三維能量多普勒超聲對瘢痕子宮合并前置胎盤植入的診斷價值分析

彭基　鄂占森　劉濱月

[摘要]目的 評價三維能量多普勒超聲（3D-PDU）在瘢痕子宮合并前置胎盤植入診斷中的價值。 方法 選取2011年2月～2015年12月在我院就診的瘢痕子宮妊娠合并前置胎盤患者55例，均于產前進行二維彩色多普勒超聲（2DCDPI）和3D-PDU診斷，以產后病理學檢查結果為金標準，評價兩種方法診斷準確率。 結果 病理結果顯示，55例患者中胎盤植入者28例；2DCDPI正確檢出20例，檢出率71.43%，3D-PDU 正確檢出27例，檢出率96.43%，兩組之間比較，差異有統計學意義（P<0.05）；3D-PDU的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值以及準確性分別為96.43%、96.30%、96.43%、96.30%和96.36%，均顯著高于2DCDPI（P<0.05）。 結論 3D-PDU可從多方面、多角度顯示胎盤和宮壁之間的異常血管重建，提高對瘢痕子宮合并前置胎盤植入的診斷準確率。

[關鍵詞]三維能量多普勒超聲；瘢痕子宮；前置胎盤植入；診斷價值

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）09-168-03

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of threedimensional power Doppler ultrasound （3D-PDU） in scar uterus complicated with placenta previa-accreta. Methods 55 patients with scar uterus complicated with placenta previa-accreta， who were in our hospital from February 2011 to December 2015， were selected and prenatal diagnosed by 2DCDPI and 3D-PDU. Postpartum pathological examination results were used as gold standard. The diagnostic accuracy of the two methods was evaluated. Results Pathological results showed that 28 cases of placenta accreta in 55 patients. 20 cases were detected correctly by 2DCDPI， and that detection rate was 71.43%. 27 cases were detected correctly by 3D-PDU， and that detection rate of 96.43%. There was significant difference in detection rate between the two groups （P<0.05）.Sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value and accuracy of 3D-PDU were 96.43%， 96.30%， 96.43%， 96.30% and 96.36% respectively， all were significantly higher than those of 2DCDPI （P<0.05）. Conclusion 3D-PDU can display abnormal vascular remodeling between the placenta and uterine wall in many ways and can improve the accuracy of the diagnosis of scar uterus combined with placenta previa-accreta.

[Key words] Three dimensional power Doppler ultrasound； Scar uterus； Placenta previa-accreta； Diagnostic value

瘢痕子宮是剖宮產術或肌壁肌瘤剝除術的主要并發癥，愈合緩慢，若再次妊娠則可能引發子宮破裂、產后出血、前置胎盤、胎盤植入等不良后果，其中前置胎盤屬常見并發癥之一，是導致妊娠晚期出血的主要因素，也是造成胎盤植入的高危因素之一，嚴重威脅孕婦的身體健康及圍生兒結局[1-3]。隨著剖宮產率的增多，越來越多的產婦出現瘢痕子宮合并前置胎盤植入。相關資料顯示[4]，早期診斷并給予積極治療是改善母嬰結局的關鍵。目前，超聲是其最重要的診斷方法之一。三維能量多普勒超聲（3D power doppler ultrasound，3D-PDU）是一種新型影像學技術，具有準確率高、操作簡單、安全等優勢[5-6]。為了評價3D-PDU對瘢痕子宮合并前置胎盤植入的診斷價值，提高診斷準確率，進行了本次研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月～2015年12月在我院就診的瘢痕子宮妊娠合并前置胎盤患者55例，均經影像學檢查確診；年齡23～36歲，平均（27.8±7.2）歲；孕周29～38周，平均（35.12±2.76）周；孕次2～4次，平均（2.90±0.94）次；本次妊娠距上次剖宮產時間2～7年，平均（4.86±2.73）年；前置胎盤類型：中央型37例，邊緣型12例，部分型6例。納入標準：單胎妊娠；妊娠前無高血壓、糖尿病及內分泌系統疾病史；妊娠前均行二維彩色多普勒超聲（2DCDPI）和3D-PDU檢查確認為瘢痕子宮妊娠合并前置胎盤，所有產婦均具有完整影像學及手術病理資料。

