99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像聯合CT診斷脊柱結核的臨床價值

楊 興劉啟榆陳正國何 瑜王 東

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99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像聯合CT診斷脊柱結核的臨床價值

楊 興①劉啟榆①陳正國①何 瑜①王 東①

［摘要］目的：評價99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像聯合CT診斷脊柱結核的臨床價值。方法：回顧性分析68例臨床篩選可疑脊柱結核患者，先行99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像，針對脊柱受累情況進行CT檢查，對診斷結果與病理及隨訪結果進行評價。結果：病理診斷符合脊柱結核59例，轉移性骨腫瘤3例，化膿性脊柱炎1例；隨訪結果符合脊柱結核4例；1例正常。全身骨顯像聯合CT診斷脊柱結核60例，其中誤診2例；2例診斷轉移性骨腫瘤與病理診斷相符；1例未見異常；5例描述性診斷。聯合診斷脊柱結核靈敏度為92.1%，特異度為60.0%，準確率為89.7%，假陽性率為40.0%，假陰性率為7.9%，陽性結果預測值為96.7%，陰性結果預測值為37.5%。結論：99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像聯合CT診斷脊柱結核具有極高的臨床價值，可指導CT掃描范圍的選擇，提高脊柱結核診斷的準確率。

［關鍵詞］單光子發射型電子計算機斷層掃描儀；99Tcm-亞錫亞甲基二膦酸鹽；全身骨顯像；CT；脊柱結核

楊興，男，（1976- ），本科學歷，主治醫師。綿陽市中心醫院核醫學科，研究方向：核醫學。

［First-author’s address］ Department of Nuclear Medicine， Mianyang Central Hospital， Mianyang， Sichuan， 621000 China.

脊柱結核是骨與關節結核的常見疾病，好發于兒童和青年，系結核桿菌侵入骨或關節引起的化膿性疾病，由于結核抗藥性及耐藥菌株增加，以及人口老齡化的進展，導致近年來老年人脊柱結核的發病率呈上升趨勢［1］。骨關節結核中50%為脊柱結核，占肺外結核的50%～60%，非工業國家和欠發達國家致死結核的1%～5%是脊柱結核［2-3］。由于卡介苗的普種等原因，脊柱結核患者并不一定有明確肺結核病史，使得影像學診斷更加困難［4-5］。CT作為其診斷具有一定優勢，但前提是掃描范圍的準確，少數患者疼痛部位或主要部位與病變部位不一致時，可能出現漏診或需加大掃描范圍，但會增加患者不必要的輻射。為此，本研究回顧性分析99Tcm-亞錫亞甲基二膦酸鹽（99Tcm-MDP）單光子發射型電子計算機斷層掃描儀（single-photon emission computed tomography，SPECT）全身骨顯像一次性顯示骨骼受累分布，除提示性診斷外，可指導CT掃描范圍選擇，提高脊柱結核診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2011-2013年綿陽市中心醫院68例經臨床篩選的可疑脊柱結核患者，其中男性41例，女性27例，年齡18～79歲。所有患者均無明確腫瘤病史，臨床癥狀表現為：腰背部疼痛、低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振與貧血，3例明確診斷活動性肺結核。所有患者先行全身骨顯像，再作針對性CT掃描。所有患者均簽署檢查知情同意書。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：①診斷為非脊柱結核疾病且病理診斷也為非脊柱結核疾病者；②描述性診斷中病理診斷為非脊柱結核者與抗結核治療無效者之和；③SPECT 和CT檢查未見異常且未經治療隨訪癥狀消失者；④簽署檢查知情同意書者。

（2）排除標準：①診斷為非脊柱結核疾病但病理診斷為脊柱結核疾病者；②描述性診斷中病理診斷為脊柱結核者與抗結核治療后癥狀消失者之和（為提高研究的嚴謹性，將此類歸為假陰性）。

