癌癥病人瀕死期護理路徑在臨終關懷病房的應用研究

周茹珍，厲坤鵬，王海霞，周玲君，趙繼軍

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癌癥病人瀕死期護理路徑在臨終關懷病房的應用研究

周茹珍，厲坤鵬，王海霞，周玲君，趙繼軍

摘要：[目的]探討癌癥病人瀕死期護理路徑在臨終關懷病房應用的效果。[方法]本研究為非平行對照試驗，在路徑實施前將符合納入標準的40例病人列為對照組，進行常規護理；路徑組40例病人則使用瀕死期護理路徑進行管理。4 h記錄1次病人的疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐、分泌物梗阻、煩躁不安5種癥狀的發生情況，并在病人死亡后由家屬填寫護理質量評價量表。[結果]路徑組病人5種癥狀的發生率均低于對照組，在疼痛、呼吸困難方面差異有統計學意義(P<0.05)，以4 h記錄1次的總記錄次數癥狀發生率在疼痛、呼吸困難、分泌物梗阻方面差異有統計學意義(P<0.05)，且路徑組病人的臨終護理質量得分高于對照組(P<0.05)。[結論]癌癥病人瀕死期護理路徑的實施能夠控制瀕死期癌癥病人癥狀，改善晚期癌癥病人臨終生存質量，提高整體照顧質量。

關鍵詞：癌癥；瀕死期；護理路徑；臨終關懷；癥狀控制；護理質量

全國腫瘤防治研究辦公室公布的數據顯示：2008年我國有195萬人死于癌癥，僅次于腦血管疾病，并預測2020年我國將有400萬人發生癌癥，300萬人死于癌癥；到2030年全球將有1 200萬人死于癌癥[1-2]。癌癥作為現代醫學不能治愈的疾病，發病率逐年增高，由疾病的惡化轉向死亡是不可避免的。而病人在臨終階段常出現多種癥狀，控制程度較差，文獻顯示：晚期癌癥病人超過90%的疼痛未得到有效控制，50%～70%的病人出現嚴重的呼吸困難[3]。臨終關懷的不斷發展逐步受到政府的重視，2012年上海市政府將腫瘤晚期病人開展居家和機構相結合的臨終關懷工作列入實事項目，給晚期癌癥病人帶來了福音。本研究順應臨終關懷專業的發展及政府對臨終關懷的支持，為改善瀕死期病人生存質量，緩解臨終前痛苦癥狀，結合國內外文獻研究，構建了癌癥病人瀕死期護理路徑，并在上海市某社區衛生服務中心進行了臨床驗證，現報道如下。

1資料與方法

1.1對象研究對象為瀕死期癌癥病人，病人納入前由醫護人員對癌癥病人進行生存期評估，以上海市臨終關懷病房統一使用的生存期評估表做參考[4]，即符合以下任何3項及以上者生存期大約3 d：呼吸頻率>30/min或<10/min；淺昏迷；血壓<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；脈搏>160/min或<50/min；僅口唇動；僅能肢體徐動、吞咽；少尿(<400 mL)；體溫>39.0 ℃或<36.3 ℃。或符合以下2項及以上者也可預測病人大約只有3 d生存期：呼吸呈張口點頭樣；深昏迷或見“回光返照”；脈搏<45/min；血壓<70 mmHg；腋下體溫>40 ℃或<36 ℃；尿量<100 mL。符合以上條件并由醫護人員共同認定病人處于瀕死狀態。納入標準：住院晚期癌癥病人；處于瀕死狀態；病人及家屬已了解本研究的目的、方法并簽署知情同意書。排除標準：非癌癥病人；病人及家屬不同意簽署知情同意書；生存期不能確定的病人；實施路徑期間中途退出者。本研究為非平行對照試驗，共納入研究對象80例，分為對照組和路徑組，每組各40例。對照組：肺癌12例，結腸癌、肝癌、食管癌、胰腺癌各4例，乳腺癌、膽管癌各3例，其他癌癥6例；路徑組：結腸癌9例，肺癌8例，食管癌、胰腺癌各4例，肝癌、卵巢癌各3例，其他癌癥9例。兩組病人的性別、年齡、文化程度、宗教信仰比例差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　兩組病人一般情況比較

1.2護理方法在路徑實施前，將符合標準的40例病人納入對照組，進行現有措施下的常規護理，研究者不做任何額外干預，4 h記錄1次病人的疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐、分泌物梗阻、煩躁不安等的發生情況，夜班期間由值班護士代為記錄，病人死亡后由家屬在辦理出院手續時填寫臨終護理質量評價量表，研究者記錄得分情況。路徑組病人由參與本研究并經過對研究目的、操作細則、注意事項培訓的醫護人員對病人進行瀕死期護理路徑的管理，記錄評估內容同對照組。

