頸椎前路椎體次全切與軸性癥狀的相關性研究

張　濤，王　弘， 徐宏光， 李從明

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院　脊柱外科， 安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫學·

頸椎前路椎體次全切與軸性癥狀的相關性研究

張濤，王弘， 徐宏光， 李從明

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院脊柱外科， 安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：分析頸椎椎體次全切術后軸性癥狀(AS)的發生與臨床因素的關系，并探討其發生機制。 方法：2013年1月～2014年12月被診斷為雙節段脊髓型頸椎病的患者65例，所有患者均由同一術者完成頸前路椎體次全切除融合內固定術，術前均無頸部疼痛、僵硬等軸性癥狀，術后3個月、6個月、1年電話隨訪。觀察兩組患者術前和術后的JOA評分、撐開高度、關節突距離、Cobb角，分析性別、年齡、椎體節段、椎間高度及關節突變化、術前曲度在有無AS患者中的差異，最后對椎體與關節突撐開值做一相關性研究。 結果：65例患者中男性37例，女性28例，年齡33～71歲，平均年齡(50.6±8.19)歲。患者術后3個月～1年內出現的AS發生率為24.6%(16/65)，其中C4椎體切除后AS的發生率18.2%(2/11),C5椎體切除后AS的發生率28%(7/32)，C6椎體切除后AS發生率的31.8%(7/22)，差異無統計學意義(P>0.05)。年齡、性別、關節突撐開值與椎體撐開值在有無AS的患者中分布差異無統計學意義(P>0.05)，而術前頸椎后凸在AS的患者中分布較高，差異具有統計學意義(P<0.05)。關節突與椎體撐開值具有顯著相關性(P<0.01)。 結論：頸椎次全切除融合內固定術后AS并不少見,術前頸椎后凸與獲得性AS的發生有關，椎體過度撐開可增加關節突距離，進而導致頸部疼痛。

【關鍵詞】脊髓型頸椎病；前路手術；軸性癥狀

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.005

軸性癥狀(axial symptoms，AS)是指術后頸部疼痛、僵硬、酸脹等不適現象,多見于后路手術，多來自于患者的主觀表述[1]。但是，近年來的研究顯示，頸前路次全切除融合固定術(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)后AS并不少見[2]。本文通過對我科2013年1月～2014年12月間因雙節段脊髓型頸椎病行ACCF的65例患者進行回顧分析，研究術后AS的發生情況。

1資料和方法

1.1一般資料2013年1月～2014年12月在我科診斷為雙節段脊髓型頸椎病的患者65例，其中男性37例，女性28例，平均年齡(50.6±8.19)歲(33～71歲)，所有患者術前均無頸部酸脹、疼痛、僵硬等癥狀，且均接受ACCF。其中C4椎體切除11例，C5椎體切除32例，C6椎體切除22例，術后3個月、6個月、1年均進行電話隨訪。

1.2手術方法全身麻醉成功后，患者仰臥，頸部輕微后伸，以相應病變椎體為中心，橫行切開皮膚、淺筋膜及頸闊肌，將皮膚及皮下組織向切口兩側牽開，打開封套筋膜，于肩胛舌骨肌上緣、頸動脈鞘和“內臟鞘”之間向深層分離，打開椎前筋膜，充分顯露病變椎體及上下椎間盤；C臂機確認病變椎體后，部分切除病變椎體上下椎間盤，再用椎體撐開器適度撐開病變椎體的上下兩個椎體，部分切除病變椎體，充分刮除病變椎體相鄰上下椎體的軟骨終板，去除后緣增生骨贅，將同種異體骨及自體骨混合骨粒置入事先測量好的鈦網中，將鈦網置入撐開的兩椎體間，置入合適長度的鈦板，按生理曲度預彎后貼服于椎體前側，螺釘固定，再次C臂機透視定位查看內固定物位置。拔出引流管后拍攝頸椎側位片。

1.3評估指標

1.3.1軸性癥狀的評價患者術后3～12個月出現的頸部酸脹、疼痛、僵硬等癥狀，嚴重程度參照曾巖等[3]擬定的頸部AS評定標準，分為優、良、可、差四個等級，本文中優、良的患者定為無AS，可、差者為有AS。

1.3.2神經功能評價根據日本整形外科協會(japanese orthopaedic association,JOA)評分標準(17分法)，對患者術前、術后進行神經功能評分。

1.3.3椎體撐開距離術前及術后頸椎側位片上，切除椎體頭端椎體前上角至尾端椎體的前下角之間的距離為融合前高度，切除上椎體后上角至尾端椎體后下角之間的距離為融合后高度，融合前節段高度和融合后節段高度之和的平均值為融合節段高度，椎體間撐開距離=術后融合節段高度-術前融合節段高度[5](如圖1a、b)。

