腦電地形圖和經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)缺血缺氧性腦病患兒早期干預(yù)及預(yù)后評(píng)估的臨床研究*

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腦電地形圖和經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)缺血缺氧性腦病患兒早期干預(yù)及預(yù)后評(píng)估的臨床研究*

韓國(guó)超①何冬若①*李 杰①朱 穎①王曉娟①梁麗杰①?gòu)執(zhí)煊睥?/p>

［摘要］目的：探究早期判定新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）所致腦血流低灌注量程度、腦細(xì)胞功能損傷程度及恢復(fù)情況，評(píng)估預(yù)后減少因過(guò)早終止治療而出現(xiàn)的后遺癥發(fā)生率。方法：采用16道腦電地形圖儀（BEAM）和彩色經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）對(duì)HIE患兒于初診治療前、出生后30 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月以及24個(gè)月進(jìn)行BEAM和TCD的檢測(cè)。結(jié)果：BEAM對(duì)HIE患兒腦功能的評(píng)定具有特異性，尤其以恢復(fù)期的檢測(cè)意義更為重要，TCD在急性重度HIE患兒存在嚴(yán)重的低灌注量，且低灌注程度與腦細(xì)胞損傷程度成正比。結(jié)論：新生兒期是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最迅速、可塑性最強(qiáng)及代償能力最好的腦發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期。BEAM和TCD應(yīng)早期介入HIE的診斷、治療及康復(fù)評(píng)定的全過(guò)程，側(cè)重在恢復(fù)期的追蹤，及時(shí)為臨床提供科學(xué)信息，減少后遺癥的發(fā)生。

［關(guān)鍵詞］腦電地形圖；彩色經(jīng)顱多普勒超聲；新生兒缺氧缺血性腦病

韓國(guó)超，男，（1978- ），本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院電生理科，從事電生理診斷工作。

［First-author’s address］ Electrophysiological Division， The Second Affiliated Hospital of Qiqhar Medical University，Qiqhar 161000， China.

隨著新生兒急診急救技術(shù)水平的提高，新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy of newborn，HIE）的檢出率明顯增高，已成為新生兒科常見(jiàn)病［1］。嚴(yán)重的HIE可導(dǎo)致腦細(xì)胞功能降低，形成腦癱，智力低下，癲癇等后遺癥，為此，對(duì)該類患兒腦細(xì)胞損傷和恢復(fù)程度的早期研究有著十分重要的意義［2］。腦電地形圖儀（brain electric alactivity mapping，BEAM）是判定腦細(xì)胞功能的最直接的科學(xué)方法，彩色經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler ultrasound，TCD）是腦血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)唯一的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)手段［3］。在恢復(fù)期臨床體征、CT等影像學(xué)已無(wú)特異性，而B(niǎo)EAM卻能反映尚未完全恢復(fù)時(shí)腦細(xì)胞功能情況［4］。目前，臨床治療中往往缺乏利用BEAM和 TCD檢測(cè)的環(huán)節(jié)，以使許多患兒過(guò)早終止臨床治療和觀察，最終導(dǎo)致腦細(xì)胞不可逆性死亡，部分患兒形成腦癱、癲癇等后遺癥。本研究選擇BEAM和TCD對(duì)患兒進(jìn)行檢查，早期判定HIE所致腦血流低灌注量程度、腦細(xì)胞功能損傷程度及恢復(fù)情況，評(píng)估預(yù)后減少因過(guò)早終止治療而出現(xiàn)的后遺癥發(fā)生率，以期完善并指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年5月1日至2015年5月1日，在齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院新生兒科收治的416例HIE患兒，其中男患兒278例，女患兒138例；胎齡37周～42周，出生時(shí)體重2 000～4 100 g。經(jīng)臨床診斷，其中輕度異?；純?30例，中度異?；純?96例，重度異?；純?0例。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均符合HIE的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②患兒家屬對(duì)此研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒伴有原發(fā)性的高血壓病、心臟病等疾??；②患兒有眼源性、中毒所致的眩暈；③患兒家屬持反對(duì)意見(jiàn)。

