產后大出血危重產婦的臨床診治

周文婷， 周哲穎， 黃俊峰， 段　濤*

1.同濟大學附屬上海市第一婦嬰保健院產科，上?！?01204 2.復旦大學附屬中山醫院重癥醫學科，上?！?00032

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·論著·

產后大出血危重產婦的臨床診治

周文婷1， 周哲穎1， 黃俊峰2， 段濤1*

1.同濟大學附屬上海市第一婦嬰保健院產科，上海201204 2.復旦大學附屬中山醫院重癥醫學科，上海200032

[摘要]目的： 探討產后出血超過2 000 mL危重產婦的高危因素、治療措施和預后。方法： 回顧2012年1月至2015年1月，同濟大學附屬上海市第一婦嬰保健院產后出血超過2 000 mL的危重產婦50例的臨床資料特點，分析出血原因、出血量及不同止血方式的臨床效果。結果： 本組危重產婦中，高齡產婦(36%)，試管嬰兒(16%)，雙胎(18%),腫瘤(10%)，均高于普通人群。產后出血原因依次為：胎盤因素(58%)、子宮收縮乏力(30%)、凝血功能障礙(8.0%)和軟產道損傷(4.0%)。其中，單用縫合壓迫止血3例(6.0%)，平均出血(3 363.3±1 448.5)mL；單用Bakri球囊填塞止血6例(12%)，平均出血(3 212.7±1 422.4)mL。聯合子宮動脈結扎+縫合壓迫止血23例(46%)，平均出血(2 995.2±1 049.7)mL；聯合子宮動脈結扎+縫合壓迫+ Bakri球囊填塞止血11例(22%)，平均出血(3 270.8±1 182.5)mL。全子宮切除止血7例(14%)，平均出血(4 137.1±2 409.0)mL。除了單用縫合組外，全子宮切除組與其他各組產后平均出血量比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其余各組間產后平均出血量比較，差異無統計學意義。單一止血方式與全子宮切除出血量分布比較，差異有統計學意義(P<0．05)。結論： 產后出血量超過2 000 mL的危重產婦，產前高危因素比例高；根據產后出血的不同原因，合理地采用單一或聯合止血措施，均確實有效；胎盤原因仍是產后大出血的主要因素，應積極實施聯合止血方案，降低全子宮切除率。

[關鍵詞]產后出血；危重產婦；剖宮產； 自然分娩

產后出血(postpartum hemorrhage, PPH)是指胎兒娩出后24 h內，產婦失血量超過500 mL或剖宮產出血超過1 000 mL，是分娩期常見的嚴重并發癥。出血量超過2 000 mL屬于危重產婦，并發癥率及死亡率均較高，臨床上救治困難，術中常規按摩子宮、藥物止血均無效，需要采用子宮壓迫縫合術、子宮動脈結扎術、Bakri球囊填塞術等方法止血，出血危及產婦生命時甚至需要全子宮切除，導致年輕婦女喪失生育能力，給產婦與家庭帶來嚴重的身心創傷。本研究總結了我院近3年收治的產后出血超過2 000 mL的危重產婦50例的救治經驗，現將資料統計分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2015年1月期間在我院生產的925例產后出血產婦的病例資料。產后出血量采用容積法和稱重法進行測量，選取其中50例(5.4%)出血量達到或超過2 000 mL的危重產婦為研究對象。

2結果

2.1一般情況50例產婦，年齡23～41歲，平均(33.0±3.8)歲，其中小于25歲1例(2.0%)，25～34歲31例(62%)，大于34歲高齡產婦18例(36%)；分娩孕周25～41周，平均(36.5±3.5)周；孕婦孕次1～12次，其中1次17例(34%)，2次9例(18%)，3次9例(18%)，4次6例(12%)，5次7例(14%)，8次1例(2%)，12次1例(2%)；產次1～3次，其中1產33例(66%)，2產14例(28%)，3產3例(6.0%)。陰道順產8例(16%)；剖宮產42例(86%)；試管嬰兒8例(16%)；雙胎9例(18%)。

