內鏡與經臍單孔腹腔鏡聯合技術切除消化道腫瘤*

胡蘭珍　朱圣聰

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內鏡與經臍單孔腹腔鏡聯合技術切除消化道腫瘤*

胡蘭珍①朱圣聰①

【摘要】目的：探討內鏡與經臍單孔腹腔鏡聯合技術切除消化道腫瘤的可行性、安全性及有效性，探索一條內、外科技術聯合微創技術治療消化道腫瘤的新途徑。方法：選取2012年5月-2015年5月于本院進行手術的消化道腫瘤患者180例作為研究對象，采用隨機數字表法將所選患者分為觀察組和對照組，每組90例，觀察組實行內鏡與單孔腹腔鏡聯合技術切除消化道腫瘤，對照組治療包含多孔腹腔鏡和開腹手術，觀察比較兩組手術時間、術中出血量、總住院時間、術后滿意度以及術后相關并發癥的發生情況等。結果：觀察組手術時間、術中出血量、總住院時間及術后滿意度均優于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.01）；觀察組總并發癥發生率明顯高于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：內鏡與經臍單孔腹腔鏡聯合技術切除消化道腫瘤有效、安全，不僅可以保持美觀而且術后恢復快。

【關鍵詞】內鏡與經臍單孔腹腔鏡聯合技術； 消化道腫瘤； 微創； 并發癥

①廣東省佛山市順德區新容奇醫院 廣東 佛山 528303

First author’s address：Shunde District Xinrongqi Hospital of Foshan City，Foshan 528303，China

消化道腫瘤是危害人體健康的常見腫瘤疾病。近年來，隨著醫療診斷技術的發展，使得消化道腫瘤的早期發現及診斷率不斷提高[1-3]。傳統治療消化道腫瘤采用的是開腹手術切除腫瘤，但開腹手術創傷大，而且術后并發癥多。隨著內鏡技術的發展，消化道早期癌變可以在內鏡下有效的切除。但是消化道腫瘤在內鏡下無法進行切除而且由于血管豐富，手術切口的深度和力度的掌握稍有不慎，術后容易出現并發癥狀。近年來，臨床上提出采用內鏡與單孔腹腔鏡聯合技術切除消化道腫瘤，既克服了腹腔鏡手術在術中不能準確定位的缺點，同時彌補了內鏡手術下不能準確掌握切除深度的缺點[4-5]。本研究隨機選取于本院進行手術的患者作為研究對象，探討了內鏡與經臍單孔腹腔鏡聯合技術切除消化道腫瘤的可行性、安全性及有效性，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2012年5月-2015年5月于本院進行手術的消化道腫瘤患者180例作為研究對象，所有患者的年齡均大于18歲，患者在手術前均根據臨床表現及胃腸鏡、超聲內鏡、CT檢查確診為消化道腫瘤患者[6]。納入標準：胃間質瘤或結腸息肉，息肉直徑>2 cm，息肉蒂部>1.5 cm，息肉位置不佳，位于結直腸皺褶內，應用內鏡無法理想暴露，單純采用內鏡切除存在風險[7]。所有入選患者均適合進行單孔腹腔鏡手術。所有入選患者均經CT 或MRI證實未侵犯臨近臟器，排除心功能障礙（心功能分級>3級）、呼吸功能障礙及肝功能障礙的患者，排除有感染活動的患者。采用隨機數字表法將所選患者分為觀察組和對照組，每組90例。觀察組中，男39例，女51例；年齡（64.3±13.8）歲；病變部位：胃10例，升結腸24例，橫結腸18例，降結腸16例，乙狀結腸22例；腫瘤低分化者28例，中分化者35例，高分化者27例。對照組中，男35例，女55例；年齡（62.6±12.9）歲；病變部位：胃12例，升結腸27例，橫結腸20例，降結腸15例，乙狀結腸16例；腫瘤低分化者25例，中分化者35例，高分化者30例。兩組年齡、性別、病史、病情等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法 觀察組給予內鏡與經臍單孔腹腔鏡聯合技術切除消化道腫瘤，對照組治療方法包含多孔腹腔鏡和開腹手術，具體方法如下。

