宮角部妊娠的超聲診斷特點與誤診分析

孟丹艷　邵汝標

[摘要]目的 探討宮角部妊娠的超聲圖像特征，分析常見的誤診原因。 方法 回顧性分析我院2011年1月～2015年12月收治并經(jīng)病理證實的37例宮角部妊娠患者的超聲表現(xiàn)，比較病理檢查結果與超聲診斷結果的符合率。 結果 37例宮角部妊娠患者經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲檢查定位診斷正確符合率81%（30/37），3例籠統(tǒng)診斷為異位妊娠，3例誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠，1例誤診為宮角部葡萄胎。 結論 經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲技術對宮角妊娠的診斷提供一定依據(jù)，仔細觀察妊娠囊或包塊是否位于宮角部位，與內(nèi)膜是否相連及周圍肌層是否包繞，肌層厚度，能夠提高宮角部妊娠的超聲診斷準確率。

[關鍵詞]宮角部妊娠；超聲診斷；誤診；彩色多普勒超聲診斷

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）09-171-03

[Abstract] Objective To explore and discuss the ultrasonic imaging characteristics of uterine cornual pregnancy， and to analyze the common misdiagnosis reasons. Methods The ultrasonic appearance of 37 uterine cornual pregnancy patients with pathologically-proved from January 2011 to December 2015 in my hospital were retrospectively analyzed. The coincidence rate of pathological examination results and ultrasonic diagnosis results were compared. Results For 37 cases of uterine cornual pregnancy， the correct coincidence rate of ultrasound examination and localization diagnosis by abdominal or transvaginal was 81% （30/37）， 3 cases were generally diagnosed as ectopic pregnancy， 3 cases were misdiagnosed as tubal interstitial pregnancy， and 1 cases were misdiagnosed as cystic mole of cornua uterin. Conclusion The ultrasonic technique by abdominal or transvaginal could provide certain basis for the diagnosis of uterine cornual pregnancy. Careful observation of whether the gestational sac or abdominal mass was located in the uterine horn， whether connecting to the inner membrane and being surrounded by myometrium around and thickness of muscular layer， which could improve the accuracy rate of ultrasound diagnosis on uterine cornual pregnancy.

[Key words] Uterine cornual pregnancy； Ultrasound diagnosis； Misdiagnosis； Color doppler ultrasound diagnosis

宮角部妊娠臨床較少見，發(fā)生率低，在所有異位妊娠中僅占3%[1-2]，該疾病無特異性臨床表現(xiàn)，診斷較為困難，造成實際診斷過程中較高的誤診率[3-4]，若發(fā)現(xiàn)不及時或者診斷錯誤及誤診極易造成患者宮角破裂，進而發(fā)生失血性休克，嚴重時可危及患者生命[5]。本研究回顧性分析我院2011年1月～2015年12月收治的經(jīng)病理證實的37例宮角妊娠患者的超聲表現(xiàn)，旨在提高宮角部妊娠超聲診斷準確性，以期為臨床醫(yī)生提供有力的診療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2015年12月期間在我院行手術治療的37例宮角部妊娠患者作為研究對象，所有患者均行尿HCG和血清β-HCG檢查提示存在妊娠，并經(jīng)病理檢查確定為宮角部妊娠。37例患者年齡18～43歲，平均（30.4±9.6）歲；初次妊娠患者10例，2次及以上妊娠患者27例；臨床癥狀：停經(jīng)后引導不規(guī)則流血20例，停經(jīng)后腹痛11例，失血性休克3例，子宮畸形1例，無癥狀2例。

1.2 儀器與方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀（TOSHIBA公司，型號Aplio SSA-770A）對37例患者進行腹部和陰道超聲檢查。其中，腹部超聲時患者需適度充盈膀胱并取仰臥位，探頭頻率為3.5～6MHz；陰道部超聲時，患者取膀胱截石位，充分暴露外陰，探頭頻率為5～7.5MHz，于探頭端充分涂抹耦合劑，隨后將探頭緩慢插入受檢患者陰道中，探頭需要緊貼患者宮頸、陰道穹窿以進行多切面盆腔掃描。超聲過程中根據(jù)患者子宮橫切面或者冠狀切面仔細查看雙側宮角是否對稱或者有無向外隆起的包塊，若有則記錄患者包塊大小、形態(tài)、位置，另外還需要觀察包塊或者妊娠囊周圍是否包繞有肌層、肌層完整程度及厚度，探查包塊或者妊娠囊與患者子宮內(nèi)膜的關系，記錄相關數(shù)據(jù)，存儲圖像。

