結直腸癌圍術期醫護一體化快速康復理念的研究*

李光焰，杜 娟，劉寶華，童衛東，曾登芬，畢玉田，程曉斌，周 林

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所，重慶 400042)

論著·臨床研究

結直腸癌圍術期醫護一體化快速康復理念的研究*

李光焰，杜 娟，劉寶華，童衛東，曾登芬，畢玉田△，程曉斌，周 林

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所，重慶 400042)

目的 探討醫護一體化快速康復理念的實施對結直腸癌圍術期的影響。方法 選取80例結直腸癌手術患者，分為觀察組和對照組各40例，分別采用醫護一體化快速康復理念(觀察組)和傳統方法進行醫療護理(對照組)。結果 觀察組患者胃腸減壓時間為(10.72±4.04)h、首次排氣時間為(27.51±9.43)h、進食時間為(27.84±3.94)h、住院時間為(8.77±1.76)d、住院費用為(4.17±0.41)萬元，明顯短于對照組的(58.50±8.32)h、(49.63±13.84)h、(98.40±12.71)h、(13.10±1.52)d、(5.56±0.32)萬元，兩組比較差異有統計學意義(P<0．05)；兩組患者術后并發癥發生率均為7.50%(3/40)，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 將醫護一體化快速康復理念應用于結直腸癌患者圍術期中，能加速患者術后康復進程，減輕患者痛苦，降低平均住院日及住院費用，并提高醫療護理質量。

醫護一體化；快速康復；結直腸癌；圍術期

近年來，快速康復外科(fast track surgery，FTS)理念日益受到外科醫務人員的重視，其核心是指采用一系列有循證醫學證據的圍術期優化措施，減少患者創傷和應激損害，它不僅要求手術微創，而且更重視圍術期的其他處理對手術患者康復的影響[1-3]。FTS理念在臨床的有效實施需要醫生、護士、患者的緊密配合，其計劃的實施能減輕患者痛苦，縮短住院時間，以達到快速康復的目的。國內外醫療實踐證明醫護患三方之間及時有效溝通是保障醫療安全的關鍵環節[4]。醫護一體化是快速康復理念在結直腸癌圍術期實施的重要保障。2012年6月至2013年6月本科將醫護一體化快速康復理念實施于40例結直腸癌患者圍術期中，明顯加快了患者康復速度，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2013年6月在本科行結直腸癌擇期手術患者80例，將其分為觀察組和對照組各40例。觀察組中男21例，女19例；年齡42～65歲，平均(60.50±2.50)歲；其中結腸癌25例，直腸癌15例。對照組中男22例，女18例；年齡40～65歲，平均(61.00±3.00)歲；其中結腸癌22例，直腸癌18例。兩組患者術前均無梗阻癥狀和遠處轉移，術前常規體檢，血液生化及肝腎功能均基本正常，觀察組和對照組均采用腹腔鏡輔助下結直腸癌根治術。

1.2 方法

1.2.1 成立醫護一體化快速康復小組 由醫生組與護理責任組成立醫護一體化快速康復小組，篩選符合條件患者入組，針對不同患者個性，制訂康復計劃。

1.2.2 術前準備 (1)知情告知：讓患者了解醫護一體化快速康復計劃，取得患者認同，簽署知情同意書。(2)心理準備：觀察組在術前醫生、護士通過談話、發放宣傳資料等措施讓患者了解醫護一體化快速康復計劃流程，知曉手術后早期活動、早期進食對康復的重要性，使患者消除對手術的恐懼、擔憂心理，積極配合治療；對照組常規心理護理。(3)腸道準備：觀察組術前無需常規腸道準備，僅在術前12 h禁食并口服聚二乙醇電解質散劑2 包加溫開水2 000 mL，術前4 h 口服10%葡萄糖1 000 mL，不再給予術前清潔灌腸等逆行腸道準備；對照組術前3 d 起開始進全流食飲食，并口服腸道抗生素，術前1 d禁食水，常規口服聚二乙醇電解質散劑2 包加溫開水2 000 mL，清潔灌腸。(4)胃腸減壓：觀察組術前不常規安置胃管；對照組術前常規安置胃管。

表1 兩組患者術后胃腸減壓、下床活動及首次排氣時間等比較±s)

a:P<0.05，與對照組比較。

1.2.3 術中管理 觀察組執行醫護一體化快速康復流程。(1)術中保暖：觀察組在術中使用加溫毯、液體加溫等方式保持患者體溫在36.0～36.5 ℃，用溫鹽水腹腔沖洗，控制輸液量(人均2 000～2 500 mL)；對照組術中按經驗給予輸液，必要時輸血，不采取保溫措施。(2)麻醉方式：觀察組使用全身麻醉聯合硬膜外麻醉；對照組常規采用全身麻醉。(3)手術方式：觀察組和對照組均采用腹腔鏡手術，小切口，如術野滲出少，可不常規放置腹腔及盆腔引流。