1.3 儀器設(shè)備

BEAM檢查采用北科DYD2000型16道BEAM機(jī)；TCD檢查采用EME-2000型TCD經(jīng)2 MHz脈沖探頭（德國(guó)）。

1.4 檢查方法

1.4.1 BEAM檢查

（1）描記方法：416例患兒均采用DYD2000型16道BEAM機(jī)（北京，北科數(shù)字醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行描記。按照10～20系統(tǒng)安置頭皮電極，采用單極導(dǎo)聯(lián)：Fp1-A1，F(xiàn)p2-A2，F(xiàn)3-A1F4-A2，C3-A，C4-A2，P3-A1，P4-A2，O1-A1，O2-A2，F(xiàn)7-A1，F(xiàn)8-A2，T3-A1T4-A2，T5-A1，T6-A2，雙側(cè)乳突作為無(wú)關(guān)電極。描記時(shí)間＞20 min，描記狀態(tài)自然睡眠15 min，覺(jué)醒刺激后清醒描記5 min。

（2）性能指標(biāo)：時(shí)間常數(shù)0.3～0.6 s，高頻濾波30～60 Hz，走紙速度3 cm/s，增益50 mm/50 μV。

（3）偽差排除法：新生兒胎脂較多，必須采取徹底脫脂，方能達(dá)到與電極良好接觸，描記時(shí)密切觀察患兒，以免吸乳、皺眉等動(dòng)作干擾。

（4）檢測(cè)指標(biāo)：腦波的頻率、波幅、指數(shù)、睡眠周期、對(duì)稱性、病理波及功率譜和直方圖等。

1.4.2 TCD檢查

（1）采用EME-2000型TCD經(jīng)2 MHz脈沖探頭通過(guò)雙側(cè)前顳窗和前囟窗進(jìn)行觀測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈及后動(dòng)脈，清醒與睡眠無(wú)關(guān)。TCD性能指標(biāo)：功率為48 mW/cm2，深度25～60 mm，取樣容積10 mm。

（2）TCD檢測(cè)指標(biāo)：2 MHz探頭經(jīng)雙顳窗和前囟窗觀測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈平均血流速（Vm）、收縮峰流速（Vs）、舒張峰流速（Vd）及搏動(dòng)指數(shù)（PI）。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察指標(biāo)：對(duì)患兒第1次檢測(cè)于初診之前，第2次觀測(cè)于出生后30 d，之后依次為3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及2歲。觀測(cè)BEAM與TCD同步進(jìn)行檢測(cè)的情況；以BEAM正常為標(biāo)準(zhǔn)方能結(jié)束臨床治療，BEAM連續(xù)半年內(nèi)無(wú)異常則停止臨床檢測(cè)，改為臨床觀察［6］。

（2）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照“九五”攻關(guān)項(xiàng)目HIE治療協(xié)作小組，HIE治療方案［7］。BEAM診斷分為輕度、中度、重度和大致異常及正常5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)［8］。TCD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《經(jīng)顱多普勒超聲學(xué)的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用》［9］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，相關(guān)性采用曲線圖表示，數(shù)據(jù)對(duì)比分析采用直方圖，計(jì)數(shù)資料采取x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輕度、中度和重度異常HIE恢復(fù)期情況對(duì)比分析

（1）輕度異常的130例HIE患兒出生30 d以及出生后3個(gè)月，使用BEAM和TCD的檢查結(jié)果均優(yōu)于CT和神經(jīng)體征檢查，兩者差別顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=9.113，x2=11.894；P＜0.05）；出生6個(gè)月后，使用BEAM和TCD的檢查結(jié)果和CT、神經(jīng)體征檢查相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=1.019，P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 輕度HIE不同檢測(cè)時(shí)間BEAM、TCD、CT和神經(jīng)體征檢查異常率對(duì)比分析[例(%)]

（2）中度異常的196例HIE患兒在出生后3個(gè)月、6個(gè)月以及12個(gè)月，使用BEAM和TCD的檢查結(jié)果均優(yōu)于CT和神經(jīng)體征檢查，結(jié)果差別顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=33.515，x2=3.091，x2=10.374；P＜0.05）；而出生30 d和出生24個(gè)月后，兩者差別不大，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=1.012，P＞0.05），見(jiàn)表2。

（3）患兒在出生30 d、3個(gè)月、6個(gè)月以及12個(gè)月后，使用BEAM和TCD的檢查結(jié)果均優(yōu)于CT和神經(jīng)體征檢查，結(jié)果差別顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=8.356，x2=11.246，x2=6.957，x2=4.498；P ＜0.05）；出生24個(gè)月后，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.021，P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 中度HIE不同檢測(cè)時(shí)間BEAM、TCD、CT和神經(jīng)體征檢查異常率對(duì)比分析[例(%)]

表3 重度HIE不同檢測(cè)時(shí)間BEAM、TCD、CT和神經(jīng)體征檢查異常率對(duì)比分析[例(%)]