1.3 儀器及方法

（1）全身骨顯像采用HAWK-EYE型SPECT/ CT（CT為單排CT，美國GE公司，其分辨率低、運動偽影明顯，不能作為診斷CT使用，故所有病例需另作CT檢查）。99Tcm-MDP由北京原子高科核技術應用股份有限公司提供，放射化學純＞90%。經靜脈注射99Tcm-MDP 740 MBq，患者飲水500～1 000 ml，顯像前排尿，3 h后進行全身骨顯像，選用VPC45低能通用準直器，矩陣256×1024，能峰140 keV，窗寬20%，速度15 cm/min。

（2）CT檢查采用GE LightSpeed 16層螺旋CT機（美國GE公司），受檢者仰臥位，頭正，頸部保持屈伸中間位，掃描范圍根據骨顯像提示部位確定。采用螺旋容積掃描，掃描參數：管電壓100～130 kV，管電流180～300 mA，層厚5 mm或10 mm，螺距1.375∶1。掃描完畢后，將原始數據重建為0.625 mm 或1.25 mm薄層圖像并傳輸至ADW 4.3圖像處理工作站，采用多平面重組（multiplanar reformation，MPR）等后處理技術進行圖像分析處理。

1.4 資料分析

全身骨骼顯像由2名以上核醫學資深醫師共同閱片，分析骨顯像椎體受累部位和數目、分布均勻性以及脊柱外骨骼受累情況。CT根據受累部位分為椎體破壞型、椎間盤破壞型、椎旁受累型、附件型和椎管狹窄型。62例結論性診斷和1例描述性診斷與病理診斷對照，4例描述性診斷與臨床治療結果對照，1例影像資料未見異常未經治療與隨訪結果對照。所得數據采用決策矩陣對脊柱結核診斷作評估。真陽性即診斷為脊柱結核與病理診斷相符例數；假陽性即診斷為脊柱結核與病理診斷不相符例數

2 結果

2.199Tcm-MDP SPECT全身骨顯像分析

99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像陰性1例，67例陽性病例表現為不同范圍和不同程度異常濃聚，累及頸椎3例、胸椎18例、腰椎33例、胸椎和腰椎均受累12例，脊柱廣泛受累2例。2個及以上椎體連續受累48例；脊柱外受累情況：肋骨3例、骶髂關節2例、髖關節1例、恥骨1例。疼痛部位與全身骨顯像異常濃聚部位不一致3例。

2.2 CT診斷分析

CT檢查陰性2例，其中1例骨顯像僅胸11椎體核素輕度異常濃聚。根據受累部位，將66例陽性病例分為5種類型。

（1）椎體破壞型56例。均表現椎體骨質破壞，51例見明顯蟲蝕狀、洞穴狀、溶冰狀或局限溶骨型及碎裂型改變，部分呈混合型改變。骨質破壞常伴沙粒狀、多發小片狀死骨，破壞區邊緣骨質硬化，相應骨顯像見核素異常濃聚伴局部稀疏。2例骨顯像脊柱和脊柱外骨骼廣泛受累，CT表現椎體骨質破壞明顯，邊界不清晰，軟組織腫脹，診斷為轉移性骨腫瘤。

（2）椎間盤破壞型49例。受累椎間盤消失或密度不均，見不同程度膨出或突出。

（3）附件受累型15例。骨質密度不均勻，骨小梁失去正常結構，關節面模糊和關節間隙增寬。

（4）椎旁軟組織改變型31例。椎體周圍類圓形低密度影，其內見沙粒狀、斑片狀鈣化，符合結核膿腫表現。

（5）椎管狹窄型28例。椎體后部骨質破壞向椎管內凸入壓迫脊髓，形成椎管內占位，脊髓膜囊前緣受壓。

2.399Tcm-MDP SPECT全身骨顯像聯合CT診斷結果

99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像聯合CT診斷脊柱結核60例與病理診斷或隨訪結果對照，其中58例陽性病例與病理診斷結果一致，誤診2例中，1例系化膿性脊柱炎、1例系轉移性骨腫瘤。2例轉移性骨腫瘤診斷與病理診斷一致。5例影像特征不典型，為描述性診斷，其中1例骨顯像僅胸11椎體核素輕度異常濃聚但CT未發現異常，病理診斷符合椎弓根結核，余4例經抗結核治療并隨訪癥狀完全消失，判斷為脊柱結核。骨顯像和CT檢查均陰性1例，未經治療并隨訪癥狀完全消失，見表1、表2。