2.2產后出血原因及出血量本組危重產婦產后出血原因包括：胎盤因素29例(58%)，其中胎盤植入8例(16%)，胎盤粘連21例(42%)；子宮收縮乏力15例(30%)；凝血功能障礙4例(8.0%)；軟產道損傷2例(4.0%)。

本組危重產婦產后出血量2 000～13 680 mL，平均(3 605.9±2 068.5) mL，其中出血量2 000～5 000 mL共40例(80%)；5 001～10 000 mL共9例(18%)；大于10 000 mL 1例(2.0%)。

2.3妊娠并發癥本組危重產婦中，前置胎盤24例(48%)；低置胎盤8例(16%)；瘢痕子宮16例(32%)；子宮畸形3例(6.0%)；腫瘤5例(10%)，其中子宮體腫瘤3例，陰道惡性腫瘤1例，盆腔惡性腫瘤1例；妊娠期糖尿病12例(24%)；妊娠期高血壓1例(2.0%)；妊娠期肝內膽汁淤積1例(2.0%)；胎膜早破8例(16%)；羊水污染6例(12%)；羊水栓塞3例(6.0%)。

2.4止血治療方式本組危重產婦常規先按摩子宮、藥物止血，均效果不佳。根據最終采用以下一種或幾種方法止血：縫合壓迫、Bakri球囊填塞、子宮動脈結扎、子宮切除。

50例危重產婦： 單用縫合壓迫止血3例(6.0%)，平均出血(3 363.3±1 448.5) mL；單用Bakri球囊填塞止血6例(12%)，平均出血(3 212.7±1 422.4) mL。聯合子宮動脈結扎+縫合壓迫止血23例(46%)，平均出血(2 995.2±1 049.7) mL；聯合子宮動脈結扎+縫合壓迫止血+ Bakri球囊填塞11例(22%)，平均出血(3 270.8±1 182.5) mL；全子宮切除7例(14%)，平均出血(4 137.1±2 409.0) mL。

除了單用縫合組外，全子宮切除組與其他各組產后平均出血量比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其余各組間產后平均出血量比較，差異無統計學意義。

單一止血方式組、聯合止血方式組和全子宮切除組間，出血量分布比較，僅單一止血方式組和全子宮切除組間差異有統計學意義(P<0．05)，見表1 。

2.5 產婦預后50例危重產婦中，發生失血性休克4例(8.0%)，急性腎功能損害8例(16%)，急性呼吸窘迫綜合征3例(6.0%)，彌漫性血管內凝血9例(18%)，均通過保守治療好轉，無死亡病例。

表1　50例產婦不同止血方式出血量分布情況

*P<0.05與全子宮切除組比較

3討論

產后出血是我國導致產婦死亡的重要因素，產后出血量超過2 000 mL為危重產婦，其臨床特征為短時間內出血量多而急，常規按摩子宮、藥物止血無效，病情兇險，若不及時治療極易導致患者失血性休克，繼發彌漫性血管內凝血和多臟器功能衰竭等嚴重并發癥，嚴重威脅著產婦的生命健康。

本組危重產婦人群特點如下：(1)生產年齡較大，平均(33.0±3.8)歲，其中高齡產婦18例(36%)，明顯高于普通生育人群中8.8%[1]；(2)既往人工流產和(或)引產比例高：孕次3次及以上24例(48%)，但產次3次及以上僅3例(6%)；(3)試管嬰兒8例(16%)；雙胎9例(18%)，普通人群僅為1%～2%[2]。

