雙歧桿菌制劑應用于幽門螺桿菌感染患者治療的Meta分析

董佳月，王黎明，丁進Δ

(1.金華市中心醫院 消化內科，浙江 金華 321000；2.金華市中心醫院 重癥醫學科，浙江 金華 321000)

雙歧桿菌制劑應用于幽門螺桿菌感染患者治療的Meta分析

董佳月1，王黎明2，丁進1Δ

(1.金華市中心醫院 消化內科，浙江 金華 321000；2.金華市中心醫院 重癥醫學科，浙江 金華 321000)

目的 對雙歧桿菌治療幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，HP)感染患者臨床療效進行系統評價。方法 計算機檢索PubMed、EMBASE、Medline、OVID、Web of Science等數據庫中關于益生菌聯合幽門螺桿菌三聯根治法的研究文獻；對檢索到的研究進行篩查和質量評估；提取研究的數據資料；采用Revman5.3.5軟件及Stata 12.0軟件對數據進行Meta分析；應用GRADE pro3.6.1對Meta分析結果的質量進行證據評價評分。結果 共納入6項研究，共包括1396例根治幽門螺桿菌患者，其中實驗組患者690例，對照組患者706例。Meta分析結果顯示，符合方案分析法(per protocol analysis，PP)HP根治人數實驗組大于對照組[RR=1.19，95%CI(1.12，1.26)，Z=5.87(P<0.00001)]，意向性分析法(intention to treat analysis，ITT)HP根治人數實驗組大于對照組[RR=1.18，95%CI(1.07，1.31)，Z=3.33(P=0.0009)]，以上2種方法的Meta分析結果一致；惡心人數實驗組小于對照組[RR=0.67，95%CI(0.56，0.81)，Z=4.19(P<0.0001)]；腹瀉人數實驗組小于對照組[RR=0.43，95%CI(0.23，0.79)，Z=2.73(P=0.006)]；口腔異味人數2組差異無統計學意義[RR=0.61，95%CI(0.32，1.13)，Z=1.57(P=0.12)]。Meta分析結果的GRADE pro證據評價評分顯示：PP法HP根治人數為高質量；ITT法HP根治人數、惡心人數、腹瀉人數為中等質量；口腔異味人數為低質量。對ITT法HP根治人數的發表偏倚進行計算，Egger法顯示無明顯的發表偏倚。結論 雙歧桿菌聯合三聯法能有效提高根治幽門螺桿菌的療效，且能緩解三聯法的并發癥。

Meta分析；雙歧桿菌；益生菌；幽門螺桿菌根治法

幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，HP)自1983年被成功培養出來以后，就被很多研究證明與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、MALT淋巴瘤及其他消化系統疾病相關[1]。據估計，50%的世界人口可能被HP感染，在某些發達國家，這個比例高達80%[2]。因此，制定一個有效的幽門螺旋桿菌根治方案來治療與幽門螺桿菌有關的疾病是非常重要的。近年來，標準的三聯療法，即一種質子泵抑制劑(proton pump inhibitor， PPI)聯合2種抗生素被認為是一線治療[3]，但是，抗生素應用的副作用及HP的抗生素耐藥很大程度限制了三聯根治法的療效[1，4-5]。在體外嗜酸乳桿菌、約氏乳桿菌、干酪乳桿菌亞種及鼠李糖菌能夠抑制HP已被證明[6-7]，在體內，也有研究證明乳桿菌屬能夠清除HP[8]。近年來，益生菌被用于抗HP的治療，在臨床應用的益生菌制劑中最常見的益生菌有乳桿菌屬、雙歧桿菌、酵母菌屬、鏈球菌及腸球菌[9]。歐洲幽門螺桿菌協會提出將益生菌應用于三聯療法能減少三聯療法的并發癥，但是具體何種益生菌方案能在提高療效時減少并發癥尚無定論[10]。標準的三聯療法能有效的清除患者體內的HP，較以往的治療方案增加HP清除率[3]。關于HP清除率的計算，統計學方法多采取符合方案分析(per protocol analysis，PP)法及意向性分析(intention to treat analysis，ITT)法。PP法分析指結果分析時對臨床研究中退出的觀察對象進行剔除，只對完成研究的觀察對象的數據進行分析，也稱“效力分析”。ITT法分析則指參與隨機分組的對象，無論其能否完成整個研究，仍對其納入所分配的組中進行結果的計算。目前，對于益生菌的熱門之一雙歧桿菌應用于三聯療法是否能夠提高療效并緩解并發癥尚無定論。本研究使用Meta分析的方法，評價三聯療法中加入雙歧桿菌對HP根除療效的影響，從而為HP根除治療方案提供新思路。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 2名作者獨立地應用計算機檢索PubMed、EMBASE、Medline、OVID、Web of Science等數據庫中關于益生菌聯合幽門螺桿菌三聯根治法的研究文獻。不限制發表時間、語言和數據范圍，檢索詞包括“Bifidobacterium，Bifidobacteriumbifidum，probiotics，yogurt，H.pylorieradication，Helicobacterpylorieradication”。并對搜索到的相關文獻的參考文獻和相關研究進行搜索。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①研究類型為隨機對照研究(randomized controlled trials，RCT)；②研究為正規臨床機構進行的臨床試驗；③研究中的幽門螺桿菌根治法為三聯根治法，即一種PPI聯合兩種抗生素根治幽門螺桿菌；④研究中實驗組要求為雙歧桿菌聯合三聯法治療，具體方案無固定要求。對照組單純應用三聯法治療，具體方案無固定要求；⑤要求研究數據完整，研究的結果至少含有以下一項：①幽門螺桿菌根治率。包括PP法(per-protocol analysis)及ITT法(intention-to-treat analysis)；②惡心人數；③嘔吐人數；④腹泄人數；⑤腹痛人數；⑥口腔異味人數；⑦便秘人數；⑧皮疹人數。

