藥物同時出現的概率越高[6]。參照系統使用說明[6]，將0.800作為置信度的一般標準，將單張處方平均用藥味數作為支持度個數的一般標準，設定完成后由計算機自動繪制組方藥物可視化網絡圖像；將0.900作為置信度的核心處方標準，將單張處方平均用藥味數的1.5倍作為支持度個數的核心處方標準，設定完成后由計算機自動繪制核心組方藥物圖像。其中，可視化網絡圖像可能為路老治療高脂血癥的一般加減處方，核心組方藥物圖像可能為路老治療高脂血癥的核心處方；計算機展示結果的準確與否，由路老團隊專家判定“人機結合”。

2結果

2.1一般情況最終納入合格醫案100份。患者中男54例，女46例；年齡23～69歲，平均年齡(51.0±12.3)歲；均為高脂血癥初發，或服用本湯劑時未服用過其他降脂藥物。以初次實驗室檢查示治療有效[4]的前一次就診信息為研究數據，共涉及處方100首，中藥204味，累計使用頻次1 849次，單張處方平均用藥18.49味。

2.2主要藥物204味藥物中，使用頻率>10.0%的藥物即為主要藥物，共54味，累計使用頻次為1 399次。其中，使用頻次較高的前19味藥物依次為炒杏仁、炒薏苡仁、枳實、厚樸、郁金、炒白術、茵陳、茯苓、黃連、紫蘇梗、焦三仙、姜半夏、太子參、生姜、炙甘草、竹瀝半夏、西洋參、藿梗、五爪龍(見表1)。

2.3主要藥物類別54味主要藥物可分為12大類、19小類。其中，使用頻次較高的5大類藥物依次為化痰止咳平喘藥、補虛藥、利水滲濕藥、理氣藥、化濕藥(見表2)。

表1　主要藥物使用頻次、頻率

注：主要藥物=使用頻率>10.0%的藥物

表2　主要藥物類別

2.4主要藥物性味、歸經54味主要藥物中，四氣藥性為溫、微溫23味，平11味(見表3)；五味藥性為苦32味，辛24味、甘24味(見表4)；歸胃經31味，脾經29味(見表5)。

表3　主要藥物四氣藥性

表4　主要藥物五味藥性

注：各藥物五味藥性不唯一

表5　主要藥物歸經藥性

注：各藥物歸經藥性不唯一

2.5核心組方藥物支持度個數=19，置信度=0.800，參考專家建議“人機結合”，獲得常用組方藥物18種，形成組方藥物可視化網絡圖像(見圖1)；逐步提高支持度個數=27，置信度=0.900，經進一步處理后，獲得核心組方藥物圖像(見圖2)。圖像顯示，路老治療高脂血癥的核心組方藥物共7味，分別為厚樸、藿梗、炒杏仁、茵陳、枳實、郁金、炒白術。

2.6常用藥物組合設置置信度=0.800，獲得多種藥物組合模式及其關聯規則，參考專家建議“人機結合”，將藥物組合按照置信度由高到低排序，獲得路老治療高脂血癥的常用藥物組合，置信度>0.900的分別為麥芽+谷芽、石菖蒲+郁金、瓜蔞+枳實、炒薏苡仁+炒杏仁、桃仁+炒杏仁、炒蒼術+炒白術(見表6)。

圖1　組方藥物可視化網絡圖像

圖2　核心組方藥物圖像

規則置信度同時出現頻度麥芽+谷芽1.00017石菖蒲+郁金1.00014瓜蔞+枳實0.94417炒薏苡仁+炒杏仁0.93471桃仁+炒杏仁0.92913炒蒼術+炒白術0.91722醋延胡索+川楝子0.87512荷梗+紫蘇梗0.85722竹瀝半夏+厚樸0.82123藿梗+紫蘇梗0.81522

3討論

本研究采用“人機結合、以人為主”的模式，以臨床醫案為基礎對路老治療高脂血癥的臨證經驗進行數據挖掘。所用方法包括描述性分析和關聯規則分析，前者側重于展示數據中不同研究對象的特征，后者則側重于確定數據中不同域之間的聯系。

