胃十二指腸潰瘍穿孔兩種修補術式比較

李寶華， 張　凱， 鄧景蕊， 汪進國

(1葫蘆島市第四人民醫院　胃腸外科，遼寧　葫蘆島　125003；2.皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院　胃腸外科，安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫學·

胃十二指腸潰瘍穿孔兩種修補術式比較

李寶華1， 張凱1， 鄧景蕊1， 汪進國2

(1葫蘆島市第四人民醫院胃腸外科，遼寧葫蘆島125003；2.皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院胃腸外科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討腹腔鏡技術與傳統開腹手術在胃十二指腸潰瘍修補術中的優劣。方法：將 2012年4月～2014年10月在我院行胃十二指腸潰瘍穿孔修補術治療的63例患者的臨床資料分為腹腔鏡組和開腹組并進行回顧性分析。比較兩種方法的優劣。結果：腹腔鏡組在術后消化道功能恢復的時間，術后并發癥發生率，術后下床活動時間，以及平均住院時間等指標上均優于開腹組(P<0.01)。術后進食時間上兩組無明顯差異(P>0.05)；腹腔鏡組的住院時間短于開腹組，但住院費用卻高于開腹組(P<0.01)。結論：與傳統開腹修補術相比較，腹腔鏡下穿孔修補術治療胃十二指腸潰瘍穿孔具有創傷小、恢復快、并發癥少、技術操作簡單，易于在基層醫院推廣的優點；但住院費用較開腹修補術高。應根據患者的實際情況進行選擇。

【關鍵詞】腹腔鏡修補術；十二指腸潰瘍穿孔；開腹修補術

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.012

胃十二指腸潰瘍穿孔是上消化道潰瘍常見的嚴重并發癥之一，也是常見的外科急腹癥之一。其發生比例占住院潰瘍病例的12%～28%，且潰瘍伴隨穿孔比例占潰瘍病手術病例的23%。在潰瘍穿孔患者中以十二指腸潰瘍穿孔為多見，其比例高達90%以上[1]。臨床上可根據患者的年齡、病史、特征性的臨床表現及輔助檢查等明確診斷。在治療方面，胃十二指腸潰瘍穿孔的治療目前仍然以手術治療為主，其中以穿孔修補術聯合潰瘍藥物治療[2]應用最為廣泛。術式有傳統開腹修補術和腹腔鏡下修補術兩種，傳統穿孔修補術于開腹手術下進行，在治療上一直占主要地位。自Mouret于1990年首先報道了腹腔鏡下十二指腸潰瘍穿孔修補術后[2-3]，該種術式即因其微創，療效顯著，患者痛苦小，操作易于掌握而被迅速推廣[4]。但由于其住院費用高，并且手術時間受操作者熟練程度和技術水平的影響較大，所以對其臨床應用的爭論國內外亦有報道,如Katkhouda對60例消化道潰瘍穿孔患者進行腹腔鏡手術及傳統開腹手術綜合對比認為腹腔鏡手術并不具有顯著的優越性[5]。近年來隨著醫療設施以及醫生操作水平的大幅提高，腹腔鏡下治療消化道潰瘍穿孔的療效及優勢日益突顯。基于此，我們選取我院確診并入院治療的上消化道潰瘍出血病人共計63例，對其中的33例病人采取開腹修補術，另外30例病人采取腹腔鏡下修補術；并對兩組病人的臨床資料進行回顧性分析，以比較其優劣。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2012年4月～2014年10月我科確診并收治的上消化道潰瘍穿孔病人63例，其中男性52例，女性11例，十二指腸潰瘍穿孔(DU)52例，胃潰瘍(GU)穿孔患者11例。開腹修補術治療組的33例患者中，男性27例，女性6例；十二指腸潰瘍穿孔(DU)25例，胃潰瘍(GU)穿孔患者8例。腹腔鏡治療組的30例患者中，男性25例，女性5例；DU穿孔患者 27例，GU穿孔患者3例。63例患者術前檢查均提示無任何手術禁忌癥，可以行手術治療。

1.2觀察指標分別對兩組患者的術后進食時間，住院總時長，術后消化道功能恢復情況，術后并發癥(感染、梗阻、瘺等，或者出現其他臟器損傷以及功能障礙)，住院費用等方面。并對所得數據進行統計學分析。