1.2.1臨終護理質量評價量表[5]該量表主要評價病人生命最后幾天的整體護理質量，為研究者前期引進的國外研究量表，取得使用權并經作者同意后對量表進行漢化和文化調試。由臨終關懷領域8名資深專家進行小組會議對量表修訂后，形成3個維度、共33個條目的量表，每個條目有非常同意、同意、不同意、非常不同意4個等級，分別計4分、3分、2分、1分，總分范圍33分～132分，分值越高表明整體護理質量越高。通過前期對165名家屬的調查結果顯示量表總的克朗巴赫系數為0.848，各維度為0.613～0.826，具有良好的信效度，可作為本研究對臨終病人護理質量的評價指標。

1.2.2癌癥病人瀕死期護理路徑本路徑是研究者前期文獻查閱制定的初稿經臨終關懷領域8名資深專家進行兩輪小組會議修訂后確定，包括初始評估單、持續評估單及死亡即刻記錄單3部分內容，共7頁。

1.2.2.1初始評估單首頁由醫生填寫，包括病人一般信息、入路徑標準及出路徑原因、過敏藥物記錄、死亡記錄單完成情況等。第2頁是病人入路徑4 h內由醫生完成的初始評估單，包括生理癥狀的評估、當前用藥及使用措施的評估、病人及家屬的心理評估等。第3頁為病人入路徑4 h內由護士完成的初始評估單，包括護士對家屬心理及宗教需求評估。

1.2.2.2持續評估單第4頁～第6頁為護士需每日進行記錄的持續評估單，4 h記錄1次，在與實施措施相對應的時間方框內打 “√”“×”或“○”，“√”表示已完成，“×”表示未完成，“○”表示本條目不適用，如打“×”則要求護士在表格最后填寫未完成原因及采取的措施和結果說明。每日記錄單包括癥狀控制、觀察內容、護理措施、心理護理4部分。癥狀控制為對病人進行疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐、煩躁不安、分泌物梗阻的護理以及給藥情況的實施，觀察內容為病人的意識、生命體征、面容四肢皮膚情況及出現的特殊表現等，護理措施包括于晨晚間進行的一般衛生的護理(如洗臉、梳頭、口腔、會陰的護理等)及每4 h進行1次的受壓部位、排尿困難、腸道護理、水腫的護理等內容。心理護理涵蓋了給予病人和家屬的心理護理兩部分內容，對病人的心理護理包括給予照顧性撫摸、行正向溫和的語言交流、聆聽病人的心聲并協助其完成未了的心愿，必要時給予社工支持；對家屬的心理護理包括指導家屬如何與病人溝通、死亡癥狀的評估、如何陪伴病人的死亡過程，必要時給予社工支持等。頁面的末尾處附有以上未完成內容的偏差說明表格，即要求護士對打“×”內容進行解釋說明。

1.2.2.3死亡即刻記錄單第7頁為病人死亡即刻記錄單，包括遺體護理和對家屬的哀傷輔導兩部分內容。遺體護理主要為病人沐浴、更衣、指導家屬一同參與等；哀傷輔導主要是陪伴安慰病人家屬、指導其合理表達情緒、幫助其聯系殯儀館、取得死亡證明及向家屬發放哀傷相關輔導資料。

1.3效果評價統計兩組病人在疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐、分泌物梗阻、煩躁不安方面的發生人數，4 h記錄1次發生次數及臨終護理質量評價量表的得分情況。

2結果

2.1兩組病人生存時間及家屬對臨終護理質量的評價比較路徑組病人平均生存時間42.71 h，對照組病人平均生存時間41.28 h，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組病人家屬對臨終護理照顧質量評價方面存在差異，路徑組護理質量明顯高于對照組(P<0.001)，見表2。

表2　兩組病人生存時間及家屬對臨終護理質量評價比較±s)

2.2兩組病人癥狀控制情況以兩組病人5種癥狀的發生人數比較,路徑組病人疼痛、呼吸困難的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。本研究按照4 h記錄1次，統計兩組病人總記錄次數，路徑組共記錄422次，對照組413次。以兩組4 h記錄1次5種癥狀的發生例次比較，路徑組病人疼痛、呼吸困難、分泌物梗阻的例次發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。5種癥狀的發生情況見表4。

表3　兩組病人癥狀控制情況比較　例(%)

表4　兩組病人4 h記錄1次癥狀的發生例次比較　例次(%)

3討論

癌癥病人瀕死期護理路徑旨在為臨終關懷病房醫護人員提供臨床治療及護理依據，在病人臨終期不主張大量用藥及實施搶救措施來刻意延長病人生命，采取的醫療及護理措施旨在降低病人瀕死期多種癥狀的發生率，改善病人臨終生存質量[6-8]。故本研究中兩組病人的生存期相近，路徑組平均生存時間高于對照組約1.5 h，但差異無統計學意義(P>0.05)，未延長病人生命、增加病人生存期。

