乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張治療膽總管結石在基層醫院的應用價值

徐宏偉　許鄒華　戴彥苗　陸喜榮　吳堅芳　高明芳　徐進康

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·短篇論著·

乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張治療膽總管結石在基層醫院的應用價值

徐宏偉許鄒華戴彥苗陸喜榮吳堅芳高明芳徐進康

215300江蘇昆山，江蘇省昆山市中醫醫院消化內科

近年來隨著人民生活水平的提高，膽總管結石發病率逐年增高，在縣市級醫院里已經成為常見病、多發病。ERCP技術在臨床上的廣泛應用大大提高了膽管結石治療水平，其創傷小、痛苦少的特點已經被學術界認同。近10年來十二指腸乳頭氣囊擴張術的出現給ERCP又帶來了新的飛躍。本研究回顧性分析采用乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術(EST小切口+EPBD)或乳頭括約肌切開術(EST)治療的143例膽總管結石患者資料，旨在探討這兩種治療方法的療效、安全性，評價哪種方法更適合在基層醫院推廣應用。

一、資料與方法

1．一般資料：2012年11月至2014年5月昆山市中醫院消化內科收治143例膽總管結石患者，經B超、CT、MRCP等檢查提示膽總管直徑≤15 mm，且膽管結石直徑≤15 mm。143例患者中男性68例，女性85例，年齡26～81歲，平均55歲。73例行EST取石；70例行EST小切口+EPBD取石。兩組患者的年齡、性別、膽總管最大直徑、結石大小、結石數量及基礎疾病等方面具有可比性。所有病例均為擇期手術。剔除標準：術前評估結石>15 mm者；膽總管結石合并膽管腫瘤、膽總管狹窄者；影像學未見明確結石者；既往有ERCP及膽道手術史者。

2．操作器械和方法：手術前禁飲、禁食6～8 h；術前靜脈注射地西泮、東莨菪堿及哌替啶，并常規保留靜脈輸液通路；持續吸氧5 L/min，監護血壓、脈搏、氧飽和度。患者取左側俯臥位，經口送入OlympusTJ260型十二指腸鏡，進鏡到達十二指腸降段找到十二指腸大乳頭，插管成功后造影確診結石數目和位置。

EST小切口+EPBD組患者在造影后采用退刀切開法先行十二指腸乳頭切開，直徑約4 mm，再用南京微創公司一次性乳頭成形氣囊擴張。當X線下氣囊的束腰消失，保持壓力使柱狀氣囊持續擴張乳頭1 min，氣囊壓力及直徑根據膽管結石直徑來確定，擴張完成后用網籃或拖石氣囊取石。EST組患者在造影后采用退刀切開法，根據結石大小及乳頭在腸腔內隆起情況決定切口大小，然后在X線監視下用網籃或拖石氣囊取石。若結石嵌頓于乳頭部則行開窗切開，直接將結石取出。若手術中導絲插入胰管≥3次則植入COOK公司5 Fr 3 cm一次性胰管塑料支架。

3．術后觀察和隨訪：術后常規留置鼻膽管引流，并定期以0.5%甲硝唑液沖洗膽管。術后3 h測血淀粉酶活性，第2天測血常規、肝功能、淀粉酶活性；術后行X線攝片觀察十二指腸是否穿孔；術后3 d常規監測體溫、腹痛情況及腹部體征。

二、結果

1．術中情況比較：EST小切口+EPBD組70例患者均一次性成功取出結石，未使用機械碎石等方法輔助取石，平均取石時間為(15.0±5.6)min；EST組73例患者中69例(94.5%)一次性取出膽總管結石，4例行機械碎石后取出結石，平均取石時間為(22.0±7.5)min。兩組一次性取石成功率差異無統計學意義，但EST+EPBD組的機械碎石使用率及操作時間均優于ESD組，差異有統計學意義(P值均<0.05)。

2．早期并發癥比較：EST小切口+EPBD組70例患者中無一例術中出現乳頭出血、穿孔等嚴重并發癥，1例術后發生胰腺炎，經內科非手術治療后好轉，1例發生膽管炎，經抗感染治療后好轉，無一例行外科手術治療。EST組73例患者中3例術中出現乳頭出血，給予1∶10 000腎上腺素黏膜下注射后止血，1例出現十二指腸穿孔，轉外科手術治療，7例術后發生胰腺炎，均經內科非手術治療后好轉，1例發生膽管炎，經抗感染治療后好轉。其中EST小切口+EPBD組術后胰腺炎發生率顯著低于EST組，差異有統計學意義(P=0.034)。

