重癥監(jiān)護患者腸道黏膜屏障及免疫功能采用不同劑量谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)液的護理及效果觀察

陳瑩　方炳雄　周建梅　陳君

[摘要] 目的 探討谷氨酰胺加入到腸內(nèi)營養(yǎng)液中對重癥監(jiān)護患者腸道黏膜屏障及免疫功能的臨床效果。方法 選取某院重癥監(jiān)護患者150例作為觀察對象，將其隨機分為3組。低劑量組給予添加低劑量谷氨酰胺的常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)液，谷氨酰胺的劑量為0.3g/（kg·d）；高劑量組給予添加高劑量谷氨酰胺的強化腸內(nèi)營養(yǎng)液，高劑量組谷氨酰胺的劑量為0.6g/（kg·d），并給予相應(yīng)的營養(yǎng)液輸注護理；對照組不給予谷氨酰胺的強化腸外營養(yǎng)液。給予營養(yǎng)支持干預兩周后，測定實驗組和對照組的二胺氧化酶、谷氨酰胺水平以及免疫蛋白與T淋巴細胞亞群免疫指標的變化情況。結(jié)果 腸內(nèi)營養(yǎng)液中加入谷氨酰胺的患者的免疫蛋白（IgA、IgG、IgM）與T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+/CD8+）免疫指標均優(yōu)于對照組，高劑量組優(yōu)于低劑量組，兩兩比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 對重癥監(jiān)護患者采用腸內(nèi)營養(yǎng)液中加谷氨酰胺并采取相應(yīng)護理措施，能有效改善其腸道黏膜屏障及免疫功能，且添加高劑量的谷氨酰胺臨床效果更為顯著，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腸內(nèi)營養(yǎng)液；谷氨酰胺；重癥監(jiān)護患者；腸道黏膜屏障；免疫功能

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）09-117-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of enteral nutrition solution with different dosage of glutamine（Gln） on the intestinal mucosal barriers and immune functions of intensive care patients. Methods 150 intensive care patients in a certain hospital were randomly divided into three groups， the low dose group received the therapy of routine enteral nutrition solution with low dosage of Gln， and the dosage of Gln was 0.3g/（kg·d）， the high dose group received the therapy of strengthened enteral nutrition solution with high dosage of Gln and corresponding nutrient fluid infusion nursing care， the dosage of Gln was 0.6g/（kg·d）[1]， and the control group was treated with strengthened parenteral nutrition solution without Gln. Two weeks after nutritional supporting intervention， the variations of diamine oxidase， Gln levels， immune proteins， and T lymphocyte subsets immune indexes of the three groups were tested and compared. Results The immune proteins（IGA， IgG， IgM） and T lymphocyte subsets（CD3+， CD4+/CD8+） immune indexes of patients received the therapy of enteral nutrition solution with Gln were all better than those of the control group， the high dose groups indexes were better than those of the low dose group， when pairwise compared， P<0.05， the differences were statistically significant. Conclusion The therapy of enteral nutrition with Gln and corresponding nursing measures can effectively improve the intestinal mucosal barriers and immune functions of intensive care patients， and high dosage of Gln is more effective， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Enteral nutrition solution； Glutamine； Intensive care patient； Intestinal mucosal barrier； Immune function

臨床研究證實，患者在應(yīng)激狀態(tài)下，谷氨酰胺是腸道黏膜細胞的唯一能量來源，在腸道修復的過程中也發(fā)揮著重要的作用[1-4]。重癥監(jiān)護患者的谷氨酰胺消耗量和需求量都顯著升高，尤其對于應(yīng)激狀態(tài)下的患者。此時機體需要從外界補充谷氨酰胺，故谷氨酰胺雖被傳統(tǒng)的認為是一種非必需氨基酸，但現(xiàn)被認為是一種條件氨基酸[5-6]。現(xiàn)就我院收治的重癥監(jiān)護患者作為研究對象，探討了谷氨酰胺加入到腸內(nèi)營養(yǎng)液中對腸道黏膜屏障及免疫功能的臨床效果。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年2月～2015年4月在我院重癥監(jiān)護室住院，納入標準為；（1）無法或可能無法經(jīng)口攝食>5d或較長時期經(jīng)口攝食不足；（2）意識障礙或吞咽困難。（3）營養(yǎng)不良者體質(zhì)指數(shù)<18.5kg/m2；選擇因病情而需要禁食水，且營養(yǎng)風險篩查標準評分均在3分及以上，急性生理及慢性健康狀況評分在10～30分[4]。觀察對象排除以下情況：（1）存在消化道惡性腫瘤但未經(jīng)手術(shù)治療；（2）存在嚴重腹腔感染；（3）存在自身免疫性疾病或者有嚴重免疫缺陷；（4）存在嚴重肝腎功能障礙；（5）有谷氨酰胺補充史；（6）合并糖尿病或者甲亢的患者。

