醫療保險制度發展現狀、存在問題及對策探析

吳華

中圖分類號：F830 文獻標識：A 文章編號：1674-1145（2016）06-000-02

摘要我國的社會保障體系由社會保險、社會福利、社會救助以及醫療保險等組成，其中醫療保險制度是其中的重要一環，醫療保險制度是一種為了居民身患疾病或者是受到意外傷害的時候可以得到來自國家和社會必要醫療救助或是補助，但是目前我國因某種原因普遍出現了“看病難、看病貴”的現象，本文欲從這一現象入手來簡要說明我國的醫療保險目前的發展狀況，探討醫療保險目前所存在的問題以及應對措施。

關鍵詞新農合醫療保險制度弱勢群體

所謂的醫療保險是指保險人與某個從事保險行業的組織或許國家簽訂協議，當保險人身患疾病或者受到意外傷害時，這個組織按照合同約定為保險人在接受治療期間提供所需的治療費用。我國的醫療保險體系可分為商業醫療保險、費用醫療保險和社會醫療保險等，因為主導力量不同又可分為兩種不同的類型：一是以政府為主要主導力量的職工醫療保險、居民醫療保險、農村醫療保險；二是以企業為主導力量的各類商業保險。雖然存在著各種不同類型的醫療保險類型，但是諸如“看病難、看病貴”的問題依然嚴重，本文是以這一現象為出發點來探討我國醫療保險制度的現狀來其所存在問題和應對措施。

一、當前我國醫療保險制度的現狀

改革開放后，我國的醫療保障制度改革就陸續開展起來，首先是1984年的公費醫療改革，這一措施將原來由國家獨自承擔的醫療費改為由個人、單位和國家共同承擔的方式進行。其次是1990年的勞保改革，這次改革開始于當年11月份召開的全國部分省市勞保醫療制度改革會議。這次改革為我國的醫療保險制度的改革奠定基礎并且積累了經驗。我國目前現行的醫療保險制度是在1994年正式確立的，確定我國醫療保險制度改革的目標為“多層次、廣覆蓋”的職工基本醫療保險制度。但是隨著經濟社會的發展，醫療保險制度中所存在的不足也逐漸顯現出來。首先是對逐漸發展起來的非公有制經濟的單位和個人以及城鄉居民來說，他們面對的主要問題缺乏相應的醫療制度安排。其次是醫療保險所花費的資金缺乏一個強有力的后盾作支撐，譬如機關掛賬等現象仍然存在。最后是對于在職工醫療保險體制之外的社會公民來說，他們無法同體制之內的人員一樣享受同等的醫療保險待遇。

進入改革開放的新時期之后，我國的社會經濟結構不斷轉型升級取得了舉世矚目的成就，與此同時隨著社會經濟結構的變化，國內的就業形勢和格局也在不斷的發生變化，農村中大量青年涌向城市，對于這部分人員的醫療保險的安排是各省市面對的難題之一。就目前來看對外出務工人員的醫療保險安排主要有這兩種情況：一是在城鎮工作并且有穩定勞動關系的人員由用人單負責按照《社會保險登記管理暫行辦法》中的相關規定為其辦理相關醫療保險手續；二是流動就業人口可以靈活選擇其戶籍所在地農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險，按照有關規定到戶籍所在地新型農村合作醫療經辦機構或就業地醫療保險經辦機構辦理登記手續。這種做法暫時性的解決了外來務工人員的醫療問題，但是在實際操作中面對情況和問題往往更加復雜，在這種情況下一個健全的、多層次的醫療保險制度就顯得十分迫切。

二、我國醫療保險制度存在的問題分析

目前，我國醫療保險制度體系所取得成績傲人，比如收益面積擴大、覆蓋面廣，但是存在的問題也不少，進一步的發展必須要正視這些問題并且找出其癥結所在才能使醫療保險事業更上一層樓。

首先，社會上相當一部分人的醫療問題難以得到保證，這部分人通常是所謂的弱勢群體。改革開放后，我國的經濟取得舉世矚目的成就，社會經濟取得持續的進步，人民群眾的物質生活得到了極大豐富，生活水平有了顯著的改善，但是也造成了社會上貧富巨大差距，社會上還是相當一部分人口剛剛解決了溫飽問題，“看病難、看病貴”的問題卻接踵而至。雖然發展起來的醫療保險制度為人民看病的問題解決了制度上障礙，但是在實際操作中仍然存在的許許多多的問題。這部分社會弱勢群體在看病這個問題上變得更加“弱勢”。具體來說，這部分人主要包括：下崗、失業群體，城市低保人員、五保戶和一些患有重大疾病人員及家屬。