討論1983年Staritz等[1]最早應用經內鏡乳頭氣囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD) 治療膽總管結石，此法操作簡單、安全有效，并且可保存乳頭括約肌功能，被學術界認可。然而隨后的研究發現EPBD對結石直徑<10 mm患者的取石成功率較高，而結石直徑>10 mm患者單用EPBD可能出現結石嵌頓，增加機械碎石率等情況[2]。同時相較EST，EPBD患者術后胰腺炎的發生概率較高，分析其原因可能與“共同通道”的解剖因素有關。EPBD術在擴張乳頭和膽管的同時，氣囊可能擠壓相鄰的胰管使胰管內壓升高，胰液逆流導致術后胰腺炎發生[3]。而EST對于乳頭肌的破壞可能導致一系列的近期或遠期并發癥。為進一步提高取石成功率，減少術后并發癥發生率，本課題組采取乳頭小切開聯合EPBD法治療膽總管結石。該法較單純EST法具有以下優點：(1)術后乳頭出血、消化道穿孔概率明顯減少。因為乳頭部只作4 mm的小切開，最大限度地保護了乳頭及周圍的腸壁組織；結石大小均選擇在15 mm以內，可有效地避免15 mm以上大直徑氣囊擴張造成膽管的撕裂和穿孔的風險；操作相對容易，操作時間和X線透視時間縮短，也更加安全；小切口后的氣囊擴張對乳頭周圍組織起到了一定的壓迫止血作用，而單純EST切開全部隆起的乳頭皺襞，容易發生穿孔、出血等并發癥。(2)術后胰腺炎的發生率明顯下降[4]。因為乳頭氣囊擴張前預先行乳頭小切開可有效地把膽管與胰管分開；操作所需時間從以往的3～5 min縮短到1 min，減小了對乳頭部組織長時間的擠壓損傷；取石時間縮短可有效減輕取石造成的乳頭損傷水腫。(3)取石成功率很高，碎石器使用率降低，治療費用下降，取石時間大大縮短[5]。

在縣級基層醫院建設要求中，ERCP是必要的技術，也是一項核心技術。2015年中華內鏡學會對全國內鏡技術調查資料顯示，縣級基層醫院都積極參與ERCP技術開展及應用，但是能達到150例/年以上的醫院不到20%。嚴重限制縣級基層醫院開展ERCP的主要原因在于ERCP技術難度大，有10%的手術失敗率，有10%手術后并發癥發生率，其中最為重要的是ERCP術后嚴重的消化道穿孔及胰腺炎。縣級基層醫院大多缺乏對膽總管復雜結石、巨大結石、膽瘺的處理技術，缺乏對十二指腸降部穿孔的修補技術，缺乏對重癥胰腺炎的救治技術，而乳頭小切開+EPBD法操作簡單，治療效率高，安全性好，尤其是消化道穿孔、出血及胰腺炎等ERCP主要并發癥發生率極低，大大提高了醫療活動效率，降低醫療活動的風險，適合在縣級基層醫院推廣及應用。

參考文獻

[1]Staritz M, Ewe K, Meyer zum Buschemfelde KH. Endoscopic papillary dilation(EPD)for the tre,atment of colnlllon bile duct stones and papillary stenosis[J].Endoscopy, 1983, 15 Suppil：197-198.DOI:10.1055/s-2007-1021507.

[2]Tsai TJ，Lai KH，Lin CK，et al．The relationship between gallbladder status and recurrent biliary complications in patients with choledocholithiasis following endoscopic treatment[J]．J Chin Med Assoc，2012， 75(11)：560-566.DOI:10.1016/j.cma.2012.08.003.

[3]胡亦懿，杜國平，王鵬，等. 胰管置管預防十二指腸乳頭球囊擴張術并發胰腺炎的臨床價值[J]. 中華消化內鏡雜志， 2015,32(5): 296-299.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2015.05.006.

[4]潘俊，董衛國，劉敏，等. ERCP中SEST聯合EPBD對比單純EST對膽總管結石取石的臨床分析[J]. 胃腸病學與肝病學雜志， 2015， 24(3): 341-343.DOI:10.3969/j.issn.1006-5709.2015.03.032.

[5]朱玲玲, 張健康. EST小切開聯合EPBD治療膽總管結石合并乳頭旁憩室的臨床分析[J]. 中國醫學創新， 2016， 13(4): 46-49.DOI:10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.014.

(本文編輯：呂芳萍)

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.03.012

通信作者：徐進康，Email: 13809061203@163.com

(收稿日期：2016-01-06)