264例甲狀腺濾泡性病變手術中病理診斷結果分析

盤日海　于磊　莫宇居　張仲汝

[摘要]目的 探討甲狀腺濾泡性病變手術中病理診斷技巧，提高手術中病理診斷準確性。 方法 回顧264例甲狀腺濾泡性病變大體觀察、冷凍切片、印片細胞學特征和常規石蠟切片診斷，分析誤診、延遲的原因。 結果 264例甲狀腺濾泡性病變，手術中病理診斷確診255例（96.59%），延遲診斷6例，誤診3例（假陽性1例，假陰性2例），其中甲狀腺濾泡型乳頭狀癌印片細胞學的細胞核形態特征清晰，可協助冷凍切片診斷。 結論 聯合大體觀察、冷凍切片和印片細胞學，可對大多數甲狀腺濾泡性病變做出正確的手術中病理診斷，尤其適合提高基層醫院手術中病理診斷的準確率，甲狀腺濾泡性癌少見且通常需要待石蠟切片確診。

[關鍵詞] 甲狀腺濾泡性病變；手術中；病理診斷

[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）09-194-04

[Abstract]Objective To explore and discuss the pathologic diagnosis skills of thyroid follicular lesions in operation was to improve theaccuracy of intraoperativepathological diagnosis. Methods 264 thyroid follicular lesions patientsgross observation， frozen sections， impressed specimenscytology features and traditional paraff in sections were diagnosed retrospectively， so as to analyze the reasons of misdiagnosis and delayed diagnosis. Results Among 264 cases with thyroid follicular lesions， in the intraoperative pathologic diagnosis， there were255 cases of diagnosed （96.59%）， 6 cases of delayed diagnosis， and 3 cases of misdiagnosis （1 caseof false positives， 2 cases of false negative）， the clear nucleus morphological characteristics of printed cytology of thyroid follicular variant of papillary carcinoma could assist frozen sections diagnosis. Conclusion Combining with the gross observation， cryostat section and printed cytology could make correct in traoperative pathological diagnosis formost thyroid follicular lesions， which was particularly suited to improve the accuracy of intraoperative pathological diagnosis in grassroots hospital. The thyroid follicular carcinoma was rare， which usually needed paraff in section to diagnose.

[Key words] Thyroid follicular lesions； Inoperation； Pathological diagnosis

甲狀腺濾泡性病變占甲狀腺疾病的大多數，特點是起源于甲狀腺濾泡上皮且生長方式呈濾泡狀結構，包括甲狀腺濾泡增生性結節、甲狀腺濾泡性腺瘤、甲狀腺濾泡性癌、甲狀腺濾泡性乳頭狀癌及甲狀腺濾泡性髓樣癌等病變，手術切除病灶是首選治療方法，術中病理診斷對指導手術方式具有重要意義[1]，由于甲狀腺濾泡性病變形態復雜多樣，診斷標準尚不完全統一，導致術中病理診斷困難，為提高手術中病理診斷準確率，本研究回顧總結264例需要行手術中病理診斷的濾泡性病變，分析其病理特征和延診、誤診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集廣東省新興縣人民醫院病理科2013年1月～2015年6月甲狀腺濾泡性病變264例，其中

男83例，女181例，年齡13～71歲，平均42歲，病史7d～11年，病變在左側甲狀腺102例，右側129例，雙側33例，臨床癥狀包括頸前區腫物，吞咽部不適等，部分表現為甲狀腺功能減退，尚有6例是甲亢術中發現的甲狀腺腫物，大部分病例查體可觸及單個或多個結節，全部病例均經石蠟切片HE染色鏡檢，符合濾泡性病變病理診斷。

1.2 方法

術中送檢未固定新鮮組織，每間隔0.2cm做多個剖面，仔細觀察并選擇可疑區域印片2張，即刻用95%乙醇固定2min，HE染色并鏡檢，全程10min左右；同時取材1～4塊，滴加OCT黏附劑，放入SLEE恒冷切片機快速冷凍，組織稍變硬即可切片，切片厚度5μm，甲醇固定2min，HE染色并鏡檢，全程25min左右；剩余甲狀腺組織根據病變需要取材2～8塊不等，中性福爾馬林固定4h以上，經脫水、浸蠟、石蠟包埋，切片厚度4μm，HE染色并鏡檢，需要做免疫組化者采用EnVision二步法，操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。對比分析印片、冷凍切片和石蠟切片診斷結果。石蠟切片診斷標準參考文獻[2]，結果分為：（1）確診，與最后診斷相符；（2）延診，術中診斷不確定，需待石蠟切片；（3）誤診，包括良性誤診為惡性（假陽性），或是惡性誤診為良性（假陰性）。

2 結果

264例濾泡性病變中，診斷為濾泡增生性結節或腺瘤樣增生215例，濾泡性腺瘤32例，濾泡型乳頭狀癌13例，濾泡性癌3例，濾泡性髓樣癌1例；全部264例濾泡性病變冷凍切片確診255例，正確率為96.59%，與國內呂建生報告相近[1]；延遲診斷6例，延遲診斷6例，誤診3例（假陽性1例，假陰性2例）。印片細胞學確診243例，正確率為92.05%，與文獻報道相近[3]。相關圖片見圖1～6。