1.2.1術前準備 術前常規禁食，清潔腸道，留置胃管及導尿管；手術前對患者采用氣管插管麻醉，患者采取仰臥位[8-9]。

1.2.2腹腔鏡與胃鏡聯合術 腹腔鏡采用的是經臍單孔腹腔鏡[10-11]。氣腹壓力控制在10~14 mm Hg，進入患者腹腔后，了解腫瘤的形態，探查除腫瘤以外的病變，采用胃鏡經口腔探入胃部，確定腫瘤所在的位置，然后采用剝離鉗或者鈦夾對腫瘤的范圍進行標記，采用內臟牽拉器使胃前壁暴露出來以方便進行切除，對于胃體后壁的腫瘤采用超聲刀分離胃結腸的韌帶。腫瘤的位置確定后采用相應的方法將瘤體切除，可將凸出的瘤體套扎后或提起線牽引暴露瘤體后，采用內鏡切割吻合器按楔形切除腫瘤及其周圍部分胃壁，或者采用超聲刀將胃壁切開，然后對胃體開窗直視下切除瘤體，對胃壁和漿肌層進行縫合，這種方法可將瘤體完整切除。在切除完成后采用胃鏡檢查，術后留置腹腔引流管。術中切除均需做術中快速冰凍病理，檢測切口邊緣均無腫瘤，而且病理檢查提示良好方可。

1.2.3腹腔鏡與結腸鏡聯合術 方法與上述腹腔鏡與胃鏡聯合術基本相同，均為采用內鏡對腫瘤的位置進行準確定位，然后在腹腔鏡的嚴密幫助及監視下進行切除，主要的切除方式為由內鏡通過圈套、EMR、ESD電灼等對腫瘤進行切除，其中對于息肉大、息肉蒂部大以及位置不佳的瘤體采用內鏡輔助鍥形切除術。在開始手術時，首先要建立氣腹，在置入腹腔鏡后再進行內鏡檢查，以防在插入結腸鏡時對腸管造成損傷。同時在結腸鏡進入之前，將腫瘤可能在的腸管的近端及回腸的末端采用無損傷鉗夾閉，以防氣體進入小腸和近端結腸。在采用內鏡進行定位時，適當調節光源的強度及方位以便對病灶位置進行準確的定位。在結腸鏡結束后，要將結腸內的氣體排凈，然后再進行腹腔鏡的操作[12-14]。術后對患者進行隨訪，所有患者術后3個月進行復查，重新進行胃鏡、結腸鏡及CT檢查，術后6個月進行第2次復查，之后每年復查1次，持續3年，若無異常癥狀，可改為2~3年復查1次。

1.3觀察指標 觀察和記錄兩組患者手術時間、術中出血量、總住院時間、術后滿意度及術后相關并發癥的發生情況等。

1.4統計學處理 采用統計軟件SPSS 17.0對所得數據進行統計學處理，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料用率（%）表示，比較采用 Χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組基本情況比較 觀察組手術時間、術中出血量、總住院時間及術后滿意度均優于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.01），見表1。

表1 兩組基本情況比較

2.2兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組總并發癥發生率明顯低于對照組，比較差異有統計學意義（ Χ2=6.806，P<0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較 例（%）

3　討論

隨著內鏡技術的發展，消化道早期腫瘤能夠在采用內鏡技術的條件下進行切除，但是也同樣具有一定的局限性。單孔腹腔鏡于1969年被首次報道，最初用于輸卵管結扎手術。單孔腹腔鏡的優勢在于微創和保持美容，不僅改變了人們對腹部手術必須大切口入路的觀念，而且將常規腹腔鏡帶來的微創理念進一步深化。但至今其發展仍然比較緩慢，主要是由于器械要求高、手術操作難度大，目前僅在膽囊和闌尾切除中應用較多。隨后，又在臟器切除術和輸尿管取石術中應用。2009年，Sober等使用經臍單孔腹腔鏡進行了目前為止最復雜的胃旁路手術，將單孔腹腔鏡的應用進一步拓展。近年來，單孔腹腔鏡在國外消化道腫瘤手術中得到了較廣泛的應用，國內也提出采用內鏡與單孔腹腔鏡聯合技術切除消化道腫瘤，采用聯合技術既克服了腹腔鏡手術在術中不能準確定位的缺點，同時彌補了內鏡手術下不能準確掌握切除深度及力度的缺點，采用聯合技術能夠在不開腹的情況下準確地切除腫瘤。