3.1基于描述性分析探討路老治療高脂血癥的組方思想

3.1.1祛濕化濁，從濕病論治高脂血癥在路老治療高脂血癥應用的54味主要藥物中，苦味藥物的用藥味數最多，占總味數的59.3%。苦能泄、能燥、能堅，《儒門事親·水腫黃膽第十五》記錄“濕氣在上，以苦吐之；濕氣在下，以苦瀉之”，苦味藥物的大量應用表明高脂血癥的臨床治療應重視濕邪。通過藥物組合模式分析亦可證實這一點，如炒杏仁的出現頻次為78，炒薏苡仁的出現頻次為76，而兩藥的同時出現頻度為71，是路老辨治濕病的常用藥物組合。炒杏仁味苦，性溫，入肺、大腸經，功效為溫肺平喘；炒薏苡仁味甘、淡，性平，入脾、胃、肺經，功效為健脾滲濕、利水消腫。炒杏仁善肅肺降逆，炒薏苡仁善滲利水濕，兩藥配伍應用，宣上暢中，通調水道，濕濁自去，高脂血癥亦除。

3.1.2調理脾胃，從脾胃論治高脂血癥54味主要藥物中，溫性藥物的用藥味數最高，占總味數的42.6%。脾屬陰臟，其性主升，體陰而用陽，其升清全賴于陽氣的蒸騰，溫性藥物的大量應用正是路老“脾病治宜溫補升陽”調理脾胃思想的體現。組合模式規則分析亦證實了其治療高脂血癥時善調理脾胃，如炒蒼術的出現頻次為24，炒白術的出現頻次為54，兩藥的同時出現頻度為22，但置信度卻高達0.917，可判定為常用藥物組合。兩藥常成對出現，為路老調理脾胃常用藥物組合。蒼術味辛、苦，性溫，入脾、胃、肝經，功效為運脾燥濕；白術味甘、苦，性溫，入脾、胃經，功效益氣健脾。兩藥配伍應用，治療高脂血癥脾胃氣虛而兼濕濁證者，為顧護胃陰而炒制使用。

3.2基于關聯規則分析探討路老治療高脂血癥的用藥經驗

3.2.1專病運用專方徐大椿在《蘭臺軌范·序》中明確指出“一病必有主方，一方必有主藥”，說明疾病在治療中必有對應的專方專藥，其實早在《黃帝內經》中就有專門治療某種疾病有效方劑的記載。傳統認知中專病專方往往指中醫病名，對于高脂血癥，祖國醫學中雖無記述，但其西醫診斷精確明晰，臨床上雖然患者的具體癥狀因人而異，但病機存在共性。在本研究中的54味主要藥物中，與痰濕相關的化痰止咳平喘藥、利水滲濕藥及化濕藥共18味，占總味數的33.4%，提示痰濕阻滯為高脂血癥的疾病之標；另外，主要藥物中歸于脾、胃二經的味數均>50.0%，提示脾虛胃弱、運化失常為高脂血癥的疾病之本。核心組方藥物圖像顯示，路老正是基于“痰濕阻滯為標，運化失常為本”的高脂血癥病機認識，以藿樸夏苓湯為底方加減創制治療高脂血癥的專病專方“祛濕化濁運脾通心方”。方中藿梗醒脾祛濕，厚樸寬中化滯，炒杏仁肅降肺氣、通調水道，枳實破氣消積、化痰除痞，茵陳解郁清熱利濕，郁金行氣解郁，根據具體情況不同運用炒白術。白術味苦、甘，性溫，入脾、胃經，擅益氣健脾、燥濕利水。枳實與白術配伍應用，枳實主通，而白術主補。在用量上，當白術用量倍于枳實時，取法枳術丸意在以補為主，當枳實用量倍于白術時，取法枳術湯意在以消為主，當治療高脂血癥時，可隨脾胃虛弱或氣機阻滯、病證虛實情況的不同調整劑量應用。