研究證實高齡產婦產后出血的發生率為8%～15%， 非高齡產婦小于2%[3]；而本組產后出血大于2 000 mL的危重產婦中，高齡產婦高達36%，說明高齡產婦產后大出血的風險顯著增高。妊娠期糖尿病、高血壓、流產病史、宮縮乏力和前置胎盤是高齡產婦發生產后出血的危險因素[4]，因此伴有妊娠合并癥的高危、高齡產婦需要進行更加全面的評估和產前準備。隨著人工流產、引產次數增加，前置胎盤及胎盤粘連、植入發生率明顯升高[5]。Usta 等[6]發現既往多次流產和(或)分娩史增加胎盤植入的發生率。本組危重產婦人工流產和(或)引產比例高，孕次3次以上的產婦高達48%，也反映出產后大出血的高危因素。近年普通人群的雙胎妊娠率為1%～2%[2]，但試管嬰兒有23%～25%妊娠為多胎妊娠，而這其中的80%為雙胎妊娠[7]。雙胎妊娠屬于高危妊娠，因此本組危重產婦中試管嬰兒和雙胎妊娠比例均較高，也提示產后大出血的危險因素。本組產婦中伴發腫瘤5例(10%)，其中子宮肌瘤3例，因肌瘤影響子宮切口縫合和子宮收縮止血，同期行子宮肌瘤切除術；陰道惡性腫瘤1例，盆腔惡性腫瘤1例，均因腫瘤破裂出血提前剖宮產終止妊娠。

產后出血的發病機制分為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷與凝血功能異常。臨床治療根據分娩方式和發病機制的不同，初始處理包括按摩子宮、宮縮劑、清除宮腔殘留組織、縫合軟產道裂傷和液體復蘇治療等。如果以上治療失敗，持續出血則需要進一步外科治療。本組資料中，單獨采用縫合壓迫止血(B-Lynch縫合、Hayman縫合術、局部壓迫縫合等)或Bakri球囊填塞術，成功止血率為6%和12%；而子宮動脈結扎+縫合壓迫止血和(或)Bakri球囊填塞成功止血率為48%和22%，反映了危重產婦由于各類妊娠并發癥(前置胎盤、瘢痕子宮、子宮畸形、羊水栓塞等)造成產后大出血，單純縫合止血效果不佳。本組單純縫合止血成功僅3例(6.0%)，均不伴有胎盤因素，其中2例自然分娩，均為軟產道裂傷；1例子宮下段剖宮產，B-Lynch縫合+Hayman縫合術成功止血，可能由于病例數較少，平均出血量與其他各組比較，差異均無統計學意義。Bakri球囊放置簡便，通過壓迫子宮內膜靜脈止血，同時擴張宮腔刺激子宮肌層，反射性引起子宮收縮，起到止血的作用[8]。Bakri球囊適應證較廣泛，Gronvall等報道Bakri球囊治療產后出血的成功率達到73%～87%[9-10]，但本組危重產婦單用Bakri球囊填塞，成功止血僅6例(12%)，其中4例自然分娩因宮縮乏力，2例剖宮產均伴有子宮肌瘤宮縮乏力。因此在單純宮縮乏力產婦中，無論是自然分娩或剖宮產，早期使用Bakri球囊，能快速有效控制產后出血。胎盤因素(58%)仍是本組危重產婦出血的主要原因，包括前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入等，均造成宮縮乏力難以糾正，出血量大、速度快，需要采用子宮動脈結扎+縫合壓迫止血和(或)Bakri球囊填塞聯合止血。但本研究發現，單一手術方式成功止血組的出血量與聯合手術方式止血組比較，差異無統計學意義，說明根據產后出血的不同原因，合理采用單一或聯合止血措施，均確實有效。因此我們建議：對于胎盤因素造成產后出血的危重產婦，積極實施聯合止血方案，有助于快速控制胎盤剝離面出血，減少出血量，降低了子宮切除率。各種治療方法無效或難以控制的產后出血(如羊水栓塞)是子宮切除的指征，本組資料中行全子宮切除7例(14%)，無死亡病例。其中4例合并邊緣性前置胎盤、胎盤植入或粘連，均先采用子宮動脈結扎+縫合壓迫止血和(或)Bakri球囊填塞聯合止血效果不佳，后選擇全子宮切除；3例分娩過程中診斷羊水栓塞，急診行全子宮切除術。7例產婦平均出血(4 137.1±2 409.0) mL；其中，最嚴重的1例因胎盤植入出血量多達13 680 mL。除了單用縫合組外，全子宮切除組平均出血量與其他各組比較，差異有統計學意義(P<0．05)。胎盤植入和羊水栓塞是致命性產后出血的重要原因，子宮切除率高，嚴重者造成產婦死亡[11]，子宮切除術是產科醫生積極處理產后緊急、嚴重并發癥、降低母嬰死亡率的有效措施之一，但是需嚴格掌握該手術的指征，保證產科質量。

