應用下唇軸型復合組織瓣一期修復進行性半側顏面萎縮繼發上唇缺損畸形

楊曉楠　崔海燕　靳小雷　祁佐良

·論著·

應用下唇軸型復合組織瓣一期修復進行性半側顏面萎縮繼發上唇缺損畸形

楊曉楠崔海燕靳小雷祁佐良

【摘要】目的探討下唇軸型復合組織瓣一期修復進行性半側顏面萎縮繼發上唇畸形的方法及其臨床效果。方法自2014年11月至2016年2月，對6例進行性半側顏面萎縮繼發上唇畸形患者，根據其上唇缺損量及雙唇厚度差異，設計切取以下唇部動脈為蒂的復合組織瓣，一期轉位修復上唇唇紅部分缺失，重建口唇整體輪廓。結果本組所有復合組織瓣完全存活。術后隨訪3～12個月，再造上唇豐滿，對稱性佳，形態自然。口角結構無破壞，供區瘢痕不明顯。結論本方法是對既往術式的進一步改進，有效規避了傳統交叉唇紅瓣轉移后給患者帶來的言語、進食、口腔衛生維持等方面的影響，具有方法簡單、血運可靠、治療周期短等優勢，功能、美觀兼備。

【關鍵詞】唇紅重建交叉唇瓣下唇動脈進行性半側顏面萎縮

進行性半側顏面萎縮（Progressive hemifacial atrophy，PHA）多數只侵犯單側面部，可累及皮膚及皮下軟組織，甚至是骨骼，對容貌影響嚴重[1]。通過自體脂肪移植充填、筋膜瓣游離移植等均可較好地恢復患側面容[2-3]。但病變可導致部分患者面部器官嚴重變形，尤以口唇及鼻翼為主，為面容精細重建帶來

1　資料與方法

1.1一般資料

本組共6例，男4例，女2例。年齡14～30歲，平均24歲。均確診為半側顏面萎縮繼發上唇部分缺損。為改善面部整體輪廓，其中5例曾行多次自體脂肪移植充填，1例曾行股前外側筋膜瓣游離移植。紅唇缺損范圍為上唇單側部分缺如，缺損長度約1.5～ 2.8 cm，缺損高度約0.5～0.8 cm。

1.2手術方式

1.2.1手術前準備及麻醉選擇

術前應用多普勒血流探測儀測量下唇動脈位置及大致走行。麻醉前囑患者坐位，根據上唇缺損量和下唇自身厚度，聯合患者本人對唇形要求，設計下唇紅唇修薄手術切口，其中蒂所在側的切口向口角內延伸，至上唇干、濕紅唇交界線的延長線為止。手術可在神經阻滯聯合局部浸潤麻醉下或全麻下進行。

1.2.2術中操作

沿下唇手術設計線切開黏膜至黏膜下，于健側鈍性分離并解剖出下唇動脈，結扎。在口輪匝肌淺面、下唇動脈深面掀起黏膜瓣，當分離至下唇正中時，因雙側唇動脈在此融合，往往無明確的動脈主干結構，需要仔細操作，注意止血。當分離至患側時，攜帶少量口輪匝肌，若下唇動脈不在切取的復合組織瓣走形范圍內，或是下唇動脈缺如而僅存在副下唇動脈，則要小心剝離血管蒂，同時充分松解周圍組織對血管的牽拉限制。沿患側上唇干、濕紅唇交界處切開，切口與下唇復合組織瓣外側邊緣連接，仔細分離蒂部，形成一個下唇紅唇軸型復合組織瓣，該組織瓣的蒂部可為單一的包含唇動脈的肌肉黏膜蒂，或為分離的血管蒂及肌肉黏膜蒂。將該瓣向上唇缺損處轉移，根據缺損長度去除遠端多余組織，保留遠端部分去黏膜的瓣，修整后埋入唇紅中央，形成豐滿的唇珠。蒂部松解后，無張力狀態下轉位于口角內側。所有切口應用5-0可吸收線縫合，視創面出血情況考慮放置引流膠片。手術一期完成。

2　結果

本組6例下唇軸型復合組織瓣血運良好，一期修復后全部成活。術后隨訪3～12個月，再造上唇飽滿，對稱性良好，口角形態自然，開口無受限，術區瘢痕不明顯，上、下唇整體外觀改善良好。其中1例術后3個月行上唇局部修薄。所有患者對治療效果表示滿意。

3　典型病例

患者男，22歲，右側半側顏面萎縮，病灶范圍覆蓋右側大半頭面部。該患者曾行腹部脂肪抽吸、自體顆粒脂肪移植充填矯正右側面部凹陷畸形，術后恢復良好，但脂肪部分吸收后顏面局部仍顯凹陷。此外，右側鼻翼及上唇缺損畸形明顯，下唇未受累。上唇右側較健側明顯萎縮變薄，紅唇處形成“橋洞樣”缺如，輕閉嘴時露出部分牙齒。全麻下行再次自體顆粒脂肪充填、大腿脂肪抽吸，同時行下唇軸型復合組織瓣一期修復上唇部分缺損，為避免術式間相互沖突而影響手術效果，本次未行患側鼻翼再造。術中，切取下唇唇紅復合組織瓣，長約4 cm，最寬為0.9 cm，修整去除多余的遠端部分，組織瓣遠端去黏膜后埋入唇正中重建唇珠。唇修復手術一期完成，術后隨訪6個月，再造上唇飽滿，自身對稱性良好，口角結構正常，開口無受限，效果滿意（圖1）。