隨著醫療科技及人們對手術要求的提高，在達到相同療效以及安全有效的前提下，采用創傷更小的治療手段已成為醫生及患者的共同目標。傳統腹腔鏡手術均需在體表進行多點穿刺并置入照明系統和手術器械后才能進行腫瘤的切除手術，因此術后在體表會留下多個手術瘢痕，同時會引發并發癥的發生。為進一步減少手術造成的創傷，減少相關感染性并發癥的發生，臨床上，逐步發展出經臍單孔腹腔鏡手術，它經過臍孔穿刺，引入氣腹，置入帶有多個操作孔的穿刺管，然后通過操作孔來引入照明設備和手術器械以完成手術操作，而且手術中的標本也通過臍孔取出。由于手術瘢痕會被臍孔所掩蓋，因此手術中不會留下瘢痕。隨著經臍單孔腹腔鏡手術在臨床中的應用，逐步發展出在闌尾切除術、膽囊切除術等中的應用，與傳統腹腔鏡手術相比，經臍單孔腹腔鏡手術具有諸多優點，除了術后不會留下瘢痕，住院的時間、術后疼痛、術后并發癥等也均有所減少[15]。本研究隨機選取于本院進行手術的患者作為研究對象，探討了內鏡與經臍單孔腹腔鏡聯合技術切除消化道腫瘤的可行性、安全性及有效性，通過對比研究的方法發現，觀察組手術時間、術中出血量、總住院時間及術后滿意度均優于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.01），觀察組的手術質量明顯優于對照組。觀察組總并發癥發生率明顯低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05），觀察組患者手術難度降低，而且手術的費用也降低，更加容易被患者接受。說明內鏡與經臍單孔腹腔鏡聯合技術切除消化道腫瘤不僅較傳統腹腔鏡與開腹手術造成的創傷更小，而且并不會產生更多的并發癥，患者滿意度更高。

在手術的過程中發現單孔腹腔鏡還存在一定的局限性，如器械為直視視野，手術時難以對距離和深度有精確的判斷。此外，器械難以形成操作三角，不利于器官的牽拉和暴露。這些都需要有著豐富經驗的醫師進行操作，左右手交叉使用器械有利于克服以上困難。目前對單孔腹腔鏡能否根治腫瘤還沒有明確的答案，有待于長時間觀察；對于應用在其他的腹部消化道腫瘤根治術中，也有待于臨床的進一步探索和實踐。

綜上所述，內鏡與經臍單孔腹腔鏡聯合技術切除消化道腫瘤有效安全，不僅可以保持美觀而且術后恢復快，術中和術后并發癥明顯減少，是一種安全有效的治療方法。但在長期治療效果方面還需要長期的觀察和隨訪，以進一步提高單孔腹腔鏡的利用效果和效率。

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*基金項目：佛山市科技局科研立項課題（2014AB002294）

通信作者：胡蘭珍

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.011

收稿日期：（2015-08-26） （本文編輯：王利）

Endoscopy and Transumbilical Single-arch Laparoscopic Joint Technology in Removing Digestive Tract Tumors/HU Lan-zhen，ZHU Sheng-cong.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：037-040

【Abstract】Objective：To explore the feasibility，safety and effectiveness of resection of digestive tract tumors with endoscope combine with transumbilical single-arch laparoscopic，and to explore a new approach of internal medicine，surgical combined with minimally invasive techniques for the treatment of digestive tract tumors. Method：180 patients with operation for digestive tract tumors in our hospital from May 2012 to May 2015 were selected and randomly divided into observation group and control group，with each group 90 cases.Patients in the observation group were treated with endoscope combined with transumbilical，while patients in the control group were treated with porous laparoscopic or laparotomy.The operation time，intraoperative blood loss，total length of hospital stays，postoperative satisfaction and the incidence of postoperative complications were observed and compared between the two groups.Result：The operation time，intraoperatve blood loss，total length of hospital stays，postoperative satisfaction of the observation group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.01）.The total incidence rate of complications of the observation group was higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Endoscope combined with transumbilical single-arch laparoscopic in the resection of digestive tract tumors is effective and safe，it can not only keep beautiful but also help patients recover quickly .

【Key words】Endoscopy and transumbilical single-arch laparoscopic joint technology； Digestive tract tumors； Minimal invasive； Complication