排除標準：①非RCT研究，例如回顧性分析、觀察性研究、實驗設計、病例報道等；②基礎實驗，動物實驗等非臨床試驗；③研究中的幽門螺桿菌根治法不為三聯根治法，為二聯或其他根治法；④分組及干預措施不明確的研究；⑤重復發表，資料不全的研究。

1.3 質量的評價 納入研究質量評價：根據Cochrane國際協作組織的推薦，2位作者獨立采用Cochrane Risk of Bias tool對納入研究進行質量評價，如有不同的意見，相互討論得出結論。

1.4 資料的提取 2個作者獨立提取研究資料數據，包括：作者、發表時間、雜志名稱、基礎疾病、研究地區、性別比例、治療方案、幽門螺桿菌根治率、惡心人數、嘔吐人數、腹瀉人數、腹痛人數、口腔異味人數、便秘人數、皮疹人數等。

1.5 統計學方法 采用Cochrane國際協作組織提供的ReviewManager 5.3.5軟件進行數據的處理，連續變量資料使用均數差(MD)，95%可信區間(CI)表示；計數資料使用相對危險度(RR)，95%可信區間(CI)表示。對所得結果進行異質性檢驗，當I2<50%時，表示無明顯異質性，使用固定效應模型分析；當I2≥50%時，表示有明顯異質性，使用隨機效應模型分析。使用Stata 12.0軟件計算是否存在發表偏倚。最后使用GRADE pro3.6.1軟件對Meta分析結果的質量進行證據評價評分。

2 結果

2.1 納入研究結果 初步檢索獲得相關文獻752篇，閱讀題目及摘要排除文獻綜述、病例報道、動物實驗、非隨機對照試驗研究，剩余17篇，閱讀文獻內容剔出重復發表、分組不明確、數據不全的研究，最終納入6個隨機對照實驗，共1396例患者。納入研究的基本特征見表1。應用Cochrane Risk of Bias tool對納入研究進行質量評價結果見圖1。圖1顯示納入文獻整體的偏倚風險較低(圖中以綠色為主)。偏倚的來源以選擇性偏倚為主(紅色較集中的區域)，選擇性偏倚出現的最主要原因是有3項研究未提及分配方案的隱藏。

表1 納入研究特征

A：阿莫西林；C：克拉霉素；L：蘭索拉唑；R：雷貝拉唑；E：埃索美拉唑；O：奧美拉唑

圖1 偏倚風險圖Fig.1 Risk of bias graph

2.2 資料分析 PP法HP根治人數:6個研究報道了PP法HP根治人數，其中實驗組616例，對照組603例，異質性檢驗無顯著異質性(I2=46%)，用固定效應模型分析，2組PP法HP根治人數實驗組大于對照組，[RR=1.19，95%CI(1.12，1.26)，Z=5.87(P<0.00001)]，見圖2。GRADE pro證據評價評分顯示，PP法HP根治人數為高質量，見圖3。

圖2 PP法HP根治人數的森林圖Fig.2 Forest plot of eradication rate with per protocol analysis

PP法HP根治人數Studypopulation728per1000866per1000(915to917)Moderate707per1000841per1000(792to891)RR1.19(1.12to1.26)1219(6studies)⊕⊕⊕⊕high