圖1　典型病例Fig.1　Typical case

4　討論

進行性半側顏面萎縮，也稱Romberg綜合征或Parry-Romberg綜合征，是一種少見的后天獲得性機能紊亂綜合征。通常在青春期后發病，持續時間不等，最終進入穩定期[4]。95%的病灶僅僅侵犯單側，從頭面局部皮膚萎縮開始，累積皮下組織、肌肉，甚至骨骼，最終導致患側顏面嚴重凹陷，個別器官外形明顯異常（尤以口唇及鼻翼為主）[5]。不同于外傷或其他常見的先天畸形所致的唇缺損，該病繼發的唇部畸形表現獨特，即病灶區域內口唇結構的整體萎縮，但連續性良好，紅唇旁中央局部缺如，形如“橋洞”，牙齒暴露明顯，畸形嚴重時，可致口角向外上方移位。

過去曾使用帶蒂的舌瓣修復半側顏面萎縮繼發的唇紅缺損，該方法外形恢復較好，但供、受區顏色和質地并不匹配，需涂口紅掩飾，而且斷蒂前10 d左右的舌部制動令患者極不舒服，且進食困難[6]。由于口唇黏膜自身的獨特組織結構，同質同源組織移植修復被認為是臨床上理想的選擇。Kawamoto[7]報道了應用蒂位于下唇中央的交叉唇紅黏膜瓣修復上唇唇紅缺損，手術獲得了顏色和質地相同的唇紅組織再造，并較好地平衡了上、下唇的厚度比例。然而，皮瓣斷蒂前的閉嘴與制動使患者進食、言語、口腔衛生維持等困難，尤其是年幼患者。Jin等[8]設計了蒂位于口角的下唇軸型唇紅瓣修復上唇缺損，有效改善了患者術后開口受限等問題，但手術仍需分兩期進行，二期斷蒂手術時要對口角的蒂部進行局部修整。

1985年，Ohtsuka[9]首先報道了應用紅唇黏膜瓣一期修復壞疽性口炎切除后的唇缺損，并強調黏膜蒂對于組織瓣靜脈回流的重要性。Hu等[10]應用攜帶下唇動脈的島狀瓣一期修復了12例上唇缺損，但由于蒂部沒有明確的伴行靜脈，術后組織瓣出現了不同程度的靜脈淤血，甚至是組織瓣壞死。Oki等[11]在應用下唇動脈島狀瓣一期再造上唇時，將局部靜脈包含在血管蒂內，因此獲得了可靠的靜脈回流，但并不適用于所有的患者。Oyama等[12]也采用了下唇島狀唇紅瓣一期修復上唇唇紅缺損，獲得了滿意的形態和功能，但術中需要在下唇和口角處打隧道，存在影響皮瓣回流、改變口角形態的潛在風險。

我們認為，應用下唇軸型組織瓣一期成功修復PHA繼發上唇缺損是可行的。唇瓣動脈構型的解剖學研究顯示，下唇動脈弓位置恒定易于辨別，但是構成該動脈弓的血管來源可能不同[10，13-14]。因此，術前多普勒檢測有助于對下唇局部動脈大致走行進行預評估。下唇局部靜脈分布則不明確。不同于既往的報道，除了擁有明確的供血動脈外，我們所應用的復合組織瓣在靠近患側口角部分均攜帶黏膜組織及少量的口輪匝肌，聯合作為蒂部。這樣的設計有助于組織瓣靜脈回流，維持良好的“出入平衡”[15]。個別患者在分離組織瓣時可能存在動脈與黏膜肌蒂方向不一致，對此可分別形成獨立的動脈蒂和黏膜肌蒂。由于唇部的主干血管迂曲地走行于口輪匝肌內部[13]，因此充分剝離松解后，均可使組織瓣獲得良好的活動度。

對于PHA繼發上唇缺損的患者，其口唇外觀常存在比例失調，即下唇明顯厚于上唇。所以，采用下唇厚唇修薄的美容設計，美化“肥厚的”下唇同時，修復缺如的上唇。術中，組織瓣遠端多余的組織還可在去除黏膜后充填至上唇正中，形成良好的唇珠。

綜上所述，應用下唇軸型復合組織瓣一期修復半側顏面萎縮繼發的上唇缺損，符合整形外科“Replace like with like”的原則，具有方法簡單、血運可靠、治療周期短、不影響口角結構等優勢。本組患者的術后隨訪顯示，手術不僅極大改善了口唇部分的整體外觀，而且未對患者造成任何言語、進食、口腔衛生維持等方面的影響。因此，該方法適宜在半面萎縮繼發單側上唇缺損的修復重建領域中推廣。但是，我們的方法也存在一定的缺陷，不適用于同時出現一側上下唇缺如的案例；另外，柔軟的口唇組織在設計、轉位及恢復中存在不可控性，個別患者需二期手術，以進一步調整重塑口唇的美觀及對稱性。

參考文獻

[1]Aydin H,Yologlu Z,Sargin H,et al.Parry-Romberg syndrome. Physical,clinical,and imaging features[J].Neurosciences,2015, 20(4):368-371.