其次，醫療保險費用超支的問題，這種情況與上述問題形成了鮮明的對比，在改革職工基本醫療保險制度過程中 ， 定點醫院的出現為職工的醫療服務承擔了大部分的責任，發揮了重要作用。但由于實行了醫療保險結算的費用分為兩種：一是單病種費用；二是普通住院病人并對這兩種費用實行包干制度，這樣一來就出現了醫療保險費用超支嚴重的現象

最后，外出務工人員中的流動性就業人口參保程序較為復雜，并且還存在著一系列急需解決的問題。大量的農村勞動力開始涌向城市，越來越多的人有意愿到一二線城市發展，在這種情況下使得我國就業結構開始出現了新的變化，相較與具有穩定勞動關系的人來說，選擇流動性就業人群在總的就業人群中比例越來越大，這種情況在南方較為發達的城市更為明顯。

三、針對存在問題的解決措施

（一）擴大醫療保險收益面積

針對參保人員的范圍不夠大的問題，有以下三種解決辦法：一是將員工的待遇水平與繳納費用相關聯。二是積極引導流動性就業人員參加醫療保險。下崗人員、失業人員、從事臨時性工作或個體經營人員的醫療保險權益要充分保障?？梢栽试S他們以個人身份參保，并設立專門的個人繳費窗口，或由檔案存放機構為他們辦理集體參保。三是積極推動企事業單位為職工建立健全其他輔助補充性保險。比如針對患有長期性疾病的職工購買大額醫療費用補助保險、職工互助保險等，以此來解決參保人員因患有大病而導致個人負擔過重的問題。

（二）建立健全醫療保障體系

我國目前的醫療保障體系尚不健全，針對這一現狀必須要積極推進遞進式醫療保障體系的建立，這一體系主要三層含義：其一是基本醫療保險制度，基本醫療保險是保障職工基本醫療的基礎。這筆費用由國家、用人單位、職工三方共同承擔，這樣一來可以減輕國家和企業的財政壓力不至于因醫療保險出現財政赤字，另一方面也使得個人支出減少。其二是采取多種形式的補充保險。目前單一的保險形式已經無法保證個人和單位的需要，因此需要用人單位采用多樣化的保險補充形式來對員工的醫療方面的事務負責。一般情況下，政府為事業單位員工補助等相關事宜制定政策，然后經由社會保險機構經辦。企業補充醫療保險則是在商業保險公司操辦下完成的，商業保險一般種類較多，可供選擇的范圍就相對較廣，可以滿足員工的不同形式的需要。其三是職工個人向商業保險公司投保醫療保險。另外，還可以考慮采取多種方式籌集資金，比如工會組織舉辦的職工互助補充保險等方式來幫助職工。

（三）更新醫療費用結算方式和加強對醫療保險的監管

針對醫療費用超支情況，必須要運用科學合理的結算方式和監管手段來控制費用超標的情況。在醫療保險制度中科學合理地醫療費用結算方式是醫保基金正常使用和運行的重要因素，在現階段的醫改中應該始終堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的方針以及必須要保障職工基本醫療的原則。在此基礎上，運用現代的科學技術來探尋更加合理和人性化的結算方式。在實踐操作中要做到取長補短、優勢互補，摒棄以往的舊觀念舊思想所指導下的單一結算方式，代之以新型的復合型的結算方式。對醫療費用必須要進行監控，從而保證結算管理的規范化，防止有人乘機為自己牟利。還必須要加強醫療成本核算，堅持醫療保險財務和業務的對賬制度。要將醫療保險監督管理工作由整個定點醫療機構細化到臨床科室，甚至到執業醫師個人。這樣可以從根源上保證醫療保險基金的合理使用，提高醫療保險監督管理的效率。

四、結語

國家的醫療保險制度，必須要隨著經濟社會的發展和時代演變不斷完善。在醫療保險制度實施的過程中，政府既要發揮國家宏觀調控的作用，又要充分發揮市場的調節作用，雙管齊下以確保醫療保險制度走上良好發展之路。

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