圖3 PP法HP根治人數的證據評價圖

Fig.3 Evidence evaluation diagram of eradication rate with per protocol analysis

ITT法HP根治人數：6個研究報道了ITT法HP根治人數，其中實驗組690例，對照組706例，異質性檢驗有顯著異質性(I2=58%)，用隨機效應模型分析，2組ITT法HP根治人數實驗組大于對照組，[RR=1.18，95%CI(1.07，1.31)，Z=3.33(P=0.0009)]，見圖4。GRADE pro證據評價評分顯示，ITT法HP根治人數為中等質量，見圖5。對ITT法HP根治人數的發表偏倚進行計算，Egger法顯示無明顯的發表偏倚見圖6。

圖4 ITT法HP根治人數的森林圖Fig.4 Forest plot of eradication rate with intention to treat analysis

ITT法HP根治人數Studypopulation622per1000734per1000(665to815)Moderate629per1000742per1000(792to891)RR1.18(1.07to1.31)1396(6studies)⊕⊕⊕⊕Moderate1

圖5 ITT法HP根治人數的證據評價評分表

Fig.5 Evidence evaluation diagram of eradication rate with intention to treat analysis

Std_EffCoef.Std.Err.tP>tslope|.3627441.04809747.540.002bias|.2641759.27863620.950.397

圖6 ITT法HP根治人數的Egger分析

Fig.6 Egger’s test of eradication rate with intention to treat analysis

惡心人數:5個研究報道了惡心人數，其中實驗組511例，對照組525例，異質性檢驗無顯著異質性(I2=0%)，用固定效應模型分析，2組惡心人數實驗組小于對照組[RR=0.67，95%CI(0.56，0.81)，Z=4.19(P<0.0001)]，見圖7。GRADE pro證據評價評分顯示，惡心人數為中等質量。

圖7 惡心人數的森林圖Fig.7 Forest plot of nausea

腹瀉人數：6個研究報道了腹瀉人數，其中實驗組625例，對照組617例，異質性檢驗有顯著異質性(I2=63%)，用隨機效應模型分析，2組腹瀉人數實驗組小于對照組，[RR=0.43，95%CI(0.23，0.79)，Z=2.73(P=0.006)]，見圖8。GRADE pro證據評價評分顯示，腹瀉人數為中等質量。

圖8 腹瀉人數的森林圖Fig.8 Forest plot of diarrhoea

口腔異味人數：4個研究報道了口腔異味人數，其中實驗組476例，對照組460例，異質性檢驗有顯著異質性(I2=86%)，用隨機效應模型分析2組口腔異味人數實驗組對照組無統計學差異，[RR=0.61，95%CI(0.32，1.13)，Z=1.57(P=0.12)]，見圖9。GRADE pro證據評價評分顯示，口腔異味人數為低質量。

圖9 口腔異味人數的森林圖Fig.9 Forest plot of Taste disturbance

3 討論

本研究對雙歧桿菌聯合三聯療法的療效，主要著眼于符合方案分析法(per protocol analysis，PP)HP根治率及意向性分析法(intention to treat analysis，ITT)HP根治率，研究結果顯示2種方法計算出的HP根治率均較普通三聯法有所提高。ITT分析是對所有符合方案要求經隨機分組進入研究，開始治療的病例進行統計分析(包括對脫落病例的評價)，以評價總的處理效果；PP分析只對依從性好，遵照方案基本完成治療計劃的受試者進行統計分析，評價處理措施的效能。PP法及ITT法，是HP根除率計算的不同方法，是同一個結局指標的不同計算結果。Meta分析的錄取此類數據過程中，ITT和PP 分析方法同時錄入，可以分別進行分析，2種分析方法結論一致時，證明臨床試驗受失訪偏倚影響較小，結果可靠，結論不一致時，認為臨床試驗受失訪偏倚影響較大，證明結果可靠性不好，應謹慎對待其結論。本研究的Meta分析結果顯示，加用雙歧桿菌后2種方法得出的HP根除率均得到了提高，結果一致，說明研究結論可靠。目前，有研究證明在抗生素治療后益生菌可以作為正常菌群恢復穩定前的替代品，原理尚不明確[17]。益生菌對于HP的抑制作用的主要原理有非免疫機制、抗菌物質和一定的體外抑制作用[18]。以上的研究結果可以解釋雙歧桿菌聯合三聯療法能有效提高三聯療法的療效，增加HP的根治率。證據評價評分顯示HP的根治率為高質量證據，說明該結果能有效的指導臨床實踐。由于本文納入的6項研究均討論了ITT法HP根治率，所以本研究選取該結果討論本研究的發表偏倚。漏斗圖首次在1984年由Light提出[19]，只能從視覺上定性發表偏倚，所以本研究不采用該方法；Begg秩相關法由Begg等[20]在1994年提出，Begg等認為該檢驗對meta分析中納入75個以上的研究有相當大的檢驗效能，對于納入25個研究的有中等檢驗效能, 然而用其解釋小型meta分析時下結論時要小心，所以本研究也不采用；1997年Egger等用線性回歸法來檢驗漏斗圖的對稱性，其統計效能比Begg秩相關法大[21]，故本研究采用Egger法檢驗，結果顯示無明顯發表偏倚。