1.3.4手術節段曲度術前及術后頸椎側位片上，沿切除椎體的頭側椎體上終板與尾側椎體下終板劃兩條平行線，之間形成的夾角即為Cobb角(圖1c、d)，前凸為正值，后凸為負值[4]。

1.3.5關節突撐開距離術前及術后頸椎側位片上，分別沿切除椎體的上關節突上緣和頭端椎體的下關節突下緣做一平行線，兩平行線之間最遠的距離定為AB，再沿切除椎體的下關節突下緣和尾端椎體的上關節突上緣做一平行線，兩平行線之間最遠的距離定為CD，術前關節突距離=(AB+CD)/2，術后關節突距離測量同理，關節突撐開距離=術后關節突距離-術前關節突距離[6](如圖1e、f)。

a:術前融合節段高度，融合前高度AB=C4前上角A至C6前下角B之間的距離，融合后高度CD=C4后上角C至C6后下角D之間的距離，術前融合節段高度=(AB+CD)/2 ；b：術后融合節段高度，測量方法同圖a，術后融合節段高度=(EF+GH)/2；c:術前融合節段Cobb角=C4椎體上終板的平行線AB與C6椎體下終板的平行線CD之間形成的夾角；d：術后融合節段Cobb角，測量方法同圖c，術后融合節段Cobb角= EF與GH所成夾角；e:關節突撐開距離，分別沿C5的上關節突上緣和C4的下關節突下緣做一平行線，兩平行線之間最遠的距離定為AB，再沿C5的下關節突下緣和C6的上關節突上緣做一平行線，兩平行線之間最遠的距離定為CD，術前關節突的距離=(AB+CD)/2；f：術后關節突距離，測量方法同圖e，術后關節突距離=(EF+GH)/2。

圖1C5椎體次全切術前及術后頸椎側位片

1.4統計學分析計量資料，術前與術后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用兩樣本t檢驗進行分析；計數資料采用卡方檢驗，關節突距離變化與椎體撐開高度間的關系采用直線相關分析。

2結果

患者手術前后的JOA、融合高度、關節突距離和融合節段Cobb角見表1，術后JOA較術前有明顯改善，融合高度從術前(5.36±0.46)cm提高到術后(5.75±0.46)cm，關節突距離從術前(0.18±0.04)cm提高到術后(0.23±0.05)cm，差異均具有統計學意義；術后融合節段Cobb角較術前明顯改善，術前融合節段后凸率27.2%(16/65)，術后融合節段后凸率4.6%(3/65)，但術前節段后凸在術后均有不同程度改善。

項目術前術后d±sd配對t值P值JOA/分7.75±1.7514.34±1.296.59±1.8528.78<0.01融合高度/cm5.36±0.465.75±0.460.39±0.1226.46<0.01關節突距離/cm0.18±0.040.23±0.050.05±0.0312.48<0.01融合節段Cobb/°4.94±8.2412.02±5.717.08±6.828.36<0.01

2.1軸性痛發生率所有患者術后軸性痛的發生率24.6%(16/65),優35例、良14例、可12例、差4例，其中C4椎體切除后AS的發生率18.2%(2/11),C5椎體切除后AS的發生率28%(7/32)，C6椎體切除后AS的發生率31.8%(7/22)，差異無統計學意義(χ2=0.99,P>0.05)。

2.2各臨床因素與AS的相關性年齡、性別、關節突與及椎體撐開距離在有無AS的患者中分布差異無統計學意義(P>0.05)，而術前頸椎后凸在AS的患者中分布較高，差異具有統計學意義(P<0.01)，見表2。關節突距離變化與椎體撐開高度的相關性分析，r=0.74，P<0.01，差異具有統計學意義。

表2各臨床因素與AS的關系

項目無AS(n=49)有AS(n=16)t(或χ2)值P值椎體撐開距離/cm0.390±0.120.370±0.110.395>0.05關節突撐開距離/cm0.047±0.0320.045±0.0240.268>0.05年齡/歲51.200±7.5748.940±9.940.96>0.05性別(男/女)29/208/80.415>0.05術前曲度(前凸/后凸)45/42/1437.91<0.01

3討論

1979年Salcman首先介紹頸椎前路椎體次全切除融合固定術，該術式具有操作空間大、減壓徹底的優點[7]，經過幾十年的發展，目前廣泛運用臨床[8]。該手術有一系列的并發癥：聲音嘶啞、吞咽困難、食管功能失調，甚至出現危及生命的食管破裂和氣管水腫窒息等，其中獲得性AS作為影響該術式臨床療效的一種并發癥也并非少見。Matsumoto等[9]報道獲得性AS的發生率為25.8%，與本次試驗的發生率24.8%相似，這與國內張鵬等[2]45.9%的發生率有明顯的差異，考慮可能與AS的診斷標準及樣本含量不同有關。但查閱國內外文獻發現關于軸性痛的危險因素分析卻鮮有報道。

