剖宮產術后瘢痕子宮再次足月妊娠陰道分娩240例臨床分析

陜西省人民醫院婦產科(西安 710068)　張靜濤　張　蕊　賈蕊莉　吳桂清　趙　昕

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剖宮產術后瘢痕子宮再次足月妊娠陰道分娩240例臨床分析

陜西省人民醫院婦產科(西安 710068)張靜濤△張蕊△賈蕊莉△吳桂清▲趙昕△

摘要目的：探討剖宮產術后瘢痕子宮再次足月妊娠進行陰道分娩的可能性。方法：對240例瘢痕子宮再次妊娠孕婦按患者是否同時陰道試產的意愿分為觀察組與對照組，對照組孕婦為再次妊娠后進行剖宮產的孕婦，觀察組孕婦為再次妊娠后進行陰道試產的孕婦。分娩結束后，比較兩組孕婦及新生兒情況。結果：觀察組孕婦產時、產后的出血量，住院時間明顯少于對照組(P<0.05)，兩組新生兒評分及窒息率無顯著性差異(P>0.05)。結論：臨床上在為瘢痕子宮再次妊娠的孕婦進行分娩時，應根據其實際情況為其選擇人性化的分娩方式。在確定孕婦無其他的剖宮產指征及陰道分娩的禁忌證時，應在嚴密監控其產程的基礎上鼓勵進行陰道試產，以減少其產后出血量，縮短住院時間，降低產后并發癥。

主題詞瘢痕 子宮妊娠分娩剖宮產術手術后期間

我國剖宮產率呈逐年升高趨勢，成為世界上剖宮產率最高的國家之一[1]。本研究通過對我院住院的240例剖宮產術后瘢痕子宮再次足月妊娠陰道分娩與同期選擇再次剖宮產的患者進行比較，以證實瘢痕子宮陰道分娩的可行性，現將結果分析報告如下。

資料與方法

1一般資料選擇我院2014年1月至2015 年1月收治的剖宮產術后瘢痕子宮再次足月妊娠產婦240例，年齡23～37歲，平均28.5±5.7歲。孕次2～7 次，平均3.6±1.8次。孕周37～41 周，平均38.1±6.5周。距離上一次剖宮產2～6 年，平均3.1±1.4年。所有產婦上一次剖宮產均為子宮下段橫切口。

2研究方法

2.1子宮愈合判斷：經B超檢查對子宮愈合情況進行判斷，在孕37周后，子宮下段厚度≥ 3.0mm，且回聲呈連續性，提示子宮瘢痕愈合良好；超聲檢查示子宮下段厚度<3.0mm，且回聲無連續性，加壓顯示局部胎兒隆起、羊膜囊隆起，提示其子宮瘢痕愈合較差。

2.2選擇分娩方式：產婦入院后，對前次剖宮產的指征、術式情況進行詢問并檢查，采用B超了解前次子宮瘢痕情況，符合以下條件者且患者自愿選擇陰道試產并愿意承擔試產風險，可以接受中轉剖宮產的患者可行陰道試產，并歸為觀察組：上次剖宮產與此次妊娠間隔時間2年及以上；前次剖宮產指征不存在，無新手術指征；上次剖宮產為子宮下段橫切口，超聲提示瘢痕愈合較好；B超顯示胎兒雙頂徑< 9.5cm，估算胎兒體重為3500g以下。不符合陰道試產標準、試產失敗者及自愿放棄者均選擇二次剖宮產分娩歸為對照組。

2.3陰道試產：行陰道試產時，需要同時做好輸血、急診手術及搶救的相關準備。密切對產婦體征、胎心、宮縮等情況進行觀察。情況嚴重時，可實施人工破膜、會陰側切等，減少新生兒相關并發癥發生率。試產時一旦出現胎頭下降停止、產前出血、胎兒窘迫、先兆子宮破裂、臍帶脫垂等特殊情況，可根據產婦及胎兒實際情況采取措施，若仍然未進行分娩時，可立即改行二次剖宮產手術結束妊娠。