1.3入組標準本研究入組病例均為術前診斷為穿孔，術中證實為穿孔的病例；并且符合手術修補的手術指征。無高血壓，糖尿病，無手術禁忌癥。

1.4手術方法

1.4.1腹腔鏡組手術方法病人取仰臥頭高足低位，靜脈全身麻醉氣管內插管，于臍上做弧形小切口，氣腹針穿刺入腹腔，充入CO2以建立氣腹，測壓力為12～14 mmHg。采用三孔法，先于臍下緣插入10 mm戳卡，然后插入預熱的腹腔鏡進行探查。檢查穿孔大小、周圍組織炎癥水腫程度、胃腔內食物含量等。然后根據穿孔的部位建立其余二鞘管。確認穿孔處后，如為胃穿孔，用腔鏡剪子剪取穿孔邊緣少許組織，行術中快速冰凍病理檢查，確診穿孔性質為非癌性穿孔后，于鏡下用3-0號可吸收線在距穿孔緣約5～6 mm的正常組織處進針全層間斷結節縫合，一般縫合1～2針，再用大網膜覆蓋加固穿孔縫合處。用預熱的37℃生理鹽水沖洗腹腔后并吸凈殘液。然后檢查髂窩、膈下、腸間隙、盆腔等處是否殘留積液。并且于穿孔修補處和盆腔處置管引流，清點紗布、器械數量無誤，放凈CO2氣體，取下各戳卡，縫合切口，包扎，術畢。

1.4.2開腹組手術方法病人取仰臥頭高足低位，靜脈全身麻醉氣管內插管，取上腹正中或者正中旁切口，后續操作方法同上述腹腔鏡手術操作。

1.5術后治療術后禁食水，同時聯合潰瘍藥物治療，如應用抑酸藥物。并且持續胃腸減壓，抗炎補液，抗感染，囑病人定期復查胃鏡。

1.6統計學分析記錄兩組患者的手術時間，術后胃腸功能恢復時間、進食時間，術后下床活動時間、住院費用、住院總時長，術后穿孔率，以及術后并發癥等指標，所得數據采用t檢驗作統計學分析。

2結果

2.1兩組患者的術后進食時間、體表切口長度、術后胃腸功能恢復時間、術后下床活動時間、平均住院時間和住院治療費用等指標的比較見表1。

組別n進食時間/d胃腸功能恢復時間/h下床活動時間/d平均住院時間/d住院費用/元腹腔鏡組333.56±1.20136.91±3.902.85±1.038.85±0.2324032.81±789.12開腹組302.64±2.40176.5±19.683.96±0.644.39±0.7919158.42±683.45t值1.95110.8265.18629.79026.160P值>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01

腹腔鏡組的切口與開腹組相比具有切口小，創傷小，美觀等優點。與此同時由表1我們可以看到，腹腔鏡組的胃腸功能恢復時間短于開腹組，且二者比較P<0.01，差異具有統計學意義；腹腔鏡組術后下床活動時間短于開腹組，二者比較P<0.01，差異具有統計學意義。腹腔鏡組入院治療時間短于開腹組但其治療費用高于開腹組，差異具有統計學意義(P<0.01)。術后進食時間方面兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組術后并發癥情況腹腔鏡組共出現并發癥2例，其中1例為術后修補處瘺，另1例為皮下氣腫；而開腹組并發癥9例，其中術后修補處瘺1例，肺部感染4例，切口感染3例，腹膜炎1例。腹腔鏡組的并發癥總數明顯少于開腹組。差異明顯且具有統計學意義(P<0.01)。

3討論

隨著國家對醫療事業的日益重視，醫護人員醫療水平迅速提高，醫療器械推陳出新，新技術不斷應用于臨床，很多疾病診療原則都發生了變化。對于胃十二指腸潰瘍穿孔的病人，以往的外科治療主張盡可能地行胃大部切除術，以此達到徹底治愈潰瘍的目的。近年來隨著胃十二指腸潰瘍發病機制的闡明，很多藥物不斷地應用于臨床，且取得了比較滿意的療效。所以腔鏡下潰瘍修補術聯合術后口服藥物治療胃十二指腸潰瘍穿孔得到廣泛應用。通過研究我們認為，應用腹腔鏡行上消化道潰瘍穿孔修補術比傳統的外科治療更加符合目前的醫療現況，能更好地在解除患者病痛的同時，將手術帶給患者的創傷和生活上的不便降低到最小。