本組研究中，年齡、性別、椎體節段與術后AS的發生無明顯相關性，但術前融合節段后凸是術后出現AS的一個危險因素。原因可能是術前手術節段后凸使鄰節段椎間盤和關節突關節應力和活動代償增加[10],這原本是一種平衡狀態，而手術使頸椎曲度發生改變，進而影響頸部的肌肉、韌帶等軟組織力學環境和運動，導致AS的發生[11]。

關于頸部疼痛的原因，目前尚未形成統一意見，可能與以下原因有關：肌肉痙攣，關節突、椎間盤和韌帶疾病，頸椎不穩等，其中關節突因素被認為是最重要的原因[12]。故而，我們假設：如果放置鈦網過長或椎體間過度撐開，會導致關節突分離和后方肌肉痙攣[13],進而導致頸部疼痛。本組椎體間及關節突撐開值與術后AS的發生無明顯相關，但是椎間撐開值與關節突變化呈顯著相關性，這與國外作者結論一致[6],進而推斷椎體間撐開會導致關節突分離，引起關節囊及后方韌帶張力增加而導致頸部不適。同時，充分撐開椎體和恢復頸椎弧度能夠增加神經根管的高度和寬度[16],尸體模型中，應用CT分析增加椎體間隙高度可增加神經根管區域，進而增加神經的血供和減少直接壓迫[17]。然而，目前關于鈦網大小、椎間撐開值沒有明確規定。在于淼等[14]研究中我們發現，術后出現頸肩部不適的患者中，椎體間高度撐開的平均值為3.11 mm，而沒有出現癥狀的患者中，撐開平均增加1.63 mm，兩者有統計學差異。本組有AS的患者椎間高度平均增加3.7 mm，而無AS的患者椎間高度平均增加3.9 mm，兩者沒有統計學差異，我們考慮與術者及手術方式不同有關。關于手術如何衡量鈦網長度、椎間撐開距離，應參照相鄰正常椎間隙的高度做適度撐開。

本文樣本含量較小，故統計學結果存在一定誤差；頸部AS無定量指標；統計分析中，因AS患者的數量較少，未能進行多因素回歸分析；本文患者術前沒有頸部疼痛、僵硬等不適癥狀，而在實際工作中，術前頸部不適的患者則更加常見，術后AS的發生和影響因素無疑更加復雜。但是，作為為數不多的ACCF術后AS研究，作者希望借此展開更深入的探討和研究。

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Axial symptoms after anterior cervical corpectomy and fusion for two-level cervical spondylotic myelopathy

ZHANG Tao,WANG Hong,XU Hongguang,LI Congming

Department of Orthopedics,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To identify clinical factors associated with the incidence of axial symptoms (AS) following anterior cervical corpectomy and fusion (ACCF) for cervical spondylotic myelopathy(CSM),and find out the pathogenesis of axial pain.Methods:Sixty-five patients confirmed as 2-level CSM were included from January 2013 to December 2014.All patients(free from preoperative axial pain or stiffness) underwent ACCF by the same orthopedist,and were followed by telephone interview for 3 month,6 months and one year after operation.Patients in two groups received assessment by Japanese Orthopedic Association(JOA) scoring system before and after operation,concerning the changes of intervertebral space height (IVH),interfacet distance(IFD) and segmental lordosis and analyzed regarding the relationship between the incidence of postoperative AS and age,gender and changes of vertebral segment,IVH,IFD and preoperative kyphosis.The relationship between IVH and IFD was determined using bivariate correlation analysis.Results:In 65 patients,37 were men and 28 women.The age ranged from 33 to 71 years,with an average of (50.6±8.19) years.The incidence of AS was 24.6%(16/65) between 3 months and one year after operation,in which AS incidence by corpectomy at the 4th,5th and 6th cervical vertebrae was 18.2%(2/11),28%(7/32) and 31.8%(7/22),respectively.The difference was not siginificat(P>0.05).There was no statistical difference regarding the age,gender,IFD and IVH between patients with or without AS(P>0.05),yet preoperative kyphosis was associated with incidence of AS(P<0.05).Intervertebral space was strongly correlated with interfacet distance(P<0.01).Conclusion:The axial symptoms following ACCF are not rare.Preoperative kyphosis is associated with post-operative AS,and excessively distract intervertebral space can increase the interfacet distance,leading neck pain after operation.

【Key words】cervical spondylotic myelopathy；anterior surgery；axial symptom

文章編號：1002-0217(2016)03-0223-04

基金項目：國家自然科學基金項目(81272048)；安徽省教育廳自然科學研究基金重點項目(KJ2013A253)；蕪湖市科技計劃項目(2013hm39)

收稿日期：2015-12-21

作者簡介：張濤(1991-)，男，2014級碩士研究生，(電話)18315362032，(電子信箱)770118684@qq.com；

【文獻標識碼】【中圖號】R 687.3A

王弘，男，主任醫師，碩士生導師，(電子信箱)hwh111@126.com，通訊作者 .