3觀察指標比較兩組孕婦產時及產后的出血量、住院時間以及新生兒的情況。我們采用稱量法估計兩組孕婦產后出血量。新生兒情況包括新生兒窒息評分和Apgar 評分。

結果

1兩組孕婦分娩結果比較在240例孕婦中，有118例進行陰道試產，其中74例孕婦試產成功，20例患者中途因信心不足自行放棄，改行剖宮產；24例孕婦試產失敗。實際有122例孕婦經二次剖宮產手術分娩。在24例中轉進行剖宮產手術的孕婦中，有8例孕婦手術指征為胎兒窘迫，有4例孕婦手術指征為產前出血，有5例孕婦手術指征為先兆子宮破裂，2例孕婦手術指征為隱性臍帶脫垂，5例孕婦手術指征為胎頭下降停滯。

2兩組孕婦及新生兒結局比較見附表。均未發生孕婦及新生兒死亡現象。觀察組孕婦產時、產后的出血量，住院時間均少于對照組的孕婦(P<0.05)。兩組Apger評分及新生兒窒息率相比無顯著性差異(P>0.05)。

附表　 兩組患者產時、產后出血量，住院時間、Apger評分、新生兒窒息率比較±s)

討論

近年來，各種原因影響導致我國剖宮產率位于世界前列，而剖宮產術后瘢痕子宮患者再次妊娠后的分娩方式選擇問題成為我國產科醫師面臨的首位難題。早在20世紀70年代，國外學者就提出“一次剖宮產，次次剖宮產”。黃文潮等在臨床研究中表明：陰道試產成功的完全子宮破裂和不全子宮破裂率均為0.1%，而試產失敗的完全子宮破裂和不全子宮破裂率均為2.3%；雖然子宮破裂的概率很小，但對母兒結局的影響卻是災難性的，試產失敗轉剖宮產的患者術后感染等并發癥發生率比直接剖宮產高[2]。這也是造成大多數剖宮產術后瘢痕子宮再次足月妊娠的患者及家屬直接選擇二次剖宮產的直接原因。無形中降低試產過程中醫護人員承擔的風險及新生兒因試產可能出現的產傷等，所以我國現階段二次剖宮產率仍處于居高不下狀態，為此剖宮產術后瘢痕子宮患者再次妊娠后的分娩問題再次成為大家關注的熱點。

我院基于提高產科質量，針對剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠至孕足月患者再次以瘢痕子宮為手術指征導致我院剖宮產率居高不下。在240例剖宮產術后瘢痕子宮患者，其中有122例患者及家屬不愿承擔試產過程中母兒可能存在的風險，直接選擇二次剖宮產。在118例自愿選擇試產的患者中也有20例患者及家屬中途放棄。在剩余的98例愿意試產的患者中經我們嚴格的篩選試產適應證后嚴密觀察，74例患者試產成功，產后超聲復查子宮下段瘢痕仍回聲均勻，成功率為75.5%。文獻報道，國外瘢痕子宮陰道分娩成功率為87.0%～92.2%[3]。我國瘢痕子宮妊娠陰道分娩的成功率為35.0%～92%[4]。我們的研究結果與報道結果基本一致。有5例患者試產過程中患者出現子宮持續疼痛，超聲提示子宮下段回聲不連續性，加壓顯示局部胎兒隆起、羊膜囊隆起或者下段變薄，無法測量，急診中轉剖宮產結束妊娠。本研究選擇二次剖宮產患者術中、術后出血量均明顯高于觀察組，而且患者住院時間長，但新生兒Apger評分及窒息率無明顯差異。說明瘢痕子宮再次手術的損傷明顯高于陰道分娩，而且患者產后恢復慢，住院時間長，經濟負擔重，也導致醫療資源配置不合理。

對于瘢痕子宮再次孕足月患者要充分做好溝通工作，使患者及家屬充分認識試產及再次剖宮產的風險問題，加上無痛分娩、導樂分娩等方式的應用，大大減小患者試產的痛苦，但此項工作仍需要相當長的時間去實踐。

參考文獻

[1]Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gulmezoglu AM,etal.Method of delivery and preguancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007～2008[J].Lancet,2010,375(9713):490-499.

[2]黃文潮，李凡. 剖宮產后再次妊娠63例分娩方式分析[J].陜西醫學雜志，2012,41(9)：1262-1263.

[3]白桂芹,付逢萍,王慰敏.宮頸促成熟球囊在臨床計劃分娩中的作用[J].中國婦幼健康研究，2011,22(21):179-181.

[4]李曦. 剖宮產術后再次妊娠150例分娩方式的選擇[J].陜西醫學雜志，2010,39(6)：668-670.

(收稿：2015-12-10)

通訊作者▲

【中圖分類號】R714.3

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.031

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