表1 99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像聯合CT診斷脊柱結核結果(例)

表2 99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像聯合CT診斷結果(例)

2.4 結合病理診斷對照結果

病理診斷符合脊柱結核59例、轉移性骨腫瘤3例、化膿性脊柱炎1例。

99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像聯合CT診斷脊柱結核的靈敏度92.1%（58/63）、特異性60.0%（3/5）、準確性89.7%（61/68）、假陽性率40.0%（2/5）、假陰性率7.9%（5/63）、陽性結果預測值96.7%（58/60）、陰性結果預測值37.5%（3/8）；如圖1、圖2所示。

圖1 99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像聯合CT脊柱結核圖像

圖299Tcm-MDP SPECT全身骨顯像圖

3 討論

99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像對骨與關節結核探查的特點是靈敏度高，特異性差，在診斷骨結核時，不是首選，但早期診斷具有很大優勢，通常比X射線和CT早3～6個月發現異常［8］。本研究中見1例骨顯像陽性而CT檢查陰性病例，病理診斷符合脊柱結核。全身骨顯像可一次性顯示全身骨骼受累部位、分布特點以及骨骼的代謝狀況。脊柱結核常見相鄰數個椎體核素異常濃聚的分布特點有助于與轉移性骨腫瘤鑒別，資料中48例符合這一征象［9］。

脊柱結核在99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像主要表現是核素異常濃聚，具有極高的陽性率，原因是結核組織周圍有炎性水腫，使血供增加，而示蹤劑在骨骼沉積的量還取決于骨骼的血供和骨鹽代謝，使受累骨骼出現核素異常濃聚［10］。資料中所有脊柱結核病例全身骨顯像陽性率達100%，文獻報道部分病灶伴死骨形成，骨顯像可無放射性濃聚，可能與死骨導致血供與骨鹽代謝降低有關［11］。本研究中CT顯示部分死骨形成部位核素無明顯異常濃聚或稍低于正常骨骼影像，但均伴有其他部位核素異常濃聚，未見僅有CT改變而骨顯像無攝取病例。

指導CT掃描范圍。少數患者可出現疼痛癥狀部位或主要部位與病變部位不一致的情況，若只行CT檢查，則可能出現漏診，或增大掃描范圍但會增加患者不必要的輻射，甚至即使增大掃描范圍仍出現漏診的情況。本研究中出現3例類似病例，骨顯像見疼痛部位之外的椎體核素輕度異常濃聚，CT見椎體內局限性小灶骨破壞和微小死骨及硬化帶。結合病理診斷，此3例患者系脊柱結核早期表現，病變部位外的疼痛可能系其他原因引起。此外，99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像可顯示椎體核素異常濃聚程度，CT掃描針對核素異常濃聚程度較高或較集中的部位，具有指向性，尤其對脊柱多部位核素異常濃聚時尤為重要。

脊柱結核病變部位多發生于椎體、椎弓、椎板及棘突，橫突相對少見，其原因與椎體微循環系統解剖結構有關［12］。CT是脊柱結核的重要檢查手段，本研究對脊柱結核的影像學診斷主要依據CT表現。螺旋CT具有較高的密度分辨率和敏感性，能清楚顯示骨質破壞，尤其對較早期細微的骨質改變價值更大，易于發現死骨及病理骨折碎片，能明確冷膿腫范圍和骨碎片位置、大小及其與周圍大血管和組織器官的關節，以及突入椎管的情況，對于是否手術及手術方案的選擇有重要意義［7，13-14］。

99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像和CT在診斷脊柱結核中各有優勢，由于骨顯像特異性相對較差，僅依據骨顯像診斷脊柱結核尚不推薦，靈敏度、準確性等也鮮有報道，但由于骨顯像具有早期發現、靈敏度高以及可提供全身骨骼病灶分部信息和代謝程度等特點，較單純CT檢查提高了診斷靈敏度。孫曙賢［15］和童宏橋［16］分別報道，單純應用CT診斷脊柱結核的靈敏度為83.22%和84.21%，低于本研究兩者聯合診斷的靈敏度（92.1%）。為提高診斷真實性，將描述性診斷中病理診斷為脊柱結核例數和抗結核治療后癥狀消失例數視為假陰性，導致假陰性率偏高與陰性結果預測值偏低。

