重癥手足口病患兒病情評估中床旁兒童早期預警評分的應用

王　平, 李　月

(江蘇省連云港市第一人民醫院 兒科, 江蘇 連云港, 222002)

?

重癥手足口病患兒病情評估中床旁兒童早期預警評分的應用

王平, 李月

(江蘇省連云港市第一人民醫院 兒科, 江蘇 連云港, 222002)

關鍵詞:早期預警; 手足口病; 床旁兒童; 評估

手足口病(HFMD)是由腸道病毒引起的急性傳染病，大多數為輕癥患者，可治愈，無后遺癥。但少數病例病情進展快，迅速發展為重癥或危重癥，出現腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等并發癥，如不及早診斷和救治則病死率很高[1]。早期識別重危病例，及時對癥治療及高級生命支持是降低病死率的主要手段。床旁兒童早期預警評分(PEWS)[2]采用心率、收縮壓、呼吸頻率、呼吸狀態、經皮氧飽和度、毛細血管再充盈時間、氧療支持等指標對兒科臨床患者進行病情評估，有助于及早發現危重患兒。本科2014年1—12月住院手足口病患兒713例，應用PEWS方法對其中92 HFMD重癥患兒進行早期病情預警評估，得到較好效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1—12月本科住院的92例HFMD重癥患兒。其中男48例，女35例；年齡最小5個月，最大7歲；平均年齡(2.2±1.3)歲。回顧性分析2013年1—12月住院的同病種和同年齡段的113例HFMD重癥患兒，其中男66例，女47例；年齡最小3個月，最大6歲；平均年齡(2.5±1.1)歲。2組患兒入院時即有易驚、肢體抖動等神經系統表現，入院后均給予心電監護。所有病例均符合中國衛生部印發的《手足口病診指南》(2010年版)手足口病重癥的診斷標準。2組患兒病情、年齡、性別等一般資料均無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究工具：PEWS用于早期識別危重病患兒，其敏感性為82%, 特異性為93%, AUC為0.91[3]。采用PEWS對住院92例HFMD重癥患兒入院第1天、第2天、第3天進行評分。評定標準：按0～4分、5～7分、≥8分三個分數段進行病情分級。0～4分的患兒是相對安全的；5分以上應該呼叫醫生，轉入PICU; ≥8分死亡率顯著增加[4]。

1.2.2早期護理干預措施：對照組給予常規護理，遵醫囑監測記錄患兒的體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等變化，有異常及時通知醫生處理。觀察組在常規護理的基礎上采用PEWS表單評分，對于0～4分的患兒要注意觀察病情。① 神經系統：觀察有無嗜睡、躁動不安、肢體無力、肌肉真陣攣等[5], 早期出現的神經系統損傷如不及時控制，可出現腦部不同部位的受累，因此，把神經系統損傷作為早期重癥的重要指標給予關注[6]。② 呼吸系統：有無呼吸淺促、呼吸費力、鼻扇、三凹征，氧飽和度情況，有無咳嗽、咳痰、呼吸道分泌物的顏色等。③ 循環系統：有無面色發灰、發紺、四肢發涼、毛細血管再充盈時間延長，有無心率增快或減慢、血壓升高或降低等。④ 其他：發熱的程度、持續時間、降溫效果，血糖、白細胞、血氣分析結果等。尤其是3～4分的患兒，屬于潛在危險人群，加強監護，至少1 h巡視記錄一次生命體征，并提醒床位醫生。5～7分的患兒立即通知醫生，吸氧，保持呼吸道通暢，打開靜脈通路，備好搶救藥品，提前通知PICU做好接收患者準備。≥8分迅速轉入PICU，注意途中安全，備好復蘇器。呼吸功能障礙時予氣管插管、機械通氣，根據血壓、循環變化選用米力農、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物，留置胃管、尿管，做好基礎護理等。

1.3觀察指標

比較2組患兒在入院前3天非計劃入住ICU率，病情轉歸，平均住院日及醫生滿意度。

2結果

采用PEWS對觀察組92例HFMD患兒床邊評分，每天轉入PICU的患兒不再納入次日的評分范圍。觀察組經過早期預警評分轉入PICU患兒共19例，第1天轉入7例，第2天轉入11例，第3天轉入1例。觀察組非計劃轉入2例，對照組非計劃轉入12例，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患兒自動轉入PICU患者中，觀察組病危5例，有1例患兒發生肺出血，家長放棄救治，其余患兒均治愈好轉出院。對照組病危6例，有1例死亡，3例自動出院，其余均好轉，2組死亡率為小數據無統計學意義(P>0.05)。2組患兒平均住院時間和醫師滿意度比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患兒預后比較