將符合入選條件的150例重癥監(jiān)護患者采用隨機數(shù)字表法，隨機分為3組：高劑量組、低劑量組和對照組，每組50例。

低劑量組：男28例，女22例；年齡36～74歲，平均（58.1±3.6）歲，體重48～72kg，平均（60.3±5.1）kg，慢性健康狀況評價系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分為（16.52±4.68）分，感染相關(guān)的器官功能衰竭（SOFA）評分為（5.54±1.23）分。

高劑量組：男27例，女23例；年齡36～74歲，平均（59.2±3.5）歲，體重49～72kg，平均（60.8±5.8）kg，慢性健康狀況評價系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分為（16.83±4.71）分，感染相關(guān)的器官功能衰竭（SOFA）評分為（5.62±1.79）分。

對照組患者：男28例，女22例；年齡33～76歲，平均（58.7±3.7）歲，體重48～71kg，平均（60.0±5.4）kg，慢性健康狀況評價系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分為（16.29±4.86）分，感染相關(guān)的器官功能衰竭（SOFA）評分為（5.81±1.76）分。

各組年齡等一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

3組患者均在營養(yǎng)支持干預前，由專業(yè)的營養(yǎng)師根據(jù)患者的年齡、性別、體質(zhì)等對其進行營養(yǎng)評測，根據(jù)測評的結(jié)果按照Harris-Benedict公式[5]計算患者的基礎(chǔ)能量消耗，再將其分別乘以活動系數(shù)、應(yīng)激系數(shù)和體溫系數(shù)等常數(shù)，最終確定營養(yǎng)的目標攝入量。

低劑量組患者給予添加低劑量谷氨酰胺的常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)液。在溫水中溶解谷氨酰胺[谷氨酰胺的量為0.3g/（kg·d）]，根據(jù)患者不同年齡，不同情況，調(diào)整滴液速度，一般以每小時20～30mL的量經(jīng)由鼻胃管滴入，營養(yǎng)液的滴入過程由護士進行操作觀察，登記患者的反應(yīng)情況。在滴入過程中護士對患者的腸道耐受情況進行觀察，如無明顯胃腸不耐受現(xiàn)象（如惡心、反流、腹瀉等）可以逐漸增加腸內(nèi)全營養(yǎng)液，通過調(diào)節(jié)滴注的速度（從20～30mL/h過渡到80～100mL/h），逐步達到患者目標總熱量。患者在營養(yǎng)支持兩周后，由護士采集清晨空腹靜脈血送檢驗科檢測各項指標，并做好登記。

高劑量組患者給予添加高劑量谷氨酰胺的強化腸內(nèi)營養(yǎng)液，具體操作同上，谷氨酰胺的量為0.6g/（kg·d）。對照組患者給予普通腸外營養(yǎng)，將混合營養(yǎng)液（糖脂比為3∶2，氮源是復方氨基酸溶液）由中心導管內(nèi)輸入，同時補充水分、電解質(zhì)、維生素、微量元素等。當患者的生命體征穩(wěn)定且胃排空功能正常的時候，可以逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡，但始終不添加谷氨酰胺。

1.3 觀察指標

測定3組患者給予營養(yǎng)支持干預兩周后的二胺氧化酶（DAO）、谷氨酰胺（Gln）水平以及免疫蛋白（IgA、IgG、IgM）與T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+）等免疫指標的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，3組重癥監(jiān)護患者經(jīng)過營養(yǎng)支持干預后的DAO、Gln IgA、IgG、IgM、CD3+及CD4+數(shù)據(jù)均為計量資料，采用（）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腸道黏膜屏障評價

給予營養(yǎng)支持干預兩周后的DAO、Gln的水平，如表1所示，與對照組比較，低劑量組以及高劑量組的DAO和GLn數(shù)據(jù)均具有明顯優(yōu)勢（P<0.05）。可見在腸內(nèi)營養(yǎng)液中加入谷氨酰胺的實驗組二胺氧化酶和谷氨酰胺水平均優(yōu)于對照組患者，具有統(tǒng)計學意義。