典型轉移性骨腫瘤易于鑒別，在全身骨顯像上常具有跳躍征，且受累骨骼廣泛、無規律；CT表現椎體骨質破壞明顯，邊界不清晰，軟組織腫脹。脊柱結核常表現為相鄰多個椎體受累；CT表現病變部位多位于椎體的中后部及附件，且常破壞椎弓根，即椎弓根征陽性，亦呈跳躍征，有明顯椎間盤回避現象，椎間盤呈嵌入征象［17-18］。化膿性脊柱炎常發病急，可有惡寒、高熱，因背或腰部劇烈疼痛被迫臥床，有局限性棘突叩痛［7］；CT表現椎體骨質破壞，椎間隙狹窄和椎旁膿腫形成，但很少引起椎體塌陷，且常累及附件。Jain等［19］較早的報道表明，碎骨片型骨質破壞伴殘余骨碎片，尤其是伴結核性冷膿腫或肉芽腫是脊柱結核的特征性表現，不會出現于其他感染或脊柱腫瘤中。本研究中誤診1例化膿性脊柱炎，除影像特征不典型外，癥狀也不典型。脊柱常見疾病中，尚有其他疾病需鑒別，但本資料經過臨床篩選，未見這類疾病，這也是靈敏度、準確率和陽性預測值很高的原因之一。

綜上所述，隨著近年來的SPECT/CT配置的CT均系多排螺旋診斷級CT，可一次性完成骨顯像和CT檢查，并獲得SPECT/CT高質量融合圖像，既縮短檢查流程，也提高診斷準確性，更方便了患者。經過臨床篩選的病例，99Tcm-MDP SPECT全身骨顯像聯合CT檢查，形成優勢互補，診斷脊柱結核具有極高的臨床價值。

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①綿陽市中心醫院核醫學科 四川 綿陽 621000

［文章編號］1672-8270（2016）05-0072-05 ［中圖分類號］ R817.4

［文獻標識碼］A

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.05.023

作者簡介

收稿日期：2015-08-26

The clinical value of whole body bone imaging by99Tcm-MDP SPECT combined CT in spinal tuberculosis

YANG Xing， LIU Qi-yu， CHEN Zheng-guo， et al

China Medical Equipment，2016，13（5）:72-76.

［Abstract］ Objective: To evaluate the clinical value of the whole body bone imaging by99Tcm-MDP SPECT combined CT in diagnosing the spinal tuberculosis. Methods: 68 clinical screening cases were made the whole body bone scan by99Tcm-MDP SPECT at first， performed with CT scan according to the radionuclide distribution of spine and finally compared the diagnosis with the pathological diagnosis or the follow-up results. Results: In the pathological diagnosis， 59 cases were spinal tuberculosis， 3 cases were metastatic bone tumors， and one case was pyogenic spondylitis. Then 4 cases were spinal tuberculosis and one case was normal in the follow-up results. There were 60 cases of spinal tuberculosis， including 2 cases of misdiagnosis in the diagnosis of the whole body bone imaging combined CT. 2 cases were diagnosed metastatic bone tumors which consistent with the pathological diagnosis. One case was nothing abnormal detected and 5 cases were descriptive diagnosis. The sensitivity of the diagnosis of spinal tuberculosis was 92.1%（58/63）， the specificity was 60.0%， the accurate rate was 89.7%（61/68）， the false positive rate was 40.0%， the false negative rate was 7.9%，the positive predictive value was 96.7%（58/60）， and the projections negative result was 37.5.%. Conclusion: There was good clinical value in diagnosing the spinal tuberculosis using the whole body bone imaging by99Tcm-MDP SPECT combined CT which could control the range of CT scan and improve the accuracy of the spinal tuberculosis diagnosis.

［Key words］Single-photon emission computed tomography， 99Tcm-Methylene diphosphonate， Whole body bone imaging， CT， Spinal tuberculosis