1.2 儀器和方法

對所有孕婦均于產前進行二維彩色多普勒超聲（2DCDPI）和3D-PDU診斷，以產后病理學檢查結果為金標準，評價兩種方法診斷準確率，儀器及具體操作方法如下。

1.2.1 儀器 GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.0～7.5MHz。

1.2.2 2DCDPI 產婦適當充盈膀胱，取平臥位，將探頭置于產婦腹壁之上，探查胎兒及附屬物，然后調整探頭方向明確胎盤邊緣與子宮頸內口的關系，以判斷前置胎盤的診斷和分類；最后通過探查了解胎盤后間隙、胎盤實質及其周圍血流，明確有無胎盤植入，并記錄相關數據以便復查核對。

1.2.3 3D-PDU 對胎兒行常規二維超聲檢查無明顯異常后，調整儀器參數，囑產婦屏氣，啟動3D-PDU，重建三維能量多普勒圖，留取圖像進行離線分析。圖像分析：采用VOCAL軟件手動模式，每個切面旋轉30°，勾畫胎盤立體輪廓，計算胎盤血管化指數（VI）、血流指數（FI）和血管化血流指數（VFI）。

1.3 胎盤植入的診斷標準

（1）2DCDPI[7]：①二維超聲提示胎盤后間隙部分或完全消失，胎盤內“陷窩”，膀胱壁與子宮漿膜交界間距連續性中斷、變薄，有時可見漿膜層線性高回聲；②彩色多普勒超聲提示“陷窩”內血流紊亂或集中甚至累及子宮肌層，胎盤基底血流信號消失。（2）3D-PDU[8]：膀胱壁與子宮漿膜交界面布滿大量連續性血管，無法分辨高度血管化、葉狀絨毛膜及絨毛間循環，血流不規則或紊亂。（3）金標準：將切除的病灶或子宮送組織病理學檢測，結果提示子宮肌層內存在絨毛樣組織細胞。

1.4 觀察指標

以產后病理學檢查結果為金標準，分別計算2DCDPI和3D-PDU對瘢痕子宮合并前置胎盤植入的陽性檢出率、診斷敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值以及準確性。

1.5 統計學方法

采用SPSS19.0軟件對數據進行統計分析，其中計量資料以（）形式表示，計數資料以率的形式表示，分別進行t和χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢查方法檢出情況比較

病理結果顯示，本組55例患者中，胎盤植入者28例，未植入27例。2DCDPI正確檢出20例，檢出率71.43%，3D-PDU 正確檢出27例，檢出率96.43%，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩種檢查方法診斷情況比較

3D-PDU的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值以及準確性分別為96.43%、96.30%、96.43%、96.30%和96.36%，均顯著高于2DCDPI（P<0.05）。見表2。

3 討論

隨著生活節奏的加快以及生活觀念的改變，女性的生育年齡不斷增加，高齡產婦比例上升，為了保證生育的安全性，剖宮產成為終止妊娠的主要方式。而剖宮產率的上升，使得多種并發癥隨之出現，而瘢痕子宮合并前置胎盤植入是其中較嚴重的一種[9-10]。胎盤植入指胎盤絨毛穿入子宮肌層，屬異常胎盤植入，且植入越深危害越大[11]。病理研究顯示，既往剖宮產史、胎盤前置等是引發胎盤植入的重要原因，尤其是多因素并存時。相關資料顯示[12]，瘢痕子宮合并胎盤前置產婦中胎盤植入的發生率顯著上升，嚴重影響母嬰結局。目前，前置胎盤植入的發病機制尚無明確的結論[13]，普遍認為是由于蛻膜發育不良，導致內膜血供不足，此時母體為了滿足胎兒一方面增加胎盤面積代償性而導致前置胎盤，另一方面胎盤絨毛侵入子宮肌層而發生胎盤植入。由于胎盤植入發生于妊娠早期，因此盡早診斷并給予積極處理是改善母嬰結局的關鍵。