3 討論

3.1 大體觀察

細致大體觀察及恰當的取材能夠提高甲狀腺濾性病變術中病理診斷的準確率，最能說明局部病變和被膜關系的是垂直于標本各葉長軸的切片，確定切面后，應用相同方法作連續切片以保持標本的方位[4]，有研究顯示微小乳頭狀癌具有較高的淋巴結轉移率（16%～64%），并且常多灶發生（23%～33%）[5]，因此我們建議間隔0.2cm做連續剖面，以防遺漏微小病變，特別是微小乳頭狀癌，切面為Φ<1.0cm的星形灰白色瘢痕樣結節；甲狀腺濾泡增生性結節切面呈多結節狀，多樣化病變為其主要特點，常伴有出血、囊性變、纖維化與鈣化等，切面可呈灰白、棕褐、紫紅或灰黃色相間；濾泡性腺瘤為淡紅色或灰白色圓形結節，切面稍外翻，膠質樣或肉樣，有薄的纖維包膜；濾泡性乳頭狀癌呈灰白結節或顆粒樣腫塊，無包膜者大體即能做出初步診斷，包膜內濾泡性乳頭狀癌切面灰白細膩，質地均勻；甲狀腺濾泡癌常常有厚的包膜，切面灰白色，大體能見到腫瘤浸潤穿透包膜的機會少，若為廣泛浸潤者可見包膜侵犯甚至缺乏包膜跡象；髓樣癌切面呈灰黃或暗紅色，邊界清楚，無完整包膜。

3.2 組織學特征和延誤診原因分析

3.2.1 甲狀腺濾泡增生性結節 常發生于結節性甲狀腺腫背景，可見大小濾泡混合，可有假乳頭形成，結節中常有繼發性改變，如出血、纖維化及囊性變等，必須注意不要把結節內外的纖維結締組織增生形成的寬纖維帶以及纖維結締組織中殘留或增生的濾泡上皮團認為是浸潤性生長，誤診為癌，我們延遲診斷的2例濾泡增生性結節，其中1例是因為難以鑒別增生纖維內濾泡的良惡性，另1例是假乳頭與真乳頭鑒別困難，我們的經驗是假乳頭多為灶狀分布，見于囊性擴張的濾泡，未見浸潤性生長，乳頭莖中可見濾泡結構，沒有乳頭狀癌細胞核特征及反應性纖維間質。尚應引起注意的是，我科1例假陰性病例，在濾泡增生性結節內見部分濾泡上皮細胞出現乳頭狀癌特征性的核，最初報告為結節性增生，術后常石蠟切片結合免疫組化檢查，診斷濾泡增生性結節伴乳頭狀癌變，重復大體檢查發現，這些區域病變呈灰白色。另1假陽性病例為濾泡性增生誤診為濾泡性乳頭狀癌，是因為看到增生的細胞核具有異型性，冷凍后濃縮的膠質誤認為砂粒體，手術醫師采取患側腺葉切除+峽部切除術，術后隨訪無甲狀腺功能低下。所以，我們重復強調大體檢查及提高冷凍切片質量，對冷凍切片診斷的準確性至關重要。

3.2.2 甲狀腺濾泡性腺瘤 有完整包膜的單個結節，包膜纖細，周圍組織受擠壓成新月狀，無包膜及血管浸潤，包膜內濾泡大小一致，有多種組織學亞型，包括嗜酸細胞腺瘤、胎兒型腺瘤、印戒樣細胞亞型、黏液型濾泡腺瘤、腺脂肪瘤、透明細胞濾泡腺瘤等，熟知這些亞型的存在可以在冷凍切片鑒別診斷中開闊思路，本組3例延遲診斷中，有1例為黏液型濾泡腺瘤，另1例為透明細胞濾泡腺瘤，再有1例因不能明確的包膜浸潤需要與濾泡性癌鑒別。

3.2.3 甲狀腺濾泡性癌 腫瘤細胞缺乏惡性特征，是一種高分化癌，與腺瘤的區別僅在于鏡下可見包膜和（或）血管侵犯，然而包膜侵犯至今無統一診斷標準[2]，因此，在術中冷凍切片很難明確診斷，特別是微小浸潤性濾泡癌，即使術后的石蠟切片也很難診斷[6]，對于不完全包膜浸潤的診斷標準，多數學者認為需要腫瘤細胞垂直于包膜纖維方向破壞，呈蘑菇樣浸潤，同時浸潤深度要大于包膜厚度的2/3，甚至近全層方可診斷[7]。本組3例濾泡性癌，僅1例在冷凍切片時確診（占33.3%），其中1個延遲診斷的病例，大體檢查發見結節有較厚的纖維性包膜，切面灰白灰黃色（圖1），冷凍切片見腫瘤由小濾泡或實性細胞巢構成，未見包膜或血管浸潤（圖2），其他組織塊的石蠟切片卻可見腫瘤浸潤包膜（圖3），局部侵犯周圍正常甲狀腺組織。由此可見，如果可疑病變，建議多取材，增加組織塊能有效檢出包膜浸潤，有學者認為沿包膜與甲狀腺組織交界處每1cm取1塊，總數在10塊為宜[8]。有學者注意到腫瘤中濾泡上皮形成篩狀結構，出現共壁現象、凝固性壞死灶等有助于濾泡癌的診斷[9]。由于術中冷凍切片時間緊迫、取材局限、制片不佳，常常不易找到浸潤包膜、血管或淋巴管等因素，濾泡狀甲狀腺癌的術中冷凍切片診斷準確率要低于其他類型甲狀腺癌[10]。