1.2.4 術后康復流程 (1)術后鎮痛：觀察組術后鎮痛泵持續鎮痛36 h；對照組術后按需予哌替啶等藥物肌內注射止痛。(2)術后康復：觀察組術后6～8 h 患者取半臥位，待生命體征平穩給予咀嚼口香糖，促進腸蠕動，腹部聽診聞及腸鳴音(如安置胃管即可拔出)，予少量多次飲水，并循序漸進(清流質→流質→半流質→普食),逐步恢復正常飲食，按患者總進食量逐步減少腸外營養補液量，術后72 h停用腸外營養。術后早期協助患者在床上活動四肢，雙下肢予氣壓按摩治療，預防深靜脈血栓，24 h內鼓勵并協助患者下床活動。術后36 h 拔除尿管，并協助下床小便。對照組術后2～3 d患者自愿下床活動，待腸功能恢復、肛門排氣后拔除胃管，拔除后給予全流食，排便后逐步轉為半流質飲食，術后7～9 d逐步拔除腹腔引流管、尿管。

1.2.5 觀察指標 胃腸減壓時間、術后首次排氣時間、首次下床時間、進食時間、住院時間、術后并發癥發生率(包括切口出血、感染、吻合口瘺等)和住院費用等指標。

1.2.6 出院標準 能經口進食，無需靜脈補液；能耐受疼痛；可以下床自由行走。

2 結 果

觀察組患者胃腸減壓時間、術后下床活動時間、首次排氣時間、進食時間、住院時間及住院費用明顯短于對照組(P<0．05)；兩組患者術后并發癥發生率均為7.50%(3/40)，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后胃腸減壓、下床活動及首次排氣時間等比較，見表1。

3 討 論

結直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，發病率呈逐年上升趨勢，其圍術期出現的應激反應可影響多個器官及系統，如何減少手術創傷及應激反應，加速患者康復速度，一直是醫護人員關注的焦點。關于醫護一體化，Petri[5]在2010年進行了比較全面的闡述，醫護一體化是指醫生和護士之間協作溝通的一種人際關系。在這種醫護協作關系的構架下，雙方具有共同的醫療目標，通過分享決策過程、責任和權力來實施對患者的醫療和護理。

FTS，由Wilnore等[6]在2001年提出，是指采用一系列有循證醫學證據的圍術期處理的優化措施，減少手術患者生理和心理的創傷應激，以達到患者快速康復的目的[2]。目前該理念及其優越性已逐步被腹部外科、骨科、泌尿外科等醫生認同，但FTS理念的有效實施需要醫生、護士的緊密配合。

傳統觀念認為，結直腸癌術前應充分腸道準備，包括術前3 d 起進全流食飲食并口服腸道抗生素，行機械性腸道準備，留置鼻胃管等，有助于給手術創造清潔的腸道環境，減少術后吻合口瘺等并發癥發生；FTS理念認為，術前腸道準備會造成較嚴重的應激反應，而清潔灌腸等方式易導致機體脫水、水電解質失衡，使患者術前處于脫水狀態，增加麻醉中低血壓的危險。有研究表明，腸道準備會導致腸道細菌異位，明顯增加術后腹腔感染和吻合口瘺的發生率[7]。觀察組實施優化后的腸道準備方式并未增加并發癥率，更利于患者術后早期康復。

結直腸癌手術為避免麻醉過程中發生誤吸，術前常規禁食24 h、禁水8 h在業內已執行多年。近年來Agrawal 等[8]研究發現術前進食可以減少術后惡心嘔吐等并發癥發生率，Soop等[9]也認為術前進食流質飲食可以顯著地降低術后胰島素抵抗的發生率，降低術后并發癥，以及降低因禁食引起的饑餓綜合征。美國麻醉醫師協會在1999 年重新修訂的術前禁食指南中,特別要求縮短限制透明液體攝入時間,這可以避免低血糖和脫水,緩解患者的口渴、饑餓和焦慮,誘發合成代謝,減少胰島素抵抗[10]。故本研究觀察組在術前飲食準備上未執行傳統的禁食、禁飲，既減輕了患者痛苦又未增加并發癥率。

