經(jīng)胸乳入路腹腔鏡下改良淋巴結(jié)清掃術(shù)在甲狀腺癌中的應(yīng)用價(jià)值

鄭慶生　李軍政　洪偉雄　許教遠(yuǎn)　高翔　梁悅濃　張思毅

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經(jīng)胸乳入路腹腔鏡下改良淋巴結(jié)清掃術(shù)在甲狀腺癌中的應(yīng)用價(jià)值

鄭慶生①李軍政①洪偉雄①許教遠(yuǎn)①高翔①梁悅濃①?gòu)埶家恽?/p>

【摘要】目的：探討經(jīng)胸乳入路腹腔鏡下改良淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺癌的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2014年3月-2015年3月在本院接受手術(shù)治療的31例甲狀腺癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為腹腔鏡組6例和開(kāi)放組25例，比較分析兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況。結(jié)果：所有患者均成功完成手術(shù)，腹腔鏡組術(shù)中平均出血量少于開(kāi)放組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組，引流管引流量少于開(kāi)放組，住院時(shí)間短于開(kāi)放組，以上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下甲狀腺癌改良頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)安全可行，同開(kāi)放手術(shù)方式相比雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕微、切口美觀及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺乳頭狀癌； 腹腔鏡； 開(kāi)放手術(shù)； 改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)

①?gòu)V東省東莞市第五人民醫(yī)院 廣東 東莞 523900

②廣東省人民醫(yī)院

First-author’s address：The Fifth People’s Hospital of Dongguan City，Dongguan 523900，China

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最為多見(jiàn)的一種，并有超過(guò)30%的患者伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，選擇適宜的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)于甲狀腺外科是至關(guān)重要的[1]。改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)逐漸被廣大學(xué)者接受，而腹腔鏡技術(shù)以良好的美容效果已經(jīng)應(yīng)用到甲狀腺良性腫瘤的治療中，但其對(duì)甲狀腺惡性腫瘤的治療尚有很大爭(zhēng)議[2]。筆者以2014年3月-2015年3月在本院接受手術(shù)治療的31例甲狀腺癌患者為研究對(duì)象，分析經(jīng)胸乳入路腹腔鏡下改良淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺癌的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 以2014年3月-2015年3月在本院接受手術(shù)治療的31例甲狀腺癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為腹腔鏡組和開(kāi)放組，腹腔鏡組6例中男4例，女2例，年齡25~48歲，平均（29.42±4.68）歲。開(kāi)放組25例中男17例，女8例，年齡30~55歲，平均（30.65±4.72）歲。入選患者甲狀腺腫瘤直徑都在2 cm以下，腫瘤均局限在一側(cè)腺葉或者峽部，術(shù)前均經(jīng)針刺細(xì)胞學(xué)檢查確診，并均有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的細(xì)胞學(xué)或者影像學(xué)證據(jù)。

1.2手術(shù)方法 所有患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)。腹腔鏡組：患者取兩腿分開(kāi)、仰臥體位，術(shù)者位于兩腿之間，在雙側(cè)乳頭連線(xiàn)的中點(diǎn)取一1 cm長(zhǎng)的切口，分離棒游離皮下間隙，將1.0 cm的Trocar置入，注入CO2使壓力維持在6~8 mm Hg，置入腹腔鏡，直視下分別在左、右乳暈上方作一長(zhǎng)約0.5 cm的切口，分離棒游離皮下間隙，分別置入一個(gè)0.5 cm 的Trocar，游離胸骨前間隙與頸前間隙，皮下疏松結(jié)締組織利用超聲刀進(jìn)行分離，直至頸闊肌平面下甲狀腺區(qū)域，上至甲狀腺軟骨平面，外側(cè)到胸鎖乳突肌外側(cè)緣。超聲刀經(jīng)頸白線(xiàn)切開(kāi)，暴露患側(cè)甲狀腺葉，頸前帶狀肌不予離斷。將縫線(xiàn)經(jīng)皮膚植入來(lái)對(duì)頸部肌肉等組織進(jìn)行懸吊，以便甲狀腺組織得以充分暴露。超聲刀將甲狀腺峽部切斷，緊貼甲狀腺下級(jí)和上級(jí)將甲狀腺下級(jí)和上級(jí)血管給予切斷，并將甲狀腺中靜脈也切斷。使患側(cè)甲狀腺內(nèi)旋并將其托起，并注意保護(hù)甲狀旁腺以及喉返神經(jīng)等，把患側(cè)腺葉給予切除、取出。采取提拉的方法對(duì)ⅡA、Ⅲ、Ⅳ和ⅤB區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；保留副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌等重要結(jié)構(gòu)；取出切下的組織，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血、沖洗，并放一根引流管從穿刺孔處引出體外。消除CO2氣體，縫合切口，手術(shù)完畢。開(kāi)放組手術(shù)方法同傳統(tǒng)手術(shù)方式。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、總引流量、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及并發(fā)癥等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 Χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 所有患者均成功完成手術(shù)，腹腔鏡組術(shù)中平均出血量少于開(kāi)放組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組，引流管引流量少于開(kāi)放組，住院時(shí)間短于開(kāi)放組，以上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