[2]Vaienti L,Soresina M,Menozzi A.Parascapular free flap and fat grafts:combined surgical methods in morphological restoration of hemifacial progressive atrophy[J].Plast Reconstr Surg,2005,116 (3):699-711.

[3]Yang X,Wu R,Bi H,et al.Autologous fat grafting with combined 3-dimensional and mirror-image analyses for progressive hemifacial atrophy[J].Ann Plas Surg,2015,[Epub ahead of print].

[4]Mathes SJ.Plastic Surgery[M],2nd.Philadelphia:Saunders Elsevier,2006.

[5]Tolkachjov SN,Patel NG,Tollefson MM.Progressive hemifacial atrophy:a review[J].Orphant J Rare Dis,2015,10:39.

[6]Rees TD,Tabbal N,Aston SJ.Tongue-flap reconstruction of the lip vermilion in hemifacial atrophy[J].Plast Reconstr Surg,1983, 72(5):643-647.

[7]Kawamoto HK Jr.Correction of major defects of the vermilion with a cross-lip vermilion flap[J].Plast Reconstr Surg,1979,64 (3):315-318.

[8]Jin X,Teng L,Lu J,et al.Upper-lip vermilion reconstruction with a modified cross-lip vermilion flap in hemifacial atrophy[J]. J Plast Reconstr Aes,2013,66(4):e101-e106.

[9]Ohtsuka H.One-stage lip-switch operation[J].Plast Reconstr Surg,1985,76(4):613-615.

[10]Hu H,Song R,Sun G.One-stage inferior labial flap and its pertinent anatomic study[J].Plast Reconstr Surg,1993,91(4):618-623.

[11]Oki K,Ogawa R,Lu F,et al.The inferior labial artery island flap [J].JPRAS,2009,62(9):e294-e297.

[12]Oyama T,Yoshimura Y,Onoda M,et al.One-stage vermilion switch flap procedure for the correction of thin lips in patients with bilateral cleft lips[J].J Plast Reconstr Aes,2010,63(3): e248-e252.

[13]夏有辰,陳小迅,田瓏,等.唇部動脈構型與唇瓣血液供應的關系[J].北京大學學報:醫學版,2001,33(1):6-9.

[14]Al-Hoqail RA,Meguid EM.Anatomic dissection of the arterial supply of the lips:an anatomical and analytical approach[J].J Craniofac Surg,2008,19(3):785-794.

[15]Holmstr觟m H.The Abbe flap converted to an island flap[J]. Scand J Plast Recons,2009,20(1):51-54.

【中圖分類號】R622

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673－0364（2016）03－0177－03

doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2016.03.009

作者單位：100144北京市中國醫學科學院整形外科醫院（楊曉楠，靳小雷，祁佐良）；201103上海市上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院虹梅路門診部（崔海燕）。

通訊作者：祁佐良（E-mail：qizuolianglh@163.com）。困難。其中，口唇畸形更因其特征表現而成為治療過程的重要組成部分。2014年11月至2016年2月，我們應用蒂位于口角內側的紅唇軸型復合組織瓣，為6例僅伴有上唇缺損而下唇基本正常的患者進行了一期唇紅再造，效果良好。

收稿日期：（2016年3月23日；修回日期：2016年5月20日）

Upper-lip Vermilion Reconstruction with a Modified Pedicle Cross-Lip Vermilion Flap in Progressive Hemifacial Atrophy

YANG Xiaonan1,CUI Haiyan2,JIN Xiaolei1,QI Zuoliang1.1 Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Beijing 100144,China;2 Out-Patient Department of Hongmei Road, Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 201103,China.Corresponding author:QI Zuoliang(E-mail:qizuolianglh@163.com).

【Abstract】ObjectiveTo discuss a new method of one-stage upper-lip vermilion reconstruction with a modified pedicle lower-lip compound tissue flap in progressive hemifacial atrophy.MethodsFrom November 2014 to February 2016,6 cases with secondary upper-lip defect caused by progressive hemifacial atrophy were treated.According to the degree and size of upper-lip vermilion,lower-lip compound flap pedicled by inferior labial artery was transposed to reconstruct the defect on upper-lip vermilion in one stage.ResultsAll the flaps survived completely.All the patients were followed up for 3 to 12 months,satisfactory aesthetic results were achieved.The oral commissure kept normal with no obvious scar at the donor sites.ConclusionThe improved method has the advantages of avoiding inconvenience in feeding,speaking and cleaning.The procedure is simple with available blood supply and short treatment duration.Both aesthetic and functional results are satisfactory.

【Key words】Vermilion reconstruction;Cross-lip flap;Inferior labial artery;Progressive hemifacial atrophy