輕度HIE患兒復(fù)診時(shí)CT、TCD及神經(jīng)體征檢查改善顯著，于出生后1～2個(gè)月基本恢復(fù)正常；BEAM檢查結(jié)果則顯示恢復(fù)延緩，需3～4個(gè)月恢復(fù)正常，且個(gè)別患兒顯示輕度異常，于6個(gè)月左右方能達(dá)到正常。中度異常HIE患兒復(fù)診時(shí)CT和神經(jīng)體征檢查結(jié)果顯示6個(gè)月左右恢復(fù)，BEAM此時(shí)異常率為44.9%，12個(gè)月降到21.4%；因患兒家屬不合作治療，24個(gè)月仍有1例BEAM尚未完全恢復(fù)。重度HIE患兒BEAM3個(gè)月時(shí)異常率仍近90%，明顯高于TCD、CT和神經(jīng)體征檢查指標(biāo)。

2.2 BEAM檢查對(duì)HIE腦功能的評(píng)定

BEAM檢查對(duì)HIE患兒腦功能的評(píng)定具有特異性，尤其以恢復(fù)期的檢測(cè)意義更為重要。在416例HIE患兒中，BEAM檢查腦功能異常者為207例，其中輕度異常64例，中度異常98例，重度異常45例。重度異常HIE患兒的BEAM平坦波明顯增多（84頻次），輕度異常HIE患兒的BEAM以低波幅為主要特征（114 μV），平坦波及病理波的出現(xiàn)提示患兒預(yù)后不良；急性HIE預(yù)后較慢性HIE預(yù)后好，慢性HIE（宮內(nèi)窒息）BEAM遷延異常者預(yù)后差，提示后遺癥發(fā)生的可能（見(jiàn)表4）。

表4 416例 HIE患兒BEAM檢查指標(biāo)異常程度分析(例)

2.3 重度HIE的BEAM、TCD、CT和神經(jīng)體征檢查指標(biāo)異常程度對(duì)比

在對(duì)90例重度HIE的BEAM、TCD、CT及神經(jīng)體征檢查中，HIE患兒TCD、神經(jīng)體征檢查指標(biāo)異常率下降較快，而B(niǎo)EAM、CT無(wú)改變。1～3個(gè)月CT、TCD及神經(jīng)體征的曲線呈陡直下降，TCD顯示HIE患兒于3個(gè)月左右低灌注情況最先恢復(fù)正常，CT和神經(jīng)體征6個(gè)月以后逐漸趨于基線，而B(niǎo)EAM卻呈緩慢下降。TCD、CT及神經(jīng)體征3項(xiàng)指標(biāo)均近于基線，BEAM指標(biāo)異常數(shù)仍大于總數(shù)的1/3，直至24個(gè)月尚有未完全恢復(fù)正常者，表明異常BEAM階段是一個(gè)腦細(xì)胞不穩(wěn)定時(shí)期，尤其在恢復(fù)期，是治療的關(guān)鍵（如圖1所示）。

圖1 重度HIE的BEAM、TCD、CT及神經(jīng)體征檢查指標(biāo)異常程度對(duì)比分析曲線圖

3 討論

HIE損傷機(jī)制十分復(fù)雜，國(guó)內(nèi)外學(xué)者大多數(shù)認(rèn)為腦損傷細(xì)胞死亡形式以凋亡為主，而且凋亡是一個(gè)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，進(jìn)展較緩慢并可逆的過(guò)程，及時(shí)觀測(cè)到腦細(xì)胞損傷程度、恢復(fù)狀態(tài)，掌握好最佳治療時(shí)機(jī)，可防止神經(jīng)細(xì)胞遲發(fā)性死亡，減少甚至避免產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［10-12］。

BEAM檢查是對(duì)整個(gè)腦皮層細(xì)胞損傷和恢復(fù)情況判定唯一科學(xué)的方法，是HIE患兒腦功能檢測(cè)最敏感和最直接的科學(xué)指標(biāo)，在早期診斷、臨床治療中起著重要的作用，尤其在恢復(fù)期的跟蹤和評(píng)估中具有獨(dú)特的價(jià)值［13］。本研究顯示，新生兒清醒與睡眠腦波無(wú)顯著變化，重度異常BEAM平坦波明顯增多，輕度異常以低波幅為主要特征；急性HIE預(yù)后較慢性HIE預(yù)后好，平坦波及病理波的出現(xiàn)提示HIE患兒預(yù)后不良；慢性HIE（宮內(nèi)窒息）BEAM遷延異常者預(yù)后差，提示有后遺癥發(fā)生的可能；女孩恢復(fù)快于男孩。