2 結果

經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲檢查定位診斷正確30例，診斷符合率為81%，3例籠統(tǒng)診斷為異位妊娠，3例誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠，1例誤診為宮角葡萄胎。宮角部妊娠時超聲表現(xiàn)為子宮的兩側宮角不對稱，其中的一側宮角向外側突出，在宮角位置可見妊娠囊或者包塊回聲，妊娠囊或者包塊與子宮腔相通連，且和子宮內(nèi)膜相連接，周圍包繞有肌層。本研究中納入的37例患者的超聲影像可分為兩個類型：（1）妊娠囊型：共26例。13例宮角處探及厚壁囊（<10mm）13例；13例宮角處探及妊娠囊，內(nèi)可見卵黃囊和（或）胚芽、原始心管搏動（圖1）。（2）包塊型：共16例。宮角處探及實性或混合回聲包塊，邊界欠清，內(nèi)回聲不均勻（圖2）。

3 討論

宮角部妊娠系指受精卵著床于子宮和輸卵管交界處的子宮角部，或是著床在輸卵管的間質(zhì)部，在受精卵發(fā)育過程中胚囊向著子宮腔發(fā)展的妊娠狀況[6-7]。宮角部妊娠孕婦易出現(xiàn)大出血，主要是由于宮角部妊娠胚囊具有向?qū)m角外擴展和向子宮腔發(fā)展的雙重可能性，宮角部位血液供應十分充盈，但是肌層較薄，易發(fā)生多種原因?qū)е碌钠屏裑8-9]。因此孕產(chǎn)婦一旦被超聲檢查發(fā)現(xiàn)為偏宮角處妊娠或者是宮角部妊娠，都需要在妊娠過程中進行密切的觀察，這有利于繼續(xù)妊娠或者終止妊娠的臨床決策[10-12]。經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲在宮角部妊娠檢查中具有不同的作用，前者能夠觀察到子宮和盆腔的全貌，便于定位宮角與包塊，后者則能夠更加細致地發(fā)現(xiàn)和分辨包塊與子宮內(nèi)膜和周圍肌層的結構關系[13-14]，聯(lián)合使用經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲兩種檢查方法可以極大地提高宮角妊娠的診斷正確率。

宮角部妊娠主要跟間質(zhì)部妊娠相鑒別。采用彩色多普勒超聲檢查一方面能夠觀察患者子宮腔與妊娠囊的連接方式并發(fā)現(xiàn)妊娠囊周圍是否存在肌層包圍，另一方面能夠了解周圍肌層的完整程度，尤其是孕早期患者無陰道出血等明顯癥狀的情況下[15]。宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠多普勒超聲檢查鑒別中主要有以下區(qū)別：（1）宮角妊娠可見蛻膜化子宮內(nèi)膜向子宮底部和一側的宮角部延伸，并將妊娠囊或包塊包裹；而輸卵管間質(zhì)部妊娠可見蛻膜化子宮內(nèi)膜向子宮底部和一側的宮角部延伸逐漸消失妊娠囊發(fā)小（無回聲內(nèi)徑）與超聲檢查結果準確性有一定關系，妊娠囊在10～20mm時，定位及診斷較容易和準確，但妊娠囊超過25mm時，診斷則變得較為困難[16]。（2）宮角部妊娠表現(xiàn)為具有宮角妊娠囊或者包塊的周圍具有完整且厚的子宮肌層，有學者認為該子宮肌層厚度低于5mm。而輸卵管間質(zhì)部妊娠的妊娠囊或者包塊周圍則無肌層或有很薄的肌層。（3）間質(zhì)部妊娠可見更為豐富且明顯的血流信號。本研究發(fā)現(xiàn)宮角部妊娠時超聲表現(xiàn)為子宮的兩側宮角不對稱，其中的一側宮角向外側突出，在宮角位置可見妊娠囊或者包塊回聲，妊娠囊或者包塊與子宮腔相通連，且和子宮內(nèi)膜相連接，周圍包繞有肌層，但有3例宮角部妊娠被誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠，主要原因也在于未能仔細觀察妊娠囊或者包塊周圍肌層的回聲有無及特點，未有效了解肌層的厚度，忽視了妊娠囊或包塊與子宮內(nèi)膜及宮腔的關系。