3.2.4 甲狀腺濾泡型乳頭狀癌 浸潤性生長的濾泡型乳頭狀癌容易診斷，癌組織呈腺樣結構浸潤正常甲狀腺，可見核溝、假包涵體等細胞學特征，有纖維性間質，有時伴有砂粒體形成。然而診斷包膜內的濾泡型乳頭狀癌，冷凍切片確診有時是困難的，由于組織冷凍后，很難觀察到典型的核形態（圖4），而印片細胞學卻有其獨到的優勢，印片見形成微濾泡結構的卵圓形瘤細胞具有典型的乳頭狀癌核特征性，包括核溝、核內假包涵體等[11]。我們觀察到，約1/2的微小乳頭狀癌是屬于濾泡亞型的，取材時，每間隔0.2cm切開甲狀腺組織，可提高微小乳頭狀癌的檢出率，其特征性的外觀呈星形灰白色疤痕樣。巨濾泡亞型的乳頭狀癌是甲狀腺術中病理診斷的陷阱之一，極易被誤診為結節性甲狀腺腫，應提高警惕。CK19、TPO 、Galectin-3作為標志物聯合應用，對甲狀腺乳頭狀癌與良性病變的診斷及鑒別具有重要價值[12-13]。

3.2.5 濾泡性髓樣癌 髓樣癌較少見，腫瘤內淀粉樣物質應與濾泡內的類膠質鑒別，在冷凍切片中確診髓樣癌是有困難的，需要待免疫組化染色確診，但是，由于髓樣癌的浸潤性生長方式，可以告知手術醫生該腫瘤具有惡性生物學行為。

3.3 印片細胞學特征

由于印片固定及時，細胞核染色質結構清晰，特別適宜觀察甲狀腺乳頭狀癌細胞核特征，包括廣泛的核溝、蒼白的染色質、核內假包涵體及核重疊（圖5～6）。其他類型濾泡性腫瘤細胞呈小濾泡狀、梁狀或擁擠的三維結構，膠質較少，無大量水樣膠質背景，可見不同程度的核異型性，包括染色質凝聚、核溝和核外形不規則，出現嗜酸細胞、透明細胞等，其異型性不足以提示惡性。印片細胞的缺陷是沒有組織結構，因此，與冷凍切片聯合診斷，可以揚長避短，優勢互補，有助于提高診斷的準確性，本組12例濾泡亞型乳頭狀癌，冷凍診斷準確9例，有3例結合印片細胞學檢查，最后作出正確術中病理診斷。

3.4 提高診斷準確性要點

通過我們的實踐，注意以下幾點，可以提高甲狀腺濾泡性病變手術中病理診斷準診斷準確性：（1）診斷醫師親自取材和印片，綜合鏡檢及大體所見診斷；（2）制備高質量的冷凍切片，由于甲狀腺組織疏松，我們的體會是冷凍時組織變硬即刻切片，冷凍過度會導致切片困難，易碎。（3）濾泡增生性結節內可存在惡變區域，應多取材，以免漏診；（4）著重觀察是否有真性乳頭、纖維性間質、厚的纖維性包膜與血管侵犯、砂粒體等癌性特征。（5）不斷積累知識，熟知甲狀腺腫瘤診斷中容易誤診的病變，例如異位甲狀腺組織或者骨骼肌假浸潤等，由于長生旺盛而誤診為濾泡癌[14]。部分隱匿的乳頭狀癌首先表現為頸部淋巴結轉移，因此，建議醫生切除腫大淋巴結做冷凍切片檢查是很有必要的[15]。（6）由多名有經驗的病理醫師共同閱片診斷，結果更準確和客觀。（7）培養自信心，通過與臨床溝通，熟知臨床醫師對術中病理報告的理解與選擇的手術方式，可以增強診斷信心。

由于冷凍切片取材局限、切片質量無法達到常規石蠟切片效果且要求短時間內做出診斷，對病理醫生來說是一件具有挑戰性的工作，聯合大體觀察、冷凍切片和印片細胞學，可對大多數甲狀腺濾泡性病變做出正確的手術中病理診斷，尤其適合提高基層醫院手術中病理診斷的準確率。甲狀腺濾泡性癌少見，如果病變證據不確鑿，則應延遲診斷，待常規石蠟切片確診。病理醫生尚與臨床醫生溝通，保持良好協作關系，最大限度避免因為誤診導致的不良后果。

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（收稿日期：2016-01-13）