TCD檢查在急性期陽(yáng)性率較高，是與腦血流的低灌注導(dǎo)致腦白質(zhì)缺氧有關(guān)，HIE動(dòng)物模型見(jiàn)神經(jīng)元壞死在出生后1～2 h便可出現(xiàn)，2 d內(nèi)達(dá)到高峰，腦血流減少在出生后2 h出現(xiàn)。低灌注量的程度與腦細(xì)胞的損傷的程度成正比，恢復(fù)期，由于腦血液動(dòng)力學(xué)恢復(fù)較快，部分損傷較輕的腦細(xì)胞凋亡的程度迅速緩解，但由于腦細(xì)胞恢復(fù)是一個(gè)緩慢的過(guò)程，導(dǎo)致BEAM恢復(fù)在后，此期是最容易忽略時(shí)期，也是降低后遺癥的關(guān)鍵時(shí)期［14］。

TCD從腦血液動(dòng)力學(xué)的角度直接判定HIE患兒腦血管的血液灌注量，以此分析腦細(xì)胞缺血缺氧的程度［15］。CT從解剖學(xué)的角度分析因缺血缺氧所致的影像學(xué)變化，三者不可兼顧，因BEAM對(duì)成人和小兒的研究較為普遍，對(duì)新生兒的應(yīng)用尚未得到認(rèn)識(shí)，故此臨床上往往忽略BEAM和TCD的診斷意義。

嬰兒期是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最迅速、可塑性最強(qiáng)以及代償能力最好的時(shí)期［16］。本研究BEAM觀測(cè)結(jié)果顯示，新生兒出生后1～30 d是治療的最佳時(shí)期，就診年齡越小恢復(fù)越快，1～6個(gè)月是恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，腦細(xì)胞的恢復(fù)可出現(xiàn)雙向性改變。因此，BEAM 和TCD的追蹤檢測(cè)非常重要，可為治療HIE提供科學(xué)依據(jù)，隨病情而調(diào)整治療方案；如對(duì)HIE患兒治療不及時(shí)或治療結(jié)束過(guò)早，勢(shì)必造成腦功能恢復(fù)延緩。6～12個(gè)月是中-重度HIE患兒治療康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，12個(gè)月以后的強(qiáng)化治療能使HIE患兒后遺癥的發(fā)生降至最小［17］。

綜上所述，BEAM和TCD檢查對(duì)于HIE的早期診斷具有重要意義，應(yīng)早期介入HIE的診斷、治療及康復(fù)評(píng)定的全過(guò)程，側(cè)重在恢復(fù)期的追蹤，及時(shí)為臨床提供科學(xué)信息，減少HIE患兒的后遺癥發(fā)生。

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①齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院電生理科 黑龍江 齊齊哈爾 161000

［文章編號(hào)］1672-8270（2016）05-0093-04 ［中圖分類號(hào)］ R445.1

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.05.029

作者簡(jiǎn)介

收稿日期：2016-02-10

*基金項(xiàng)目：齊齊哈爾市科學(xué)技術(shù)計(jì)劃（SFZD-2014050）“高危新生兒聽(tīng)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙的腦血管超聲學(xué)及電生理學(xué)相關(guān)性研究”

*通訊作者：hedongruo@163.com

The clinical study of early intervention and prognosis evaluation in newborn hypoxic ischemic encephalothy by brain electrical activity mapping and color transcranial doppler ultrasound

HAN Guo-chao， HE Dong-ruo， LI Jie， et al

China Medical Equipment，2016，13（5）:93-96.

［Abstract］ Objective: The purpose is an earlier period to estimate the result that the low pour amount in brain blood flow， the degree of brain cell function injury and instauration circumstances and to reduce the linger effect outbreak rate resulting from over terminate the treatment early. Methods: The children with HIE were tested by the 16 channels of BEAM and TCD before treatment， and 30 days， the third month， the sixth month， the twelfth month and the 24 months after birth. Results: The BEAM gets the particularity to the HIE brain function assesses， especially more important in the convalescent period. TCD gets the heavy low perfusion at acute HIE seriously. The degree of the low pour is proportional to the degree of brain cell injury. Conclusion: The neonatal period is the most rapidly developed and the most plastic and the compensative ability is the best in the central nervous system. It is the best period of brain on growth. BEAM and TCD should get involved in the HIE diagnosis， treatment， recovery and assessment on the whole process in the earlier period. The focus is to track in the convalescent period， to provide clinical scientific information on time and to reduce linger effect.

［Key words］Brain electrical activity mapping； Color transcranial Doppler ultrasound； Hypoxic-ischemic encephalopathy