2.2 腸道免疫功能評價

免疫蛋白（IgA、IgG、IgM）與T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+）免疫指標的變化情況，如表2所示，低劑量組IgA、IgG和CD3+與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），IgM和CD4+/CD8+差異具有統(tǒng)計學意義；高劑量組與對照組對比IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+/CD8+差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。可見在腸內(nèi)營養(yǎng)液中加入高劑量谷氨酰胺的患者IgA、IgG、IgM、CD3+和CD4+/CD8+水平均高于對照組，而加入低劑量的患者IgM和CD4+/CD8+水平也高于對照組患者，比較差異均具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

腸道是機體最大的細菌和毒素采集地，腸道黏膜更是機體抵御細菌侵襲的重要屏障，由于重癥監(jiān)護患者通常會因創(chuàng)傷、感染、缺氧或者應(yīng)激等多種因素造成腸道黏膜的通透性發(fā)生改變、屏障功能受損、免疫功能抑制等情況，可能引發(fā)多器官功能障礙綜合征，進而導致患者發(fā)生死亡[7-9]。研究認為高齡食管癌患者采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)并加強護理工作，有利于高齡患者術(shù)后的恢復[10-12]。

谷氨酰胺是機體中含量最為豐富的非必需氨基酸，應(yīng)激狀態(tài)下，谷氨酰胺是條件必需氨基酸，可以為腸道黏膜細胞提供能量，而且危重患者通過腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以減輕免疫功能抑制，經(jīng)谷胺酰胺強化后這種作用會加強，也可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，炎癥反應(yīng)，改善胃腸功能，防止腸源性感染發(fā)生，還能在腸道修復的過程中發(fā)揮重要的作用[13]。

在對患者添加谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)液的同時，相應(yīng)的護理措施必不可少。在給予患者添加谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)液中，同時需要采取相關(guān)的護理措施，包括提前告知患者做好進行腸內(nèi)營養(yǎng)的心理準備，告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并詳細解答患者所提出的疑問，向患者介紹治療成功的典型病例，以增強患者信心。輸注營養(yǎng)液過程中要注意營養(yǎng)液輸注速度以及溫度，務(wù)必控制在合理范圍內(nèi)，在輸注時，將患者頭部抬高30°～45°。要保證腸內(nèi)營養(yǎng)管通暢，定期用生理鹽水沖洗管道，因營養(yǎng)液含有蛋白質(zhì)和糖類，這容易導致細菌的繁殖，因此每瓶營養(yǎng)液輸注時間控制在8h之內(nèi)，若開瓶后暫時不使用，應(yīng)將營養(yǎng)液放置于冰箱內(nèi)保存。

腸道是危重癥患者應(yīng)激反應(yīng)的中心器官之一，其對維持機體免疫功能、營養(yǎng)功能都有重要作用。二胺氧化酶來源于腸黏膜，外周血中的二胺氧化酶活力是反映小腸黏膜的完整性及其修復程度的主要指標[14]，在本文中將其作為判斷腸黏膜屏障功能的敏感指標。本研究觀察表明，危重患者采用不同的腸道營養(yǎng)支持干預后，在腸內(nèi)營養(yǎng)液中加入谷氨酰胺的兩組患者二胺氧化酶水平顯著高于沒有腸內(nèi)營養(yǎng)支持的單純腸外營養(yǎng)的患者，說明經(jīng)過臨床觀察谷氨酰胺對于保護腸道黏膜屏障作用效果顯著。通過扭轉(zhuǎn)和預防腸黏膜萎縮，維護腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，降低腸黏膜的通透性[15]。而比較三組患者的各項免疫性指標可見，在腸內(nèi)營養(yǎng)液中加入高劑量谷氨酰胺的患者多項指標均顯著優(yōu)于加入低劑量谷氨酰胺的患者和腸外營養(yǎng)的患者，證實了其在增加淋巴細胞總數(shù)、改善機體免疫狀況等方面的優(yōu)越性[16]。

本次研究中，高劑量組重癥監(jiān)護患者經(jīng)過給予添加高劑量谷氨酰胺的強化腸內(nèi)營養(yǎng)液，并在營養(yǎng)液輸注過程中，給予患者相應(yīng)的護理措施后，效果顯著，高劑量組重癥監(jiān)護患者兩周后的DAO和Gln水平分別為（2.53±0.32）U/mL和（2.35±0.60）U/mL，明顯高于低劑量組和對照組患者，而且，兩周后3組患者的免疫學各項指標對比，高劑量組患者各項指標數(shù)據(jù)均優(yōu)于低劑量組和對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

總之，對重癥監(jiān)護患者采用在腸內(nèi)營養(yǎng)液中加谷氨酰胺并采取相應(yīng)護理措施，能有效改善其腸道黏膜屏障及免疫功能，且添加高劑量的谷氨酰胺臨床效果更為顯著，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-12-22）