本研究中還有3例經(jīng)多普勒超聲檢查診斷為異位妊娠，究其原因是患者在就診時包塊發(fā)生破裂，妊娠囊移位至附件區(qū)，輸卵管被血凝塊包裹并與妊娠物形成混合回聲包塊，超聲檢查中子宮角形態(tài)顯示不清楚，導致難以準確定位診斷。有1例誤診為宮角葡萄胎，本研究分析認為可能由于蛻膜反應減低及先兆流產(chǎn)宮內(nèi)積血，此時應該結合血HCG檢查協(xié)助診斷。

宮角部妊娠還應與偏宮角妊娠鑒別。與宮角部妊娠相比，偏宮角妊娠（宮內(nèi)妊娠）子宮橫切面未見膨隆，外緣肌層未見明顯變薄。臨床上對有停經(jīng)史，腹痛或異常陰道流血的患者， 要警惕宮角妊娠的可能，經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲技術對宮角妊娠的診斷提供一定依據(jù)，通過觀察妊娠囊或包塊是否位于宮角部位，與內(nèi)膜是否相連及周圍肌層是否包繞，肌層厚度，提高宮角部妊娠的早期超聲診斷準確率，為臨床提供更多有用的信息。

[參考文獻]

[1] 戰(zhàn)英杰，張英子，楊秀茹，等.社區(qū)醫(yī)院如何識別與處理足月宮角妊娠[J].中國醫(yī)藥科學，2014，4（24）：151-153.

[2] 唐世倩，周琦.子宮角妊娠的治療及術后生育能力的研究[J].山西醫(yī)科大學學報，2015，46（10）：1023-1026.

[3] 黃桂芹.宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療宮角妊娠臨床療效觀察[J].河北醫(yī)學，2014，20（8）：1369-1371.

[4] 馮學敏.早期宮角妊娠及誤診的超聲診斷分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7（9）：187-188.

[5] 林波，石承瓚.腹腔鏡與開腹手術治療宮角妊娠的比較分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（4）：174-175.

[6] 陳少鋒，梁明，熊斌，等.血管內(nèi)介入治療子宮宮角妊娠的臨床應用價值[J].中國婦幼保健，2014，29（36）：6124-6125.

[7] 胡婭，牟玲.中期宮角妊娠破裂致子宮切除后并發(fā)DIC1例分析[J].重慶醫(yī)學，2014，43（35）：4843-4844.

[8] 姜顯艷，張進，葉紹蓉，等.超聲診斷宮角妊娠破裂1例[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2015，17（6）：385.

[9] 景紅霞，楊波，雷琳，等.經(jīng)陰道超聲鑒別體外受精-胚胎移植術后宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的價值[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2015，40（5）：670-671.

[10] 陳瑤.宮角妊娠破裂失血性休克的搶救護理[J].基層醫(yī)學論壇，2013，17（33）：4393-4394.

[11] 劉瀏.經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷宮角妊娠的應用價值[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報，2013，12（3）：32-33.

[12] 張燕，多伶俐，郭麗，等.停經(jīng)25周殘角子宮妊娠破裂1例[J].河北醫(yī)藥，2013，35（17）：2720.

[13] 盧艷明，何燕蓮.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷分析[J].貴陽中醫(yī)學院學報，2013，35（6）：118-119.

[14] 竇艷，蘇艷麗.經(jīng)陰道三維超聲在診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠中的應用[J].貴陽醫(yī)學院學報，2014，39（4）：606-608.

[15] 閆磊，康亞寧，馬靜，等.宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部異位妊娠超聲顯像分析[J].陜西醫(yī)學雜志，2014，43（3）：330-331.

[16] 李培紅.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對宮角妊娠的診斷價值及誤診分析[J].中國優(yōu)生優(yōu)育，2014，20（5）：314-315.

（收稿日期：2016-02-29）