本研究結果顯示：路徑組臨終護理質量評分明顯高于對照組，表明路徑組病人的整體照顧質量高于對照組。在實施路徑管理中要求護士對病人的生理、心理、宗教信仰等多方面進行評估和護理，同時兼顧給予家屬心理和精神支持。路徑組病人的管理不僅包括對生理的護理，如多種癥狀的及時處理、一般衛生的護理、腸道護理及受壓部位、排尿困難、水腫的護理，還要求護士及時評估病人的心理需求，在每次給予相應的措施時給予病人照顧性撫摸及適當的語言交流，認真聆聽病人的心聲并協助其完成未了的心愿[9-10]。對于有宗教信仰的病人，必要時請社會工作者給予支持。同時對家屬給予心理、宗教支持及病人死亡后的哀傷輔導。因此，本研究在實施路徑管理時能夠兼顧病人及家屬多方面的需求，提高整體護理質量。

本研究對瀕死期病人常見的5種癥狀統計結果顯示：路徑組5種癥狀的發生率均低于對照組，病人的疼痛、呼吸困難的發生率差異具有統計學意義，在惡心嘔吐、分泌物梗阻、煩躁不安方面差異無統計學意義，但以4 h記錄1次的發生率顯示路徑組病人的分泌物梗阻差異有統計學意義，表明路徑管理有效控制了病人疼痛、呼吸困難及分泌物梗阻的發生。本路徑中有疼痛的病人目標定為疼痛評分控制在3分以下。在疼痛控制不理想的情況下，鼓勵醫生給予鎮痛藥，必要時增加劑量，不考慮病人藥物成癮性，使病人疼痛評分控制在3分以下[11]。呼吸困難病人給予支氣管擴張藥物并進行常規吸氧及翻身、半臥位等其他護理措施。病人出現惡心嘔吐時及時給予止吐藥物，但此時癥狀常難以控制，因此本研究中兩組病人發生率差異無統計學意義。在病人嘔吐時及時清理嘔吐物，保持病人及床單位清潔干凈。對煩躁不安的病人則給予適當的鎮靜藥物，在床旁進行語言安慰及撫摸，緩解病人的不安或恐懼情緒。分泌物梗阻者給予其抗膽堿能藥物，減少支氣管內痰液的分泌，并及時清除口腔內分泌物，保持病人口腔清潔無異味。在給予藥物控制癥狀的同時，要求護士嚴密觀察藥物作用并每4 h執行、記錄1次路徑單中需完成內容，即每4 h到病人床邊進行1次評估、實施措施，因此增加了護士在床旁陪護及評估的時間和次數，能夠使護士及時識別病人現存的及潛在的癥狀，并通知醫生給予不同的處理，因此有效地降低了病人痛苦癥狀的發生率。

4小結

癌癥病人瀕死期護理路徑規范了臨終關懷病房護士的操作，指導醫護人員對病人進行前瞻性管理[12-13]，有效緩解了臨終病人的痛苦癥狀，降低了瀕死期常見癥狀的發生率，改善病人臨終生存質量，提高病人整體照顧質量，讓病人有尊嚴地走完人生最后的旅程。

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(本文編輯李亞琴)

Application study on nursing pathway of cancer patients in agonal stage in hospice care unit

Zhou Ruzhen，Li Kunpeng，Wang Haixia，et al

(Changhai Hospital of Shanghai,Shanghai 200433 China)

AbstractObjective：To probe into the application effect of nursing pathway of cancer patients in agonal stage in hospice care unit.Methods：The study was a non parallel controlled trial.A total of 40 patients who met the inclusion criteria before the implementation of the pathway were taken as control group，and they received routine nursing；while another 40 patients in pathway group received agonal nursing path management.Occurrence situation of 5 kinds of symptoms including pain，dyspnea，nausea and vomiting，discharge obstruction，irritability of patients were recorded per 4 h，and the scale of care quality evaluation was filled in after they died by their family members.Results：Incidence of 5 kinds of symptoms in pathway group was significantly lower than that in control group.There was statistically significant difference in pain and dyspnea(P<0.05) .There was statistically significant differences in total recorded number of symptoms per 4 h including incidence of pain，dyspnea， discharge obstruction(P<0.05) ，and the score of hospice nursing quality in pathway group was higher than that in control group(P<0.05).Conclusion：The implement of nursing pathway of cancer patients in agonal stage could control symptoms of cancer patients in agonal stage，improve quality of hospice life of advanced cancer patients and enhance the overall quality of care.

Key wordscancer；agonal stage；nursing pathway；hospice care；symptom control；nursing quality

作者簡介周茹珍，護師，碩士研究生在讀，單位：200433，上海長海醫院；厲坤鵬單位：200431，上海市第二康復醫院；王海霞、趙繼軍(通訊作者)單位：200433，上海長海醫院；周玲君單位：200433，中國人民解放軍第二軍醫大學。

中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.016

文章編號：1009-6493(2016)07A-2370-04

(收稿日期：2015-08-30；修回日期：2016-06-13)