目前，超聲檢查是胎盤植入的重要診斷方法，包括二維超聲、彩色多普勒和三維超聲，各具優缺點。二維超聲是最經典、最經濟的超聲檢查方法，能夠觀察到胎盤及其附屬物的相關情況以及胎盤與子宮肌層的關系，但無法觀察胎盤與子宮肌層的血流情況；彩色多普勒解決了二維超聲的缺點，提高了胎盤植入的診斷準確性，并得到廣泛使用，但此方法對于植入深度的預測則束手無策，且易受檢測角度、腹壁厚度等諸多因素干擾，誤診率較高[14]。3D-PDU是將三維超聲和能量多普勒結合而產生的新型多普勒技術，能夠真實、直觀的呈現靶器官內的血管空間位置，且沒有角度和血流速度的依賴性，診斷結果更加準確；該方法為非侵入性，且檢查過程中無需造影和暴露于射線下，是一種操作簡單、安全的診斷方法[15-16]。本研究中，55例患者中胎盤植入者28例；2DCDPI正確檢出20例，檢出率71.43%，3D-PDU 正確檢出27例，檢出率96.43%，兩組差異顯著（P<0.05）；3D-PDU的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值以及準確性分別為96.43%、96.30%、96.43%、96.30%和96.36%，均顯著高于2DCDPI（P<0.05）。由此可見，3D-PDU可從多方面、多角度顯示胎盤和宮壁之間的異常血管重建，提高對瘢痕子宮合并前置胎盤植入的診斷準確率，且操作簡單、安全，值得在臨床上推廣。

[參考文獻]

[1] 張金瑾.35例瘢痕子宮合并前置胎盤妊娠結局分析[J].安徽醫學，2014，35（5）：652-654.

[2] 楊鵑，楊永華.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的臨床觀察[J].中國醫藥科學，2015，5（2）：61-63.

[3] Rao KP，Belogolovkin V，Yankowitz J，et al. Abnormal placentation： evidence-based diagnosis and management of placenta previa，placenta accreta，and vasa previa[J].Obstetrical & Gynecological Survey，2012，67（8）：503-519.

[4] 王清云，鄒萌.彩色超聲診斷疤痕子宮合并前置胎盤并植入的臨床觀察[J].中國繼續醫學教育，2014，6（5）：99-101.

[5] 周霽子.三維能量多普勒超聲產前檢測胎盤研究進展[J].國際婦產科學雜志，2010，37（4）：249-252.

[6] Chen-Yu C，Kuo-Gon W，Chie-Pein C.Alteration of vascularization in preeclamptic placentas measured by three-dimensional power Doppler ultrasound[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2013，26（16）：1616-1622.

[7] 楊帆，楊太珠，羅紅，等.彩色多普勒產前檢查診斷胎盤植入3例[J].實用婦產科雜志，2011，27（12）：937-938.

[8] 尹海輝，趙雅萍，何慧療，等.三維能量多普勒定量超聲對產前胎盤植入的診斷價值[J].醫學研究雜志，2015，44（1）：76-79.

[9] 楊紅星.剖宮產術后瘢痕妊娠合并前置胎盤、胎盤植入1例[J].中國臨床醫生，2014，42（6）：94.

[10] 羅巖，周杜娟，徐雁.瘢痕子宮合并植入性前置胎盤14例診治體會[J].蚌埠醫學院學報，2014， 39（9）：1251-1253.

[11] 中華醫學會圍產醫學分會，中華醫學會婦產科學分會產科學組.胎盤植入診治指南（2015）[J].中華圍產醫學雜志，2015，18（7）：481-485.

[12] 黃輝，劉湘蘭，單斌，等.胎盤植入55例原因分析與護理[J].中國醫藥科學，2013，3（7）：150-151.

[13] 彭冬梅.前置胎盤與胎盤植入相關因素分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2012，11（3）：188-189.

[14] 劉曉，于冰.三維彩色能量成像對植入型兇險性前置胎盤的診斷價值[J].中華超聲影像學雜志，2015，24（6）：522-524.

[15] Roulot A，Barranger E，Morel O，et al. Two- and three-dimensional power Doppler ultrasound in the follow-up of placenta accreta treated conservatively[J].Journal De Gynécologie Obstétrique Et Biologie De La Reproduction，2015，44（2）：176-183.

[16] 劉亞娟.三維能量多普勒超聲定量評價胎盤血管的應用進展[J].醫學綜述，2013，19（4）：710-712.

（收稿日期：2016-02-19）