組別　手術(shù)時(shí)間（min）　術(shù)中出血量（mL）　引流管引流量（mL）　住院時(shí)間（d）　淋巴結(jié)清掃數(shù)目（個(gè)）腔鏡組（n=6）　97.56±8.27　32.25±12.17　43.62±18.26 　5.35±1.25 　4.65±2.63開(kāi)放組（n=25）　74.25±7.63　51.47±12.63　97.53±19.34　6.63±1.43　4.87±2.72 t值　6.621　3.368　6.427　2.195　0.179 P值　0.000　0.002　0.000　0.036　0.859

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；多數(shù)患者于術(shù)后1個(gè)月后癥狀有好轉(zhuǎn)，在術(shù)后3個(gè)月到半年功能恢復(fù)；腹腔鏡組術(shù)后皮下氣腫的發(fā)生率高于開(kāi)放組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在相關(guān)對(duì)癥治療后患者好轉(zhuǎn)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3　討論

甲狀腺癌的治療常采用開(kāi)放性手術(shù)治療，但術(shù)后瘢痕常暴露于外很影響美觀，有些患者術(shù)后頸部有不同程度的不適感以及皮膚感覺(jué)異常等，常給患者帶來(lái)較為嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，它因具有出血少、術(shù)后疼痛少、并發(fā)癥少、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)備受廣大醫(yī)患人員的重視，并逐漸應(yīng)用到甲狀腺惡性腫瘤的治療中[3-4]。甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后好，術(shù)后生存時(shí)間長(zhǎng)，目前腹腔鏡手術(shù)只能用于對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的治療[5]。

甲狀腺癌進(jìn)行完全腹腔鏡手術(shù)醫(yī)治的歷程尚短，其安全性和可行性還需要進(jìn)一步驗(yàn)證，Bae 等[6]對(duì)低度惡性的甲狀腺癌患者進(jìn)行完全腹腔鏡手術(shù)甲狀腺切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，結(jié)果表明，該技術(shù)的根治程度與開(kāi)放性手術(shù)相比沒(méi)有明顯差異。Hong 等[7]對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌患者利用腹腔鏡進(jìn)行Ⅳ區(qū)的淋巴結(jié)清掃，并與開(kāi)放性手術(shù)相比較，在淋巴結(jié)清掃數(shù)目上及術(shù)后并發(fā)癥上均沒(méi)有明顯差別。本次研究的結(jié)果與上述報(bào)道的相一致。說(shuō)明完全腹腔鏡手術(shù)甲狀腺切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)在經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)體中開(kāi)展是安全可行的。