3.2.2強調辨證施治辨證論治是指導臨床診治疾病的基本法則，路老在高脂血癥的臨床診療中雖以專方為基礎，但因個體和環境的差異，即使在癥狀相同的情況下針對具體患者，用藥也是有差別的，時刻強調辨證施治。如：(1)常用藥物組合石菖蒲+郁金，石菖蒲味辛、苦，性微溫，入心、肝、脾經，擅開竅醒神，化濕和胃，寧心益志；郁金味辛、苦，性寒，入肝、膽、心經，功用活血止痛，行氣解郁，利濕退黃。兩藥配伍應用，石菖蒲豁痰化濕祛濁，郁金行氣解郁利濕，兩藥合用芳香除濕，適用于氣郁、痰郁的高脂血癥患者。(2)常用藥物組合荷梗+紫蘇梗，荷梗味苦，性平，入肝、脾、胃經，擅解暑清熱、理氣化濕；紫蘇梗，味辛、甘，性微溫，入肺、脾經，擅寬胸利膈、順氣。兩藥配用，荷梗開郁結、通氣利水，紫蘇梗寬中行氣、化痰涎，兩藥一升一降，氣行而濕化，適用于高脂血癥見氣滯諸證者。(3)常用藥物組合桃仁+炒杏仁，桃仁味苦、甘，性平，入心、肝大腸經，擅活血祛瘀、潤腸。李東垣認為“其功有四：治熱入血室，一也；泄腹中滯血，二也；除皮膚血熱燥癢，三也；行皮膚凝滯之血，四也”。《本草疏證》曰“桃仁、杏仁并用，……，桃仁入血分而通氣，杏仁入氣分而通血脈矣”。杏仁宣肺降逆利氣，偏行于氣，而桃仁偏行于血，二者合用氣血并治，活血化瘀效良，適用于高脂血癥見血瘀諸證者，血虛者禁用。

3.2.3組合成方、小方組方藥物可視化網絡圖像顯示，路老在謹守病機的基礎上，于核心組方藥物中加入成方、小方，辨證與辨病相結合治療高脂血癥。如對于肥胖貪食、食滯傷中的高脂血癥患者，常于核心組方藥物中加入焦三仙，以消食導滯；對于高脂血癥見身熱煩渴、小便不利或小便赤澀淋痛者，常于核心組方藥物中加入六一散，以清熱利水，使清熱而不留濕，利水而不傷正；若高脂血癥見嘔吐、飲食或飲水后加重，常于核心組方藥物中加入半夏、生姜、茯苓，即結合小半夏湯、小半夏加茯苓湯，以達到和胃止嘔、散飲降逆的目的；若高脂血癥見咽中異物感、咯吐不出又吞咽不下、但吞咽無礙，常于核心組方藥物中加入半夏、茯苓、生姜、紫蘇梗，即取法半夏厚樸湯，以達到行氣散結、降逆化痰的目的；若高脂血癥見氣短乏力、大便溏稀、脈弱，常于核心組方藥物中加入太子參、炒白術、茯苓、炙甘草，即取法四君子湯，以達到益氣健脾的目的；若高脂血癥見脘腹脹滿、飲食欠佳、精神疲憊者，常于核心組方藥物中加入生姜、半夏、炙甘草、太子參，即取法厚樸生姜半夏甘草人參湯，以達到溫運脾陽，寬中除滿的目的；若高脂血癥見脘腹喜溫喜按、肢體不溫、脈沉細，常于核心組方藥物中加入太子參、生姜、炙甘草、炒白術，即取法理中丸，以達到溫中祛寒，補氣健脾的目的。

綜上所述，路老診療時或者祛濕化濁從濕病論治高脂血癥，或者調理脾胃從脾胃論治高脂血癥，其用藥以專方為基礎，常用藥物組合依據辨證論治，于專方中巧妙組合成方、小方，以達到辨證與辨病相結合的目的。路老基于時代背景通過臨證經驗提出“持中央，運四旁，怡情志，調升降，顧潤燥，納化常”的新時代調理脾胃思想[7]，以及“濕邪為病最多最廣”“百病皆由濕作祟”“慢性疑難重癥多濕病或兼濕”等濕病辨治思想[8]，在診治高脂血癥時均有所體現。在高脂血癥的臨床治療中，發揮了中醫的治未病優勢。

作者貢獻：馮玲負責試驗設計，并指導實施；史麗偉、李維娜、肖璐負責醫案數據收集；史麗偉、李維娜負責醫案數據整理；隋歌川負責數據分析、論文撰寫，成文并對文章負責；史麗偉、李維娜負責質量控制與審校。

文章核心處方涉及專利，專利所有權人已申請專利，無利益沖突。

參考文獻

[1]劉倩綾，羅效萍，許金明，等.原發性腦出血患者血脂變化及其對預后的影響[J].實用心腦肺血管病雜志，2014，22(3)：60-61.

[2]Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program(NCEP) expert panel on detection,evaluation,and treatment of high blood cholesterol in adults(Adult Treatment Panel Ⅲ)[J].JAMA,2001,285(19):2486-2497.

[3]中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(5)：390-410.

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：68-73.

[5]高學敏.中藥學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：538-547.