首先手術的切口小，對機體造成的創傷和對機體內環境造成的影響比較微小，有利于病人術后的恢復。其次，腹腔鏡下進行探查較常規開腹探查更加直觀清晰，而且手術視野廣闊操作范圍可以遍及到腹腔的每個角落，更容易找到病變的部位并判斷其性質和程度，必要時輔以快速冰凍切片檢查。腹腔鏡下探查可以與診斷、治療完美地結合，這是傳統的開腹手術所不能夠達到的。如果穿孔部位位于后壁，腹腔鏡尋找困難，則可以中轉開腹處理。再次，由于腹腔鏡手術的微創性，操作的輕柔性，使得整個腹腔在手術過程中基本保持封閉狀態，腹腔內臟器接近于生理狀態下，可以有效地減少術后并發癥如術中由于紗布與腸管的粗糙摩擦造成的術后腸粘連、切口粘連，腹腔敞開造成的液體丟失導致的腸道功能恢復差，水電解質的紊亂等。

另外，胃十二指腸穿孔后,消化液進入腹腔，增加腹腔污染及感染的機會，利用腹腔鏡沖洗腹腔會更徹底，通過調節手術床的位置，可以沖洗并吸凈腹腔的每個角落，在直視下放置引流管，可以有效防止術后腹腔腸間膿腫的形成，減少腸梗阻及腸瘺的發生[6]，同時腹腔鏡手術采用腹壁小切口，也避免了腹壁切口感染裂開的可能。對于一些腹部肥胖患者，臨床癥狀不典型患者，腹腔鏡手術兼具有診斷和治療的雙重作用[7]。同時也非常符合現代人對切口美觀的要求。

綜上所述，對于胃十二指腸潰瘍穿孔的病人，腹腔鏡在術中的應用便于腹腔內探查[8]，提高了診斷率和治愈率[9]。行腹腔鏡下穿孔修補術，術后輔以口服藥物的內科系統治療，可以使絕大多數的患者得以治愈。由于腹腔鏡下穿孔修補手術不僅療效確切而且給病人帶來的痛苦小、恢復快，并發癥少，住院時間短，值得在臨床中推廣。

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Comparison of the short-term outcomes in management of perforated gastroduodenal ulcer by two surgical modalities

LI Baohua,ZHANG Kai,DENG Jingrui,WANG Jinguo

Department of Gastrointestinal Surgery,Huludao No.4 People′s Hospital,Huludao 125003,China

【Abstract】Objective：To compare the merits and disadvantages of treating the duodenal ulcer perforation by either laparoscopic repair or open surgical procedure.Methods:The clinical data were retrospectively analyzed in 63 patients with duodenal ulcer perforation undergone treatment in our hospital between April 2012 and October 2015.Cases were divided into two group by the treatment approaches,namely laparoscopic repair and open surgery,and the outcomes were compared.Results:Patients treated with laparoscopic repair had shorter time to recover gastrointestinal function,lower postoperative complications,earlier off-bed activities and shorter mean hospital stay than those treated with open surgical procedure(P<0.01),yet the two groups remained no difference concerning the food intake after operation(P>0.05),and laparoscopic repair had higher hospital cost than conventional open surgery(P<0.01).Conclusion:Laparoscopic repair of the duodenal ulcer perforation may have merits of minimal invasion,early recovery,fewer postoperative complications and easy performance,suggesting that it may be clinical recommendation in primary medical institutions.However,the surgical modality should be optional in compliance with the patient′s condition because of higher medical cost of laparoscopy.

【Key words】laparoscopy; duodenal ulcer perforation; open surgery

文章編號：1002-0217(2016)03-0246-03

收稿日期：2015-11-13

作者簡介：李寶華(1968-)，男，主治醫師，(電話)18010751095，(電子信箱)libaohua_2008@126.com；

【文獻標識碼】【中圖號】R 656.62A

汪進國，男，副主任醫師，副教授，博士，碩士生導師，(電子信箱)1342844619@qq.com,通訊作者.