本研究討論的惡心人數、嘔吐人數、腹瀉人數、腹痛人數、口腔異味人數、便秘人數、皮疹人數均為三聯療法抗生素應用的常見并發癥，這些并發癥的出現大大限制了三聯法的應用[1，4-5]。Bühling等[22]提出了益生菌的補充糾正了抗生素引起的腸道微生態失調，Zhu等[23]的研究顯示益生菌聯合三聯法能夠減少不良并發癥的發生。在本研究納入的文獻中，惡心人數、腹瀉人數、口腔異味人數樣本量較大，故提取數據進行Meta分析，而嘔吐人數、腹痛人數、便秘人數及皮疹人數由于納入研究報道的數據太少，故本文暫不進行分析。本研究組關于嗜酸乳桿菌應用于三聯療法的系統評價顯示嗜酸乳桿菌能增加三聯法的療效，但不能緩解抗生素的并發癥。雙歧桿菌作為益生菌研究中的另一種熱門細菌，是定植在嬰兒和成人腸道內的益生菌，其產生的酸可以抑制腸道內有害細菌的定植和生長。通過對納入研究的系統評價，本研究得出了益生菌中的雙歧桿菌能夠減少并發癥的結論。

雖然本研究證明，雙歧桿菌聯合三聯法能提高HP的根治率，且能改善抗生素應用的并發癥，但是，單獨應用益生菌并不能有效根治HP[24]，所以本研究推薦雙歧桿菌的應用仍要在三聯法的應用基礎上。雙歧桿菌可以作為一種既能提高HP根治率又能改善抗生素應用并發癥的益生菌選擇應用于益生菌聯合方案，對于其余益生菌的療效研究仍需要基礎及臨床實驗的研究，一種優良的益生菌方案應用于三聯療法仍需探索。

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(編校：王冬梅)

Meta-analysis of the efficacy ofBifidobacteriumpreparation inHelicobacterpylorieradication therapy

DONG Jia-yue1, WANG Li-ming2, DING Jin1Δ

(1.Department of Gastroenterology, Jinhua Central Hospital, Jinhua 321000, China; 2.Intensive Care Unit,Jinhua Central Hospital, Jinhua 321000, China)

ObjectiveTo systematic review the efficacy ofBifidobacteriumpreparation inHelicobacterpylori(HP)eradication therapy.MethodsWe systematically reviewed clinical research about the efficacy of probiotics inHelicobacterpylorieradication in multiple data-base(PubMed, EMBASE, Medline, OVID, Web of Science); After screening and assessing the quality of the data, we used RevMan 5.3.5 software and Stata 12.0 software for data analysis, then we used GRADE pro3.6.1 software assessing the quality of results.ResultsSix studies were included with 1396 patients，there were 690 patients in experimental group and 706 patients in control group.Compared with control group, the eradication rates calculated by per-protocol analysis [RR=1.19，95%CI(1.12，1.26)，Z=5.87(P<0.00001)]and intention-to-treat analysis[RR=1.18，95%CI(1.07，1.31)，Z=3.33(P=0.0009)]in experimental group was higher,the number of diarrhea[RR=0.43，95%CI(0.23，0.79)，Z=2.73(P=0.006)]/the number of nausea[RR=0.67，95%CI(0.56，0.81)，Z=4.19(P<0.0001)]/the number of taste disorders[RR=0.61，95%CI(0.32，1.13)，Z=1.57(P=0.12)]in experimental group was lower.The quality of results:the eradication rates calculated by per-protocol analysis was high quality, intention-to-treat analysis and the number of nausea and the number of diarrhea was moderate quality，the number of taste disorders was low quality.Egger’s test showed there was no evidence of substantial publication bias.ConclusionBifidobacteriumpreparations during standard tripleHPtherapy may improve the eradication rate and reduce adverse reactions.

Meta-analysis;Bifidobacteriumpreparation; probiotics;Helicobacterpylorieradication

董佳月，女，碩士，住院醫師，研究方向：幽門螺桿菌感染，E-mail：348725270@qq.com；丁進，通信作者，男，碩士，主任醫師，研究方向：消化道早癌，E-mail：897765496@qq.com。

R573

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.04.65