在對胃腸減壓的認知上，傳統觀念認為行腸道手術為解決患者術后腹脹、嘔吐等不適癥狀，術前應常規安置胃管，直到術后肛門排氣，腸功能逐漸恢復后拔出。近年的文獻認為胃腸減壓的作用是使胃在麻醉過程中處于排空狀態，防止誤吸的發生，而長時間留置胃管會引起一系列肺部并發癥，使患者產生不適，影響患者早期進食，從而延緩患者的康復[11]。本研究中觀察組患者術前不常規安置胃腸管、或手術后1 d內拔出，使胃腸減壓時間明顯縮短，并未增加術后并發癥(吻合口瘺、出血、感染等)的發生，與國內外報道一致。

在傳統理念上，腸道手術后患者因不能耐受疼痛或擔心傷口裂開，常常是術后2～3 d下床活動，待肛門排氣、腸功能恢復后方可進食。而FTS理念則鼓勵患者盡早下床活動、早期恢復飲食。觀察組患者實施醫護一體化快速康復計劃，鼓勵患者術后在有效鎮痛下24 h內下床活動，使患者首次下床活動時間提前，首次排氣時間縮短，首次進食時間提前。早期活動、早期進食，可以減少輸液量，有效的促進胃腸蠕動、加快腸功能恢復，減少肺部感染及防止深靜脈血栓形成等并發癥，加快了患者早期康復的進程。經過對照證明，觀察組實施醫護一體化快速康復計劃，通過化術前(宣教、心理支持、腸道準備)、術中(麻醉、保溫、微創外科)、術后(鎮痛、早期活動、進食)等優化措施，控制圍術期的病理生理變化，在未增加并發癥和病死率的前提下，極大地減輕了患者痛苦，有效地將住院時間縮短，縮短了平均住院日，降低了住院費用，加速了患者康復，提高了醫療護理質量。

通過實踐證明，“醫護一體化快速康復”模式的臨床實施，能提高醫護人員“以患者為中心”的服務理念，在臨床醫療及護理工作中，采用醫生、護士協同小組的工作形式，通過單病種臨床診療護理流程化，變革傳統醫療護理模式，重組資源、優化流程，能更好地提高醫療護理質量，加速患者康復，保障醫療安全。有研究證實：這種模式的實施使得個體化醫護成為可能，提高了醫護質量，對減少并發癥，降低病死率，減少醫療差錯的良好作用[12]；這種模式的實施使得醫護人員工作更加細致、全面的掌握患者病情、診療計劃、醫護要點，降低了家屬陪護率；降低了平均住院日，減輕了患者的負擔[13-14]。

當前，中國正處于推進醫藥衛生體制改革階段，“看病貴、看病難”仍然是百姓關注的社會焦點和熱點。因此，實施和推廣醫護一體化快速康復外科模式對于提升醫療服務質量與效率有著極為重要的意義。

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Study on integrated doctor-nurse fast-track rehabilitation idea during peri-operative period in colorectal cancer resection*

LiGuangyan,DuJuan,LiuBaohua,TongWeidong,ZengDengfen,BiYutian△,ChengXiaobin,ZhouLin

(ResearchInstituteofFieldSurgery,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

Objective To explore the influence of implementation of integrated doctor-nurse fast-track rehabilitation idea on the peri-operative period in colorectal cancer.Methods 80 operative patients with colorectal cancer were selected and randomly divided into the observation group and the control group,40 cases in each group.The medical nursing care was conducted by adopting the integrated doctor-nurse fast-track rehabilitation idea and the conventional method respectively.Results The gastrointestinal decompression time in the observation group was(10.72±4.04) h,first exhausting time was(27.51±9.43) h,time to take food was(27.84±3.94) h,hospitalization time was(8.77±1.76) d and hospitalization cost was(4.17±0.41) ten thousand Yuan,which were significantly lower than(58.50±8.32) h,(49.63±13.84) h,(98.40±12.71) h,(13.10±1.52) d and(5.56±0.32) ten thousand Yuan in the control group respectively,the differences between the two groups were statistically significant(P<0.05).The occurrence rate of post-operative complications in the two groups was 7.50% without statistical difference(P>0.05).Conclusion The application of integrated doctor-nurse fast-track rehabilitation idea during the peri-operative period in colorectal cancer can accelerate the postoperative rehabilitation process of the patients,alleviates their suffering,reduces their average hospitalization duration and hospitalization cost,and increases the medical nursing quality.

doctor-nurse integration;rapid rehabilitation;colorectal cancer;peri-operative period

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.05.013

第三軍醫大學人文社科基金項目(2011XRW03)。 作者簡介：李光焰(1971-)，主管護師，大學本科，主要從事臨床護理研究。△

，Tel：(023)68767245；E-mail:biyutian2@163.com。

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1671-8348(2016)05-0619-03

2015-06-19

2015-09-22)