[6]楊洪軍，唐仕歡，盧朋.中醫傳承輔助平臺的開發與應用[M].福建：福建科學技術出版社，2013：10，45.

[7]Feng L.One of academic thoughts of Professor LU Zhizheng in spleen and stomach——the pathogenic factor for internal damage of spleen and stomach inmodern times[J].China Journal of Traditional Chinese Medicine and Pharmacy,2010,25(5):693-696.(in Chinese)

馮玲.路志正脾胃學術思想探微——新時代內傷脾胃的致病因素[J].中華中醫藥雜志，2010，25(5)：693-696.

[8]路志正.中醫濕病證治學[M].北京：科學出版社，2010：413-414，423.

Data Mining in the Clinical Records of Professor Lu Zhizheng′s Clinical Experience in Curing Hyperlipidaemia

SUIGe-chuan,FENGLing,SHILi-wei,etal.

HealthcareWard,Guang′anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,China

【Abstract】ObjectiveTo summarize Professor Lu Zhizheng′s clinical experience in curing hyperlipidaemia by using data mining based on clinical records.MethodsProfessor Lu Zhizheng′s clinical records in the outpatient department in Guang′anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences from May 2012 to December 2014 were used as the data resource.By descriptive statistic analysis,association rule analysis,and the analysis of drug categories,drug properties,core prescription drugs and commonly used drug combination,we summarized Professor Lu Zhizheng′s clinical experience in the treatment of hyperlipidaemia.ResultsA total of 100 qualified medical records were included,concerning 100 prescriptions,204 Chinese herbs and 54 major herbs.Among major herbs,the first 19 most frequently used were toasted almond(78 times),toasted semen coicis(76 times),immature bitter orange(71 times),mangnolia officinalis(69 times),curcuma aromatica(60 times),roasted rhizoma atractylodis macrocephalae(54 times),capillary artemisia(53 times),poria cocos(53 times),coptis(37 times),perilla stem(36 times),charred triplet(36 times),ginger processed pinellia(34 times),radix pseudostellariae(31 times),fresh ginger(31 times),honey-fried licorice root(30 times),bamboo juice of pinellia ternata(28 times),American ginseng(28 times),agastache rugosa stem(27 times) and five finger dragon(27 times);the first five most frequently used drugs were phlegm cough antiasthmatic(270 times),drugs for restoring vital energy(236 times),damp-clearing drug(182 times),qi-regulating drugs(149 times) and damp dispersing drugs(138 times).There were 23(42.6%) herbs with warm property or slight warm property;32(59.3%) herbs had bitter taste;31(57.4%) herbs acted on the stomach channel;29(53.7%) herbs acted on the spleen channel.There were 7 core prescription herbs which were mangnolia officinalis,agastache rugosa stem,toasted almond,oriental wormwood immature bitter orange,curcuma aromatica and roasted rhizoma atractylodis macrocephalae;commonly used drugs with confidence coefficient >0.900 were malt+rice sprout,rhizoma acori graminei+radix curcumae,fructus trichosanthis+immature bitter orange,fried semen coicis+toasted almond,peach kernel+toasted almond,and toasted rhizoma atractylodis+fried atractylodes.ConclusionProfessor Lu Zhizheng conforms to the principles of regulating the spleen and the stomach,dispelling wet and dissolving turbid in the treatment of hyperlipidaemia.On the basis of specific prescriptions,Professor Lu Zhizheng properly uses common prescriptions according to syndromes differentiation and adopts classical prescriptions,combining disease and syndrome differentiation.The practice of Professor Lu Zhizheng manifests the concepts of spleen and stomatch regulation and wet disease syndrome differentiation in modern times.

【Key words】Hyperlipidemias;Data mining;Case records;Famous doctor′s experience

基金項目：國家自然科學基金資助項目(81470184)——化濁祛濕方通過miR-27b/SREBPs、PPARα調節脂代謝靶基因的機制研究；“十二五”國家科技支撐計劃“名老中醫臨床經驗、學術思想傳承研究(一)”項目(2013BAI13B041)——路志正運脾通心方治療高脂血癥傳承研究；2012年國家中醫藥管理局行業專項(201207001)——全國中醫醫療與臨床科研信息共享的推廣應用研究

通信作者：馮玲，100053 北京市，中國中醫科學院廣安門醫院保健病房；E-mail：flyutong@163.com

【中圖分類號】R 589.2

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.028

·中醫·中西醫結合研究·