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

HFMD重癥患兒病情變化快，早期識別困難，易失去最佳干預期[7], 主要致死原因為腦干腦炎和神經源性肺水腫[8]。腦干損傷的癥狀常表現為生命體征的改變[9]，神經源性肺水腫主要以急性呼吸困難和進行性低氧血癥為特征，但在早期僅表現為心率快、呼吸快、血壓升高等非特異性臨床表現[10]。當患兒出現粉紅色泡沫痰、嚴重低氧血癥等表現時雖可明確診斷，但處理困難，救治成功率低。如果能對此類患兒進行早期規范化評估和早期干預，阻止向危重癥發展，對減少并發癥，降低病死率具有關鍵性作用[11]。觀察組通過納入早期預警的92例患兒中，兒童預警得分較高的患兒均被及時轉入PICU, 除1例自動出院外，其余患兒經治療后均治愈好轉出院。

在兒科臨床中，大部分評分方法因為過于復雜，沒有被應用于識別危重癥患兒，從而增加了病死率[3]。PEWS方法，將監測工作具體到患兒可能發生病變的各系統[12]，采用心率、收縮壓、呼吸頻率、呼吸狀態、經皮氧飽和度、毛細血管再充盈時間、氧療支持等7項指標，可以客觀地測量到兒童患者清醒和睡眠時的參數 。PEWS分值是0～26分，當評分達到8分時能識別80%以上患兒的病情[3]。護士通過觀察記錄PEWS指標并加以綜合評分，達到一定分值及時通知醫生進行早期處理，具有快速、簡捷、科學、經濟等優點[13]。

隨著循證醫學的發展，科學、精確、量化評估病情是臨床醫學必然趨勢[14]。護士對于危重癥患兒的判斷，由以往憑借個人經驗轉變為應用客觀生理指標進行科學處理[15]，將監測工作具體到患兒可能發生病變的各個系統，具有較高的針對性和可行性。本組數據表明PEWS評分系統的應用能顯著改善住院患者的病情，減少患兒病死率。至少可以提前引起重視并被緊急送入PICU[2]。此評分系統易于操作，數據收集簡單，值得在兒科臨床護理工作中推廣。

參考文獻

[1]江載芳, 申昆玲, 沈穎. 諸福棠實用兒科學[M]. 北京:人民衛生出版社, 2015: 907-909.

[2]Parshuram C S, Hutchison J, Middaugh K. Developoment and initial validation of the Bedside Paediatric Early Warning System score[J]. Critical Care，2009, 13(4): R135.

[3]張敏, 周巍. 早期預警評分系統在臨床中的應用及進展[J]. 中華急診醫學雜志, 2011, 20(3): 330-333.

[4]Parshuram C S, Duncan H P, Joffe A R, et al. Multicentre Validation of the Bedside Paediatric Early Warning System Score : A Severity of Illness Score to Detect Evolving Critical Illness in Hospitalised Children[J]. Critical Care, 2011, 15(4): 184.

[5]盧秀賢, 陳敬國, 鄔蘊儀. 循證護理干預在手足口病重癥患兒早期預警中的應用及進展[J]. 齊魯護理雜志, 2014, 20(17): 78-79.

[6]韓立秀, 孫寶霞, 鄭昌煉. 手足口病早期病情分析及預后評估[J]. 中國全全科醫學, 2011, 14(2): 466-468.

[7]賀斌榮. 32例重癥手足口病患兒的護理[J]. 當代護士, 2010, 20(10): 95-97.

[8]崔焱. 兒科護理學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2012: 446-448.

[9]周亞紅, 劉曉寧, 鐘菊珍，等.危重癥手足口病患兒相關危險癥狀分析及護理[J]. 中國醫藥指南, 2011, 9(21): 194-196.

[10]香祝濃. 重癥手足口病患兒早期識別及處理[J]. 當代醫學, 2011, 20(3): 330-333.

[11]何顏霞, 付丹, 操德智, 等. 重癥手足口病分組監測治療80例分析[J]. 中華兒科雜志, 2009, 47(5): 338-343.

[12]曹淑媛. 重癥早期預警的護理策略在小兒手足口病中的影響[J]. 護士進修雜志, 2015, 30(14): 1329-1331.

[13]Cei M, Bartolomei C, Mumoli N. In-hospital mortality and morbidity of elderly medical patients can be predicted at admission by the Modified Early Warning Score: a prospective study[J]. Int Jclin Pract, 2009, 63(4): 591-595.

[14]唐維駿, 張紹權, 黃世梧, 等. 改良預警評分系統與較正改良早期預警評分系統在院前急救的應用對比研究[J]. 中國全科醫學, 2011, 14(2B): 526-529.

[15]張佳燕, 胡菲, 張玉俠. 兒童早期預警評分在留診觀察患兒分流中的應用[J]. 護理研究, 2015, 29(10): 3744-3746.

收稿日期:2016-03-15

中圖分類號:R 473.72

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-200-02

DOI:10.7619/jcmp.201612071