綜上所述，對于產后出血大于2 000 mL的危重產婦，病情危急，并發癥及子宮切除比例高，應進行完善的術前評估和準備。對于高齡、多次流產和(或)引產、試管嬰兒或雙胎、妊娠期合并癥等高危產婦，如因胎盤因素產后大出血，需聯合運用縫合壓迫止血、Bakri球囊宮腔填塞、子宮動脈結扎術才能有效治療兇險性產后出血，降低子宮切除的風險。當高危產婦考慮羊水栓塞診斷或產后大出血難以控制時，應果斷行全子宮切除，挽救生命。

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[本文編輯]葉婷， 賈澤軍

[收稿日期]2016-03-03[接受日期]2016-06-01

[基金項目]上海市科委醫學重點項目(13411950700)， 浦東新區衛生系統重點學科群建設項目(PWZxq2014-02). Supported by Medical Key Project of Shanghai Municipal Science and Technology Commission(13411950700)and Construction Project of Key Subjects of Health System in Pudong District(PWZxq2014-02).

[作者簡介]周文婷，碩士生，主治醫師. E-mail: zhouwentinga@51mch.com *通信作者(Corresponding author). Tel: 021-54035206, E-mail: duantao@51mch.com

[中圖分類號]R 714.46+1

[文獻標志碼]A

Clinical diagnosis and treatment of postpartum hemorrhage in maternal near-miss

ZHOU Wen-ting1, ZHOU Zhe-ying1, HUANG Jun-feng2, DUAN Tao1*

1. Department of Obstetrics, Shanghai First Maternity and Infant Hospital, Tongji University, Shanghai201204, China 2. Department of Critical Care Medicine, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai200032, China

[Abstract]Objective： To evaluate the risk factors, treatment measures and prognosis of maternal near-miss with postpartum hemorrhage (PPH) more than 2,000 ml. Methods： The clinical data of 50 cases of critically ill pregnant women with postpartum hemorrhage more than 2,000 ml admitted to Shanghai First Maternal and Infant Hospital of Tongji University from January 2012 to January 2015 were retrospectively reviewed. The causes of bleeding, the amount of bleeding and the clinical effect of different methods of hemostasis were analyzed. Results： Among the 50 cases, advanced maternal age (36%), test-tube babies (16%), twins (18%) and tumor (10%) are all higher than the general population. The main causes of postpartum hemorrhage are as follows: placenta factors (58%), uterine atony (30%), coagulation disorders (8.0%) and soft birth canal injury (4.0%). Among them, in 3 cases (6.0%) suture compression alone was used to stop bleeding, and the mean bleeding was (3 363.3 ± 1 448.5) mL; in 6 patients (12%) Bakri balloon tamponade alone, and the average bleeding was (3 212.7 ± 1 422.4) mL. In 23 cases (46%) uterine artery ligation combined with suture compression were used, and the mean bleeding was (2 995.2±1 049.7) mL; in 11 cases (22%) uterine artery ligation combined with suture compression and BBakri balloon tamponade, and the mean blood loss was ( 3270.8 ± 1 182.5) mL. In 7 cases (14%) total hysterectomy was used to stop bleeding, and the mean bleeding was (4 137.1 ± 2 409) mL. Apart from to the single suture compression group, the difference in postpartum average amount of bleeding between the total hysterectomy group and other groups was statistically significant (P<0.05). The difference was not statistically significant in postpartum average amount of bleeding among other groups. The difference was statistically significant in the distribution of the amount of bleeding between the single mode of hemostasis and total hysterectomy (P<0.05). Conclusions： Maternal near-miss of severe PPH more than 2 000 mL has higher prenatal risk factors. According to the different causes of PPH, reasonable use of a single or combined hemostatic measures is really effective. Placental factors is still the main risk factor of PPH, in which combined hemostatic measures should be actively used to reduce the rate of total hysterectomy.

[Key Words]postpartum hemorrhage; maternal near-miss women; caesarean section; natural delivery