甲狀腺腹腔鏡手術(shù)沒(méi)有天然的操作間隙存在，這就要人為的去建立一個(gè)可操作的空間。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)需要注意：（1）術(shù)前對(duì)腫瘤在體表的投影和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)需要在皮膚上作標(biāo)記；（2）建立胸部操作空間時(shí)，對(duì)皮下注射腎上腺生理鹽水，這樣使得分離皮下間隙更加容易，還能減少出血；（3）切口不能過(guò)深，剛好突破真皮層最佳，否則極有可能導(dǎo)致乳管損傷[8]；（4）分離時(shí)沿著胸筋膜的表面逐漸向上分離達(dá)頸闊肌下，在同一片面上繼續(xù)分離直到甲狀腺下緣；（5）在頸闊肌和舌骨下肌群之間進(jìn)行分離，無(wú)需進(jìn)入肌肉和脂肪組織中，分離時(shí)盡可能避免將皮膚燒傷，盡量避免損傷血管，防止CO2進(jìn)入血管中。

本研究的手術(shù)路徑為胸乳入路，在兩側(cè)乳暈的上方5 mm處做切口，這種方式不僅操作空間大、手術(shù)瘢痕小，而且乳暈的天然色素沉著可以遮擋瘢痕，更加符合美學(xué)要求[9-10]。利用超聲刀縱行切開(kāi)頸正中線(xiàn)達(dá)甲狀腺包膜，分離甲狀腺包膜與舌骨下肌群間隙，將甲狀腺腺體給予暴露，利用縫線(xiàn)牽引的方法對(duì)肌肉組織進(jìn)行牽拉，將患側(cè)甲狀腺葉暴露出來(lái)。在進(jìn)行腺葉切除時(shí)，要先切開(kāi)甲狀腺峽部和Berry韌帶，在用超聲刀切斷甲狀腺上血管，對(duì)甲狀腺進(jìn)行充分游離，向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)甲狀腺使得甲狀腺背極及甲狀腺下動(dòng)脈得以暴露。將喉返神經(jīng)進(jìn)行暴露，并用紗布條進(jìn)行覆蓋；行甲狀腺下血管切斷，切除患側(cè)甲狀腺并取出。在清掃淋巴結(jié)時(shí)要注意防止損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺[11-12]。本研究中，腹腔鏡組術(shù)后無(wú)聲音嘶啞發(fā)生，總并發(fā)癥發(fā)生率較開(kāi)放組低。淋巴結(jié)清掃數(shù)目?jī)山M間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明腹腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)是安全可行的。

總之，腹腔鏡下甲狀腺癌改良頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)安全可行，同開(kāi)放手術(shù)方式相比雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕微、切口美觀及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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通信作者：張思毅

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.009

收稿日期：（2015-11-03） （本文編輯：王利）

Application Value of Laparoscopic Carcinoma Cervical Lymph Node Dissection through Breast Approach in Thyroid Cancer/ZHENG Qing-sheng，LI Jun-zheng，HONG Wei-xiong，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：030-032

【Abstract】Objective：To discuss the application value of laparoscopic carcinoma cervical lymph node dissection through breast approach in thyroid cancer.Method：31 cases of thyroid cancer patients who received surgical treatment in our hospital from March 2014 to March 2015 were selected as the research objects.They were divided into laparoscope group（6 cases） and open group（25 cases） according to different operation methods. The conditions of the two groups during and after surgery were compared and analyzed.Result：All patients were successfully operated.The average bleeding volume of the laparoscope group was less than that of the open group，the operation time of the laparoscope group was longer than that of the open group，the volume of drainage by drainage tube in the laparoscope group was less than that in the open group，the average length of hospital stay of the laparoscope group was shorter than that of the open group，the differences above were statistically significant （P<0.05）.The differences in the average number of lymph nodes dissection and total postoperative complication rate between the two groups were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Laparoscopic carcinoma cervical lymph node dissection in thyroid cancer is safe and feasible.Compared with the traditional operation mode，although the operation time of the laparoscopic surgery is longer，it has the advantages of less intraoperative hemorrhage quantity，mild postoperative pain，beautiful incision and faster postoperative recovery，which is worthy of clinical application.

【Key words】Papillary thyroid carcinoma； Laparoscopic； Open operation； Modified cervical lymph node dissection